Тема 2: «Перитонит аппендикулярный. Перитонит первичный. Перитонит у новорожденных».

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1.Типичное расположение червеобразного отростка по отношению к брюшной стенке.

2.Кровоснабжение червеобразного отростка.

3.Строение и функция червеобразного отростка.

4.Пути проникновения инфекции при первичном перитоните.

5.Пути проникновения инфекции при перитоните новорожденных.

6.Налаживание контакта с ребенком.

7.Сбор анамнеза.

8.Осмотр новорожденного ребенка.

9.Техника аппендэктомии. Лапаротомия.

2. Работа на дежурстве

1. Прием больного с острым аппендицитом

2. Сбор анамнеза

3. Объективный осмотр

4. Интерпретация рентгенологических данных вместе с врачом

5. Участие в предоперационной подготовке

6. Ассистенция на операции

7. Послеоперационные назначения

8. Написание врачебной истории болезни

4. Охарактеризуйте морфологические изменения в червеобразном отростке при гангренозном аппендиците: гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке. При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения. В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом.

5. Признаки перитонита при пальпации живота у новорожденного.

Резкое вздутие, напряжение и болезненность живота, расширение подкожной венозной сети.

6. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при перитоните.

Высокий лейкоцитоз (до 20х109/л и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

7. Ошибки в диагностике острого аппендицита:

Родителями –

Педиатром –

Врачом скорой помощи –

Хирургом стационара –

8. Заполните таблицу: «Дифференциальная диагностика различных видов перитонита»

9. Составление ситуационную задачу.

Девочка 3 лет заболела остро, появилась боль в нижних отделах живота, температура 39,4, двукратная рвота. Общее состояние быстро ухудшается. Ребенок вял, отказывается от еды, язык сухой. При осмотре живот напряжен и болезненен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Гиперемия зева и слизистых, мацерация и выделения из влагалища.

Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Ответ: Криптогенный перитонит. Экстенная операция после кратковременной подготовки.

10. Составление 2 тестовых задания.

1) ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

А) аппендицита

Б) аднексита

В) меккелева дивертикулита

Г) инвагинации

Д) кишечной непроходимости

Е) деструктивной пневмонии

2) ОСОБЕННОСТИ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАСПРОСТРАНЕНИЮ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ:

А) недоразвитие сальника

Б) снижение пластических функций брюшины

В) преобладание эксудации в воспалительном процессе

Г) особенности возбудителя

Д) малый объем брюшной полости

Тема 3: «Портальная гипертензия»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Нормальная анатомия и физиология печени.
2. Кровоснабжение печени.
3. Техника пальпации и перкуссии печени и селезёнки.
4. Клиническая картина цирроза печени.
5. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения.
6. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с портальной гипертензией, осложнившейся пищеводным кровотечением.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в проведении консервативных мероприятий.

6) Ассистенция на операции.

7) Написание истории болезни больного.

4. Назовите причины портальной гипертензии при:

- надпечёночной форме: порок развития, тромбоз нижней полой или печеночных вен.

- внутрипечёночной форме: любое хроническое заболевание печени, приводящее к фиброзу или циррозу, постнекротический цирроз, атрезия желчных путей, болезнь Уилсона.

- внепечёночной форме: непроходимость воротной вены, пресинусоидальный блок.

5. Механизм возникновения гиперспленизма при портальной гипертензии.

Большое значение имеет застой кро­ви в портальной системе, ведущего к переполнению селезенки кровью и утрате ею сократительной способности. При гистологическом исследовании такой се­лезенки обычно находят резко выраженную гиперплазию ретикулярной ткани красной пульпы.

6. Напишите примерные изменения в биохимическом анализе крови при портальной гипертензии у детей – гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, уменьшение количества белка сыворотки крови со снижением альбумин-глобулиного коэффициента, снижение антитоксической функции печени.

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с портальной гипертензией:

Родителями –

Педиатром поликлиники –

Врачом скорой помощи –

Хирургом приёмного отделения –

Хирургом хирургического отделения –

8. Заполните таблицу «Дифференциальный диагноз портальной гипертензии»

9. При оперативном лечении между какими сосудами предпочтительнее создавать анастомоз и почему?

Тотальное шунтирование при синдроме портальной гипертензии посредством анастомозов между стволом воротной вены и нижней полой веной практически оставлено в связи с тем, что отток всей портальной крови (помимо печени) в систему нижней полой вены приво­дит к прогрессированию печеночной недостаточности и не продлевает жизнь больных. Частично сохранить чреспеченочный портальный кровоток удается при селективных и парциальных портосистемных анастомозах, среди которых наибольшее распространение получили:

Проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезенки.
Дистальный спленоренальный анастомоз с сохранением селезенки.
Спленоренальный анастомоз «бок в бок» или при помощи протеза по типу Н-анастомоза.
Мезентерикокавальный Н-анастомоз с использованием аутовены или синтетического протеза.

10. Составьте ситуационную задачу.

Ребенок 6 лет поступил в клинику с диагнозом цирроз печени. Состояние внезапно ухудшилось, появилась рвота “ кофейной гущей”. Кожные покровы бледные, холодные. Пульс частый, слабого наполнения. АД 90/50. Гемоглобин 86 г/л.

Ваш предварительный диагноз. Тактика лечения.

Ответ: Портальная гипертензия, кровотечение из варикозных вен пищевода. Показано УЗИ органов брюшной полости. Контроль гемодинамических показателей. Консервативная гемостатическая терапия, попытка остановки кровотечения придавливанием вен зондом с манжеткой. При неэффективности экстренная операция.

11. Составьте 2 тестовых задания.

1) ХАРАКТЕР РВОТЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

ПАТОЛОГИЯ ХАРАКТЕР РВОТЫ

1 Язва желудка а) кровь вишневого цвета

2 Портальная гипертензия б) “кофейная гуща”

3 Меккелев дивертикул в) пищей во время еды

4 Рефлюкс-эзофагит г) пищей с “бурыми прожилками

д) створоженным молоком

е) рвота не характерна

1-б, 2-а, 3-е, 4-г

2) ХАРАКТЕР КРОВИ В СТУЛЕ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ

ПАТОЛОГИЯ ХАРАКТЕР СТУЛА

1. Язвенный колит а) “малиновое желе”

2. Портальная гипертензия б) дегтеобразный

3. Меккелев дивертикул в) алая после дефекации

4. Инвагинация г) стул с прожилками алой крови

5. Трещина прямой кишки

1-г, 2-б, 3-д, 4-а, 5-в

Тема 4: «Желудочно-кишечные кровотечения у детей»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.

3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.

4. Методы обследования детей с ЖКК.

5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.

2. Задания для самостоятельной работы

1. Укажите основные симптомы ЖКК.

· латентный (проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учащением пульса, падением АД);

· явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены).

2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проявляется кровавой рвотой. При массивном кровотечении большой объем излившейся крови вызывает растяжение желудочной стенки, что приводит к рефлекторному возникновению рвоты. При этом кровь бывает алой, неизмененной, но если кровотечение начинается постепенно, первоначально рвотные массы окрашены в черно-бурый цвет, имеют вид “кофейной гущи”, а затем появляется алая кровь со сгустками.

3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?

Бывает крайне редко, проявляются меленой.

4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?

Кровь, смешанная с каловыми массами, указывает на кровотечение из начальных отделов толстой кишки. Неизмененная, алая кровь, не смешанная с каловыми массами, — признак кровотечения из нижнего отдела толстой кишки, например, при геморрое или трещине заднего прохода, раке прямой кишки. Незначительные кровотечения проявляются только изменением цвета каловых масс, которые становятся более темными, чем в норме. В этих случаях кровь в кале можно определить только при помощи определенных исследований.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Из верхних отделов ЖКТ: ФГДС.

Из нижних отделов ЖКТ: пальцевое ректальное исследование; исследование кала на скрытую кровь; ректороманоскопия; колоноскопия; ирригоскопия; компьютерная томография и ЯМР.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

7. Решите тестовые задания:

А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

а) гастродуоденит

б) кровотечение из расширенных вен пищевода

в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

г) Меккелев дивертикулит

д) неспецифический язвенный колит

Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:

а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки

б) гастродуоденоскопии

в) лапароскопии

г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки

д) колоноскопии.

8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.

У мальчика 15 лет внезапно возникла рвота кровью, этот симптом является ведущим симптомом:

а) рефлюкс-эзофагита

б) язвы желудка

в) портальной гипертензии

г) стрессовая язва дуоденум

д) Дивертикула Меккеля

9. Приведите основные дифференциально - диагностические признаки язвенного кровотечения и кровотечения при внепеченочной форме портальной гипертензии.

Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъ­ективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение бо­лей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

При внепеченочной портальной гипертензии: внезапное кровотечение из вен пищевода бывает первым проявлением у внешне здоровых детей.

10. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:

Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.

Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре—живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.

Ваш диагноз? План лечения.

11. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.

Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Осмотр: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированы. Печень +1,5; +2; в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Кера — положительно. Общий анализ крови: НЬ - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7х10¹²/л; ретикулоциты - 18%; Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м - 9%, СОЭ - 18 мм/час; тромбоциты - 330х10⁹/л. Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир — нет, жирные кислоты — немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много.

Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования? План лечения.

Тема 5: «Врождённая кишечная непроходимость. Врождённый пилоростеноз»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Эмбриология кишечника.
2. Анатомия кишечника.
3. Физиология кишечника.
4. Диагностика и лечение приобретённой кишечной непроходимости.
5. Оперативные вмешательства на кишечнике.
6. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с врождённой кишечной непроходимостью, пилоростенозом.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного с врождённой кишечной непроходимостью, пилоростенозом.

4. Укажите пороки развития, обусловливающие врождённую кишечную непроходимость по группам:

1) Пороки развития кишечной трубки – атрезии, стенозы;

2) Пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне – кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистома;

3) Пороки развития кишечной стенки – аганглиоз – болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз;

4) Пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием – мекониевый илеус при муковисцидозе;

5) Пороки поворота и фиксации брыжейки – синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки.

5. Что называется «средней кишкой»?

Средний участок кишечника эмбриона, из которого в дальнейшем развивается большая часть тонкой и часть толстой кишки.

6. Какие пороки развития включает в себя синдром Ледда?

Сдавление 12ПК эмбриональными тяжами брюшины и врожденного заворота тонкой и правой половины толстой кишки вследствие незавершенного поворота кишечника.

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с острым аппендицитом:

Родителями – не своевременное обращение к врачу;

Педиатром поликлиники – не правильная интерпретация состояния тяжести ребенка;

Врачом скорой помощи – обезболивание, вызывая стертость болевого синдрома;

Хирургом приёмного отделения – не правильно проведенный диф. диагноз;

Хирургом хирургического отделения – не правильно проведенный диф. диагноз.

1. Заполните таблицу «Диф. диагностика врождённой кишечной непроходимости»

9. А. Ситуационные задачи

Задача 1

Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей с угрозой выки­дыша на сроке 8—12 нед, срочных родов, с массой тела 3200 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. С первых суток сосал активно, но срыгивал с примесью жёлчи. Меконий отошёл в первые сутки, в последующие дни — стул скудными порциями.

К 5-м суткам состояние ребёнка ухудшилось, потерял в массе тела 300 г. Кожные покровы бледно-розовые, с мраморностью, тургор тканей снижен. Сердечные тоны приглушены, ритмичные с частотой до 132 в минуту. Жи­вот мягкий, запавший. При зондировании желудка удалено 60 мл застой­ного содержимого, окрашенного жёлчью. Из прямой кишки получен скуд­ный стул.

Ваш предварительный диагноз? План обследования? Тактика лечения?

Стеноз двенадцатиперстной кишки. Показано рентгенологическое обследование: обзорный снимок брюшной полости и два снимка в прямой и боковой проекции через 40 минут после дачи контрастного вещества через рот. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.

Задача 2

Ребёнок родился в срок с массой тела 2800 г. С первых суток срыгивает кишечным содержимым, меконий не отходил.

При осмотре на 2-е сутки состояние ребёнка средней тяжести, кожные покровы и слизистые оболочки розовые, тургор тканей несколько снижен. Со стороны лёгких и сердца отклонений не выявлено. Живот вздут, мягкий, безболезненный. При зондировании желудка удалено 40 мл застойного со­держимого буро-коричневого цвета. Из прямой кишки получены слизистые пробки серого цвета. Масса тела ребёнка 2600 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Атрезия тонкой кишки низкая кишечная непроходимость. Показана обзорная рентгонография брюшной полости Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки оперативное вмешательство.

Задача 3

Ребёнок родился в срок с массой тела 2500 г. С рождения срыгивает с при­месью зелени, меконий не отходил.

При осмотре на 2-е сутки состояние ребёнка тяжёлое, он вял, кожные покровы бледные, акроцианоз, тургор тканей снижен. В лёгких дыха­ние пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, с частотой до 130 в минуту. Живот запавший, мягкий, безболезненный. Из прямой кишки отошли слизистые пробки серого цвета. Масса тела ре­бёнка 2200 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Атрезия двенадцатиперстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.

Задача 4

Ребёнок родился в срок с массой тела 3200 г. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное.

На 3-й сутки состояние ребёнка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с жёлчью. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, с частотой до 120 в минуту. Жи­вот запавший, умеренно напряжённый, болезненный при пальпации. Пе­ристальтика кишечника усилена. Из прямой кишки получена слизь с кро­вью. Масса тела ребёнка 3000 г.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения?

Подозрение на синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях (обзорная и с контрастированием через 40 минут после приёма контраста через рот). Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. При подтверждении диагноза после кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.

Б. Тестовые задания. Укажите все правильные ответы.

1) Врождённая высокая обтурационная кишечная непроходимость про­является симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшего живота;

г. болезненного живота;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

2). Врождённая высокая странгуляционная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшего живота;

г. болезненного живота;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

3). Врождённая низкая обтурационная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшим животом;

г. болезненным животом;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

4). Врождённая низкая странгуляционная кишечная непроходимость проявляется симптомами:

а. рвотой жёлчью, зеленью;

б. рвотой кишечным содержимым;

в. запавшим животом;

г. болезненный живот;

д. в прямой кишке — слизистые пробки;

е. в прямой кишке — слизь с кровью.

10. Составьте ситуационную задачу по врождённой кишечной непроходимости, врожденному пилоростенозу у детей.

Мальчик от здоровых родителей поступил в клинику в возрасте 1 м 11 дней.

Данные анамнеза: Беременность 1-я, протекала без осложнений. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3550 г, длина тела 52 см. Грудь взял хорошо, сосал активно. За 1-й месяц жизни в весе прибавил 700 г.

В возрасте 1 мес. 7 дней неожиданно появилась обильная рвота фонтаном, которая повторялась ежедневно 3-4 раза в сутки. Через 2 дня появились запоры и урежение мочеиспусканий.

Данные объективного осмотра: состояние ребенка при поступлении в клинику средней тяжести. Спокойный, сосет с жадностью. Отмечается обильная рвота фонтаном. Дефицит веса 16%. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Отмечается снижение подкожно-жирового слоя и тургора тканей. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыханий 40 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот правильной формы. В эпигастральной области отчетливо видна перистальтика желудка в форме «песочных часов». Пальпируется утолщенный пилорус размером со сливовую косточку. Число мочеиспусканий 7 раз в сутки.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие симптомы характерны для данного заболевания?

3. Нуждается ли ребенок в дополнительных методах исследования для уточнения диагноза?

4. Укажите тактику лечения.

11. Составьте 2 тестовых заданий по врождённой кишечной непроходимости, врожденному пилоростенозу у детей.

1) ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМАМИ:

А) срыгивания молоком с рождения

Б) рвотой створоженным молоком с 3-4 недель

В) "мокрой подушки"

Г) метаболическим алкалозом

Д) запорами

Е) полиурией

2) ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ МЕТОДАМИ

А) УЗИ внутренних органов

Б) фиброгастроскопии

В) рентгенографии контрастной

Г) рентгенографии в положении Тренделенбурга

Д) ирригографии

Е) компьютерной томографии

Тема 6: «Хронические запоры (алиментарные, функциональные, органические). Болезнь Гиршпрунга.»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Анатомия толстой кишки.

2. Анатомия тазового дна.

3. Кровоснабжение толстой кишки.

4. Топография толстой кишки.

5. Функция толстой кишки.

6. Налаживание контакта с ребенком.

7. Сбор анамнеза.

8. Осмотр брюшной полости.

9. Проведение ректального исследования.

2. Работа на дежурстве

1. Прием больного с хроническими запорами

2. Сбор анамнеза

3. Объективный осмотр

4. Интерпретация полученных результатов вместе с врачом

5. Участие в назначении лечения

6. Предоперационная подготовка при операциях на толстой кишке

7. Ассистенция на операции

8. Послеоперационные назначения

9. Написание врачебной истории болезни

3. Рентгенологическая картина при долихосигме, мегаколон, мегадолихосигме.

4. Опишите рентгенологическую картину болезни Гиршпрунга.

При обзорной рентгенографии брюшной полости обычно выявляются раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы. Наиболее характерные изменения определяются на боковых рентгенограммах, по которым можно судить не только о локализации суженной аганглионарной зоны, но и о степени сужения и ее протяженности. После исследования толстой кишки наблюдается задержка опорожнения кишечника. Этот признак является одним из основных в диагностике болезни Гиршпрунга у новорожденных и грудных детей, когда разница в диаметре суженной и расширенной частей еще незначительна. Иногда при рентгенологическом исследовании удается выявить каловые камни.

5. Напишите данные ректального исследования при хроническом запоре и болезни Гиршпрунга.

При болезни Гиршпрунга обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже в случаях длительной задержки стула, и лишь иногда выявляют каловый камень, проскользнувший через суженную зону. Тонус сфинктера, особенно внутреннего, повышен, и чем длиннее аганглионарная зона, тем отчетливее проявляется этот признак. При этом определяют состояние ампулы прямой кишки, силу сфинктерного аппарата, наличие зияния после извлечение пальца. Уже на этой стадии обследования проводится дифференциальный диагноз с болезнью Гиршпрунга, поражениями спинного мозга, стенозами ануса и другими органическими пороками развития.

6. Ошибки в лечении каломазания:

-родителей

-педиатров

-врачей неврологов

7. Заполните таблицу: «Дифдиагностика болезни Гиршпрунга и хронического запора»

1. Составление ситуационной задачи.

Больной 15 лет предъявляет жалобы на неотхождение стула и газов, боли в животе постоянного характера. Из анамнеза установлено, что с раннего детства больной вынужден прибегать к ежедневным очистительным клизмам, чтобы добиться стула. В силу сложившихся обстоятельств (находился в поезде) добиться стула не удавалось в течение 3 суток. Объективно: Язык влажный. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный по ходу ободочной кишки. Перитонеальных симптомов нет. Шум плеска не выслушивается. При ректальном исследовании: Тонус сфинктера повышен, ампула пуста.

Диагноз? План лечения.

1. Мегалоколон. Болезнь Гиршпрунга?

2. Методы Суонсона, Соаве, Дюамеля. У ослабленных и истощенных больных, а также при выраженном расширении всей ободочной кишки операция разделяется на 2 или 3 этапа.

9. Составление 2 тестовых заданий.

1) ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ИЛИ РЕЗКОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ ИНТРАМУРАЛЬНЫХ НЕРВНЫХ ГАНГЛИЕВ В СТЕНКЕ КИШКИ НАЗЫВАЕТСЯ БОЛЕЗНЬЮ________________

2) ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА ЯВЛЯЮТСЯ:

А. застойная рвота

Б. периодическое вздутие живота, хронические запоры

В. постоянное вздутие живота

Г. самостоятельный стул только летом

Д. отсутствие перистальтики

Е.стул только после клизмы

Тема 7: «Аноректальные пороки развития»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Анатомия толстой кишки.

2. Анатомия тазового дна.

3. Кровоснабжение толстой кишки.

4. Топография толстой кишки.

5. Функция толстой кишки.

6. Взаимоотношение органов малого таза

7. Налаживание контакта с ребенком.

8. Сбор анамнеза.

9. Осмотр брюшной полости.

10. Проведение ректального исследования.

2. Определение целей занятия.

3. Работа на дежурстве

1. Прием больного с аноректальным пороком

2. Сбор анамнеза

3. Объективный осмотр

4. Интерпретация полученных результатов вместе с врачом

5. Участие в определении тактики лечения

6. Предоперационная подготовка

7. Ассистенция на операции

8. Послеоперационные назначения

9. Написание врачебной истории болезни

1. Рентгенологическая картина при высокой, низкой атрезии толстой кишки.

1. Рентгенологическая картина при свищах мочевую систему

1. Дополнительное обследование при свищах в мочевую систему

1. Ошибки в определении характера порока:

-педиатров

-врачей хирургов

1. Заполните таблицу: «Дифдиагностика высокой и низкой врожденной кишечной непроходимости»

1. Составление ситуационной задачи.

10. Составление 2 тестовых заданий.

11. Составьте графологическую схему по теме «Низкая форма атрезии прямой кишки» по типу:

Тема 8: «Грыжа пупочного канатика. Гастрошизис»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Нормальная анатомия брюшной полости.
2. Строение брюшной стенки.
3. Анатомо-физиологические особенности живота новорожденных.
4. Правила проведения объективного обследования новорожденных.
5. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Определение целей занятия

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с грыжей пупочного канатика.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного.

4. Охарактеризуйте два основных вида эмбриональных грыж.

5. Какова классификация грыж в зависимости от размера дефекта передней брюшной стенки:

6. Какова тактика в случаях больших грыж, когда содержимое её превышает объём брюшной полости:

7. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с грыжей пупочного канатика, гастрошизисом:

Врачом-гинекологом, осуществляющим дородовый патронаж –

Акушером-гинекологом, принимающим роды –

Хирургом хирургического отделения –

8. Проведите дифференциальный диагноз между гастрошизисом и грыжей пупочного канатика.

9. Составьте ситуационную задачу по грыже пупочного канатика у детей.

10. Составьте 2 тестовых задания.

11. Составьте графологическую схему по теме «Острый аппендицит» по типу:

Тема 9: «Хронический остеомиелит. Атипичные формы остеомиелита»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1) Нормальная анатомия костей и суставов.

2) Нормальная рентгенологическая структура костей и суставов.

3) Патогенез гнойной хирургической инфекции у детей.

4) Уход за детьми с хирургическими заболеваниями.

2. Определение целей занятия

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с остеомиелитом.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в проведении лечебных мероприятий.

6) Написание истории болезни больного.

4. Перечислите факторы, предрасполагающие к хронизации процесса?

5. Что является источником гнойного отделяемого в кости при хроническом остеомиелите?

6. Осложнения хронического остеомиелита?

7. Заполните таблицу «Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита»

8. Тестовые задания

У ребенка очаг первично-хронического остеомиелита верхней трети большеберцовой кости. Периодически обострение процесса в виде болей, повышения температуры. Ребенку необходима:

а. срочная операция;

б. плановая операция;

в. диагностическая пункция;

г. наблюдение;

д. антибиотикотерапия.

Больному с гематогенным остеомиелитом в подостром периоде заболевания при сформированной секвестральной коробке показаны:

а. оперативное вмешательство по Ворончихину;

б. секвестрэктомия;

в. наблюдение;

г. курс физиотерапии;

д. внутрикостное введение антибиотиков.

Рентгенологически выявлен очаг первично-хронического остеомиелита верхней трети большеберцовой кости. Жалоб нет. Анализ крови в пределах нормы. Больному следует рекомендовать:

а. срочная операция;

б. плановая операция;

в. диагностическая пункция;

г. наблюдение;

д. антибиотикотерапия.

9. Составьте ситуационную задачу.

10. Составьте 2 тестовых задания.

11. Составьте графологическую схему по теме «Ожоги пищевода у детей» по типу:

Тема 10: «Хирургическая инфекция у детей»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Нормальная анатомия и физиология кожи, подкожной клетчатки, мышц.

2. Нормальная анатомия кисти.

3. Особенности анатомии мягких тканей у детей.

4. Пути проникновения инфекции в организм.

5. Воспаление.

6. Налаживание контакта с ребенком.

7. Сбор анамнеза.

8. Осмотр грудного ребенка.

9. Техника проведения пункции суставов.

2. Определение целей занятия.

3. Работа на дежурстве

1. Прием больного с гнойным заболеванием мягких тканей

2. Сбор анамнеза

3. Объективный осмотр

4. Интерпретация полученных результатов вместе с врачом

5. Участие в назначении лечения

6. Ассистенция на операции

7. Послеоперационные назначения

8. Написание врачебной истории болезни

4. Вопросы:

1. Причины возникновения мастита новорожденных.

1. Опишите клинику некротической флегмоны новорожденных. В чем опасность течения?

1. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при гнойном заболевании мягких тканей.

1. Перечислите формы панариция.

5. Заполните таблицу: «Дифдиагностика инфильтрата и абсцесса»

6. Тестовые задания:

1. У новорождённых рожистое воспаление вызывает возбудитель:

а. стафилококк;

б. стрептококк;

в. протей;

г. синегнойная палочка;

д. клебсиелла;

е. анаэробы.

2. У новорождённых некротическую флегмону вызывает возбудитель:

а. стафилококк;

б. стрептококк;

в. протей;

г. синегнойная палочка;

д. клебсиелла;

е. анаэробы;

ж. абактериальна.

3. У новорождённых стафилококк вызывает:

а. некротическую флегмону;

б. рожистое воспаление;

в. мастит;

г. острый метаэпифизарный остеомиелит;

д. острый метадиафизарный остеомиелит;

е. деструктивную пневмонию;

ж. острый артрит.

4. У новорождённых некротическая флегмона проявляется симп­томами:

а. пятно гиперемии;

б. разлитая гиперемия;

в. инфильтрация сплошная;

г. инфильтрация бугристая;

д. повышение местной температуры;

е. распространяется;

ж. функция нарушена.

5. У ребенка 7 лет в области бедра имеется участок воспалительной инфильтрации без четких границ с флюктуацией в центре. Наиболее вероятен диагноз:

а. фурункулез;

б. псевдофурункулез;

в. флегмона подкожной клетчатки;

г. абсцесс;

д. рожистое воспаление.

6. При флегмоне новорожденных первичный воспалительный процесс локализуется

а. в подкожной клетчатке

б. в слизистой оболочке

в. в лимфатических сосудах кожи

г. в коже

7. При флегмоне новорожденных чаще отмечается

а. нормальная температура, изредка субфебрилитет

б. периодическое повышение температуры на протяжении всего заболевания

в. субфебрильная температуры до прекращения некроза

г. высокая температура (39-40°C) в первые дни заболевания

д. резкое ее снижение после прекращения некроза клетчатки

8. Что из перечисленного является причиной проникновения хирурги­ческой инфекции в организм новорожденного?

а. Болезнь матери

б. Дефицит местного иммунитета у ребенка

в. Искусственное вскармливание

г. Наличие дополнительных путей инфицирования у новорож­денного

д. Переношенность

9. Типичной локализацией рожистого воспаления у детей младшего грудного возраста является:

а. пояснично-крестцовая область;

б. грудная клетка;

в. лицо;

г. промежность и половые органы;

д. конечности.

10. Характерная особенность стафилококковой инфекций

а. резистентность к воздействию внешней среды;

б. быстрая адаптация к лекарственным препаратам;

в. широкая распространенность в окружающей среде;

г. ни одно из перечисленных;

д. все перечисленное.

11. Основным действующим фактором при активном дренировании гнойной раны является:

а. механическое очищение очага;

б. антибактериальное действие;

в. предупреждение распространения процесса

г. предупреждение генерализации процесса;

12. При мастите у новорожденных разрез производят;

а. радиально;

б. по окружности;

в. через ареолу;

г. любым из перечисленных.

13. Какова локализация местного процесса при флегмоне новорожденных:

а. область пупка

б. передняя грудная стенка

в. лицо

г. задняя поверхность тела.

14. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при гнойном омфалите?

а. незаращение желточного протока

б. гранулема пупка

в. пупочная грыжа

г. незаращение мочевого протока

15. Укажите на характерные симптомы подвздошного лимфаденита:

а. контрактура бедра

б. боли в голеностопном суставе

в. сыпь на конечности

г. наличие инфильтрата в подвздошной области

16. Назовите особенности гнойной инфекции у детей:

а. склонность к ограничению

б. склонность к генерализации

в. быстрое развитие интоксикации

г. брадикардия

17. Укажите правильное пособие при манипуляции в очаге при некротической флегмоне новорожденных?

а. повязка с гипертоническим раствором после нанесения разрезов

б. обкалывание антисептиками

в. повязка с мазью Вишневского

18. Что является основным мероприятием в послеоперационном периоде у больного с флегмоной новорожденного?

а. ежедневные перевязки

б. постуральный дренаж

в. перевязки через каждые 2-4 часа

19. Воспаление каких образований кожи приводит к фурункулезу, карбункулу:

а. потовых желез

б. сальных желез

в. волосяных фолликулов

г. скарификация кожи

7.Составление ситуационной задачи.

8.Составление 2 тестовых заданий.

9.Составьте графологическую схему по теме «Гнойные заболевания мягких тканей у детей» по типу:

Тема 11 «Пороки развития легких и грудной клетки»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Анатомия грудной клетки

2. Эмбриогенез легких

3. Анатомия легких

4. Перечислите аномалии грудной клетки

5. Методы исследования аномалий грудной клетки

6. Методы исследования аномалий легких и их интерпретация

2. Определение целей занятия.

3. Вопросы и задания

1) Перечислите наиболее характерные клинические признаки воронкообразной деформации грудной клетки

2) Классификация воронкообразной деформации грудной клетки по степени и форме

3) Перечислите анатомические признаки синдрома Поланда

4) Перечислите и охарактеризуйте все виды пороков развития грудных желез

5) Перечислите причины стенозов трахеи и бронхов

6) Перечислите причины дыхательной недостаточности при врожденной долевой эмфиземе

4. Ответьте на тестовые задания

А. У новорожденного ребенка при перкуссии определяется тупость над правой половины грудной клетки, отсутствие дыхания справа, полное смещение органов средостения вправо. При бронхоскопии – отсутствие правого главного бронха. Наиболее вероятный диагноз:

1) гипоплазия легкого

2) аплазия легкого

3) агенезия легкого

4) ателектаз

5) буллы

Б. При обзорной рентгенографии определяется ячеистость легочной ткани, а на бронхограмме определяется множество округлых образований по всему полю правого легкого. При бронхоскопии - справа обильное гнойное отделяемое. Наиболее вероятный диагноз:

1) бронхоэктазия

2) агенезия легкого

3) кистозная гипоплазия

4) гипоплазия легкого

5) аплазия легкого

5. Составьте вопросы-задания к задаче и дайте правильные ответы

Ребенку 1 мес. Состояние его тяжелое. Выражена одышка. Слева - дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. На рентгенограмме резкое увеличение прозрачности легочных полей, с едва различимым легочным рисунком. В нижнем отделе слева треугольная тень, примыкающая к тени сердца.

6. Назовите наиболее частые осложнения солитарной кисты легкого.

7. Назовите рентгенологические признаки, отличающие абсцесс легкого от нагноившейся врожденной кисты легкого.

8. Назовите наиболее достоверный признак легочной секвестрации.

9. Каковы методы и сроки лечения пороков развития легких.

Тема 12: «Диафрагмальные грыжи»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Нормальная анатомия диафрагмы.
2. Нормальная физиология диафрагмы.
3. Топографическая анатомия и операции на диафрагме.
4. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями грудной и брюшной полостей.

2. Определение целей занятия