КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Учебная цель:

· обучить способам временной остановки кровотече­ний.

Материальное оснащение учебного класса:

· таблицы и схемы по теме, бинты, вата, ИПП, жгуты (резиновые, матерчатые), закрутки.

После изучения темы студент должен знать:

— классификацию кровотечений;

— признаки артериального, венозного, смешанного, капиллярного и паренхиматозного кровотечения и признаки кровопотери;

— способы временной остановки наружных кро­вотечений;

— принципы оказания первой помощи раненым, пе­ренесшим значительную кровопотерю;

После проведения практического занятия студент должен уметь:

— производить временную остановку наружных кровотечений следующими методами: наложением давящей повязки, наложением кровоостанавливающего жгута, возвышенным положением конеч­ностей, методом фиксирования конечно­сти в положении резкого сгибания или разгибания, пальцевым прижатием сосудов на протяжении.

Следует различать два понятия – кровотечение и кровопотерю. Кровотечениемназывается излияние (выхождение) крови из кровеносного сосуда. Оно является одним из частых и опасных последствий ранения. Кровотечения могут возникать не только в результате механических травм, но и являться следствием заболеваний организма. Кровопотеря – состояние организма, возникающее в результате потери определённого количества крови и характеризующееся появлением приспособительных и патологических реакций организма.

Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из крупных и средних артериальных сосудов. Острая потеря большого количества крови в относительно короткий промежуток времени способствует развитию терминального состояния и требует немедленной остановки кровотечения.

Различают большое количество разновидностей кровотечений. Их классифицируют: по характеру излившейся крови (наружные, внутренние), по виду повреждённого сосуда (артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные), по временному признаку (первичные, вторичные), по кратности (однократные, многократные).

Опасность их для жизни человека кровотечения обусловлена следующими факторами: кровопотерей, развитием шока, возникновением воздушной эмболии, сдавлением излившейся кровью жизненно важных органов (гемоторакс, гемортроз и др.).

Признаками повреждения сосудов конечностей, кроме наружного кровотечения, являются: нарастающая боль в дистальном от раны сегменте конечности, а не только в области раны; отсутствие или ослабление пульса на дистальных от места ранения отделах конечности; побледнение (иногда синюшность) кожных покровов; снижение температуры (похолодание) конечности; уплотнение мышц на повреждённом сегменте конечности. Всё это можно выявить при тщательном осмотре и опросе пострадавшего с тем, чтобы своевременно оказать ему первую медицинскую помощь и направить в лечебное учреждение.

Оценку тяжести кровопотери можно провести по следующим данным: сообщение самого поражённого или окружающих о количестве потерянной крови; степень пропитывания кровью одежды или окружающих предметов; состоянии поражённого (окраска кожи и слизистых оболочек, частота пульса и дыхания); времени прошедшего с момента ранения. Следует помнить, что любое ранение, как правило, происходит внезапно, а это отрицательно сказывается на психическом состоянии пострадавшего и того, кто оказывает ему помощь. Чем раньше и надёжнее будет остановлено кровотечение, тем успешнее будут предотвращены грозные осложнения, связанные с кровопотерей.

Оказание первой медицинской помощи при кровотечении предполагает: временную остановку кровотечения; создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери; обеспечение транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Оказание помощи требует быст­рых, точных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходимо обратить внимание на быстроту и степень промокания кровью повязки, одежды, на скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса больного обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях больные жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами. При резко выраженных кровопотерях отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также слабый пульс.

При оказании помо­щи больному придают удобное положение, опреде­ляют адекватный способ временной остановки крово­течения с учетом состояния больного и материаль­но-технических возможностей. Затем приступают к последовательному осуществлению выбранного метода гемостаза.

В зависимости от вида кровотечения и имеющихся при оказании первой медицинской помощи средств осуществляют временную или окончательную остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения при повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте повреждения в порядке самопомощи и взаимопомощи, а окончательная остановка в лечебных учреждениях.

К временной остановке кровотечения относятся: наложение давящей повязки, возвышенное положение пострадавшей части тела, прижатие сосуда на протяжении (выше раны на конечностях, ниже раны в области головы и шеи), фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставах, наложением жгута.

Давящая повязка и возвышенное положение ко­нечности. Капиллярные кровотечения, истечение кро­ви из поврежденных мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей останавли­вают давящей повязкой.

При наложении та­кой повязки соблюдаются следующие правила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3—4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика, на рану накладывают несколько стерильных салфеток или бинт в 2 – 3 слоя, которые 2 – 3 круговыми ту­рами фиксируют к бинтуемой поверхности. В проекции раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. д.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют после­дующими турами бинта. В качестве перевязочного материала наиболее рационально использовать уни­версальный перевязочный пакет.

Кровотечение из вен конечностей (чаще всего) дополнительно к давящей повязке может быть остановлено прида­нием последним возвышенного (выше уровня сердца) положения, с помощь подкладывания подушки, свёрнутой одежды и т.д.

Фиксирование конечности в положении резкого (максимального) сгибания или разгибания, например, в локтевом или коленном суставе при ранении средней и нижней трети предплечья (кисти) или голени (стопы), иногда настолько эффективно, что отпадает необходимость в наложении жгута. Этим приёмом приходиться пользоваться и при сильном кровотечении из ран, расположенных у основания конечности, когда наложение жгута невозможно. В таких случаях при кровотечении из верхней конечности руку фиксируют в положении отведения за спину, а при кровотечении из нижней конечности – ногу согнутой и приведённой к животу.

При кровотечении из верхней трети плеча и подклю­чичной области (ранение подключичной или подкрыльцовой артерий) необходимо:

— максимально отвести назад плечевые суставы и прочно зафиксировать верхние конечности выше локтевых суставов:

— в подмышечную впадину на стороне ранения вло­жить ватно-марлевый валик;

— отвести назад оба плеча, в положение максимального приближения, либо согнуть руки пострадавшего в локтевых суставах и завести их за спину;

— зафиксировать руки в области локтевых суставов с помощью ремня или бинтовой повязки.

При кровотечении из нижнего отдела плеча, пред­плечья и кисти следует прижать плечевую артерию:

— в подмышечную впадину вложить ватно-марлевый валик;

— плотно прибинтовать плечо к туловищу, при этом валик сдавливает плечевую артерию и кровотечение ос­танавливается.

При кровотечении из предплечья и кисти:

— вложить ватно-марлевый валик в локтевой сгиб;

— плотно прибинтовать плечо к предплечью: валик сдавливает плечевую артерию, способствует остановке кровотечения.

При кровотечении из нижней трети бедра, голени и стопы:

— уложить больного на спину;

— вложить ватно-марлевый валик в паховую область;

— согнуть ногу пострадавшего в тазобедренном и коленном суставах;

— плотно прибинтовать бедро к туловищу.

При кровотечении из голени и стопы:

— уложить больного на спину;

— вложить ватно-марлевый валик в подколенную ямку;

— согнуть ногу пострадавшего в коленном и бедренном суставах;

— плотно прибинтовать голень к бедру.

Временная остановка кровотечения пальцевым при­жатием артерий. Этот метод применяется для остановки артериально­го кровотечения на короткое время, необходимое для приготовления жгута или давящей повязки. Кровоточащий сосуд прижимают не в области самой раны, а выше неё (центральный отрезок повреждённой артерии), как правило, в тех местах, где он расположен относительно поверхностно и где удаётся пальцами прижать его к подлежащей кости и тем самым сдавить его и закрыть просвет. Прижимать сосуд к кости следует не одним, а несколькими пальцами. Длительность остановки кровотечения таким способом возможна не более 15 – 20 минут. Для этого требуется значительная физическая сила, терпение и практически исключается возможность длительной транспортировки пострадавшего. Поэтому данный способ временной остановки кровотечения рассматривается как экстренный предварительный этап до принятия более действенных мер – наложения давящей повязки или жгута. Этот способ остановки кровотечения является самым быстрым и эффективным, но для использования его необходимо чётко знать анатомические точки прижатия основных артериальных стволов при их повреждениях.

При локализации раны в лобной, височной и теменной областях, верхнего и ниж­него века необходимо прижать поверхностную височную артерию к одноимённой кости. Существует два способа прижатия названной артерии:

— поместить большой палец кисти на 1 см кпереди от козелка ушной раковины, а 2 – 5 пальца расположить в теменной области; или 2 – 5 пальцами, сложенными вместе, прижать височную артерию впереди от козелка ушной раковины, при этом большой палец расположить за ней;

— прижать височную артерию к скуловой кости;

Если рана расположена на лице в области верхней и нижней губы, подбородка, десны, языка, то прижимают наружную челюстную артерию к нижней челюсти в точке, расположенной на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Существует два способа прижатия названной артерии:

— расположить большой палец кисти на расстоя­нии 1 см от угла нижней челюсти с внутренней её стороны, а остальные, сложенные вместе с наружной; или большой палец находится с наружной, а остальные, сложенные вместе, с внутренней стороны челюсти;

прижать указанными пальцами челюстную артерию к краю нижней че­люсти.

Если этот способ не приведёт к остановке кровотечения, значит, повреждены глубокие сосуды шеи, и поэтому следует сдавить сонную артерию.

Общая сонная артерия является очень крупным сосудом. Она проходит по передней поверхности шеи сбоку от гортани. Эту артерию прижимают ниже раны (центральный отрезок артерии) к шейным позвонкам. Используя этот способ остановки кровотечения важно не сдавить трахею и не нарушить дыхание.

Применяется два способа прижатия артерии:

— уложить больного без подушки, голова у него должна быть повернута в противоположную от раны сторону;

— поместить III палец кисти у середины внутрен­него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на этот палец положить указательный палец дру­гой руки; или расположить большой палец в указанной точке придавливания артерии, а остальные, сложенные вместе, положить на шею сзади;

— надавить по направлению к позвоночнику, прижи­мая сонную артерию к поперечному отростку VI шейного позвоночника.

При кровотечении из отделов верхней конечности, когда кровоточащая рана расположена высоко на плече или в области плечевого сустава, прижимают подключичную артерию к I ребру в ямке над ключицей:

— уложить больного на спину;

— большой палец кисти поместить в надключичную ямку;

— остальные пальцы расположить в области трапециевидной мышцы сзади;

прижать подключичную артерию к первому ребру;

Кровотечение из подмышечной артерии при расположении раны в области средней или нижней трети плеча производится прижатием подмышечной артерии к головке плечевой кости двумя способами:

— уложить больного на спину;

— поместить II, III, IV и V пальцы в подмы­шечную впадину; или поместить большой палец в подмышечную впадину, а II – V пальцы расположить сверху плечевого сустава;

— прижать подкрыльцовую артерию к плечевой ко­сти;

При расположении раны в нижней трети плеча или на предплечье прижимают плечевую артерию к плечевой кости с внутренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы. Остановку кровотечения осуществляют двумя способами:

— уложить больного на спину;

— правой рукой захватить предплечье пострадавше­го и поднять его вверх, согнув руку в локтевом суставе под углом 80°;

— левой рукой захватить плечо пострадавшего так, чтобы I, II, III и IV пальцы находились во внут­ренней борозде двуглавой мышцы плеча, а большой па­лец — на противоположной стороне плеча;

— четырьмя пальцами левой руки прижать плечевую артерию к плечевой кости; или:

— оказывающий помощь левой рукой поддерживает повреждённую конечность, а I пальцем правой руки сдавливает артерию, опираясь остальными пальцами на наружную поверхность плеча.

Кровотечение из артерий кисти останавливают прижатием лучевой или локтевой артерии к одноимённым костям на передней поверхности нижней трети предплечья двумя способами:

— лучевую артерию прижать к лучевой кости, рас­положив II – V пальцы на передней поверхности по лучевой стороне предплечья на 2—3 см выше лучезапястного сустава;

— локтевую артерию прижать аналогичным образом на передней поверхности на локтевой стороне предплечья; или двумя большими пальцами охватывают область лучезапястного сустава.

При расположении раны в средней и нижней трети бедра, на голени и стопе, прижимают бедренную артерию к лобковой кости, либо двумя большими пальцами (остальные ложатся на бедро), либо (чаще всего) кулаком:

— уложить пострадавшего на спину;

— в середине паховой складки кулаком прижать бед­ренную артерию к лобковой кости;

При артериальном кровотечении из раны, расположенной в области голени и стопы, прижимают подколенную артерию к бедренной кости в области подколенной ямки, выше линии коленного сгиба или к головке большеберцовой кости, ниже линии коленного сгиба:

— уложить пострадавшего на живот;

— поместить II, III, IV и V пальцы в середину подколенной ямки;

— с помощью другой руки захватить голень постра­давшего и согнуть ему ногу в коленном суставе под углом 120°;

— прижать подколенную артерию к головке большеберцовой кости.

При расположении раны на тыльной стороне стопы прижимают большеберцовую артерию к костям стопы на середине расстояния между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава.

Кровотечение из раны расположенной на подошвенной поверхности стопы останавливают прижатием задней большеберцовой артерии к задней поверхности медиальной лодыжки (между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием).

Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка.

Самым надёжным, но и опасным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего жгута на тот или иной сегмент повреждённой конечности.

Применяют его в тех случаях, когда перечисленные способы остановки кровотечения не дают положительного эффекта (как правило, при повреждениях крупных артериальных сосудов). Для его осуществления используют несколько видов жгутов: матерча­тый с закруткой, широкий ленточный резиновый. Резиновый ленточный жгут представляет собой эластичную резиновую ленту длиной 1 – 1,5 метра с металлическим крючком на одном конце и цепочкой на другом, или с кнопками на одном конце и отверстиями на другом. При отсутствии табельного жгута может быть использован любой подручный материал: резиновая трубка, полотенце, ремень, верёвка, платок и т. п. Нельзя использовать проволоку и шнурки для обуви. Для детей имеются специальные кровоостанавливающие жгуты. Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани.

Существуют следующие правила наложения жгута:

— кровотечение временно останавливают путём пальцевого прижатия сосуда;

— центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт и пр.), чтобы не было ущемления кожи и чрезмерного сдавления нервных стволов, важным является отсутствие складок на ней. При наличии верхней одежды жгут накладывают поверх неё;

— для обеспечения оттока венозной крови конечности придают возвышенное положение (если это возможно);

— жгут захватывают правой рукой у края с це­почкой (кнопочек), левой — на 30—40 см ближе к середине;

— жгут растягивают руками и накладывают таким образом, чтобы после первого циркулярного тура последующие обороты захватывали треть или половину предыдущего тура бинта, в результате чего сдавливающий участок жгута по ширине не превышал бы 4 – 5 см. Сдавливание тканей на большей площади не безразлично для поражённого. Затягивать жгут необходимо 1 – 2 оборота сильно, а остальные умеренно. Чрезмерное затягивание увеличивает болевые ощущения и нередко травмирует нервные стволы, что может привести к параличу конечностей. Слабо затянутый жгут усиливает кровотечение, так как при этом пережимаются только вены;

— не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке (кнопочки закрепляют в отверстиях жгута);

— время наложения жгута на конечность не должно превышать 1,5 – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, а при комбинированных поражениях не более 1 часа. Детям жгут накладывается на срок в 2 раза меньший, чем взрослым. При этом целесообразно использовать эластичный бинт. При необходимости более длительного пребывания жгута, производится периодическое его ослабление. Предварительно осуществляется пальцевое прижатие повреждённой артерии, после чего жгут медленно ослабляют на 5 – 10 минут, затем снова накладывают его немного выше предыдущего места. Такое временное снятие жгута повторяют при необходимости каждый час, до оказания врачебной помощи;

— к жгуту или одежде пострадавшего прикреп­ляют записку с указанием даты и время (часы и ми­нуты) наложения жгута. В случае временного снятия жгута и повторного его наложения об этом делают отметку в записке;

— конечность со жгутом хорошо иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

— после остановки наружного кровотечения необходимо на рану наложить асептическую повязку, а конечность иммобилизировать.

— пострадавшего с наложенным жгутом эвакуи­руют в первую очередь;

— в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.

Для остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке паль­цевого прижатия сонной артерии; с целью преду­преждения асфиксии жгут фиксируют на запроки­нутой на голову руке.

При использовании матерчатого жгута для оста­новки кровотечения руководствуются правилами на­ложения резинового жгута, с той лишь разницей, что сдавление сосудов производится постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.

Если отсутствует стандартный жгут, используются материалы (платок, косынка, верёвка), с помощью которых создаётся импровизированный жгут-закрутка. Он должен кольцом охватывать конечность так, чтобы под него свободно проходили четыре пальца, и затем, подсунув палочку под закрутку, поворачивают её до остановки кровотечения.

При использовании жгута нередко допускаются серьезные ошибки:

1. наложение жгута без достаточных показаний. Он должен применятся лишь в случаях сильного артериального кровотечения;

2. наложение жгута на обнажённую кожу, что может вызвать ущемление её и даже омертвение;

3. неправильный выбор места для наложения жгута. Его надо накладывать выше (центральнее) места кровотечения;

4. неправильное затягивание жгута (слабое затягивание вызывает лишь усиление кровотечения, а очень сильное – сдавление нервных стволов).

В случаях массивной кровопотери, кроме мероприятий по остановке кровотечения, необходимо выполнить следующие правила:

— уложить пострадавшего на спину и опустить голову на 20⁰ ниже туловища;

— расстегнуть пуговицы на одежде в области груди и шеи с целью устранения причин, затрудняющих дыхание;

— очистить полость рта пострадавшего и при наличии рвоты повернуть его голову в сторону;

— в случае остановки дыхания и при отсутствии пульса на сонных артериях приступит к искусственному дыханию и закрытому массажу сердца. Реанимационные мероприятия следует проводить после временной остановки наружного кровотечения;

с целью увеличения притока крови к сердцу и мозгу следует приподнять верхние и нижние конечности или произвести тугое их бинтование (в случае остановленного наружного кровотечения).

Оказание помощи при некоторых видах наруж­ных кровотечений. Такие наружные кровотечения, как носовое после удаления зуба, из наружного слу­хового прохода, нередко встречаются в повседневной жизни и, несмотря на их кажущуюся безобид­ность, в ряде случаев сопровождаются значитель­ной кровопотерей.

Носовое кровотечение возникает при травматических повреждениях носа, переломах черепа, а также при чиханье, насморке, в отдельных случаях как осложнение соматических заболеваний. Постра­давшему придают полусидящее положение с запроки­нутой головой; кровь, попадающую в глотку, он не заглатывает, а сплевывает. Если пострадавший без соз­нания, голову поворачивают на бок и при транспорти­ровке поддерживают ее руками. На область носа кладут пузырь со льдом или снегом, холодной водой, смо­ченную в холодной воде материю, в носовой ход вво­дят турунды, смоченные раствором адреналина, крылья носа плотно сжимают пальцами. При неэф­фективности мероприятий прибегают к тампонаде носовых ходов.

Кровотечение после удаления зуба останавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей в альвеоле зуба.

Кровотечение из уха наблюдается при ра­нении наружного слухового прохода и переломах основания черепа. Больного укладывают на здоро­вый бок, голову слегка приподнимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой про­ход промывать нельзя.

Первая медицинская помощь при внутренних кровотечениях.

Оказание первой помощи при внутреннем крово­течении направлено на создание условий, способ­ствующих снижению интенсивности кровотечения вплоть до его остановки; быстрой, но «щадящей» транспортировке; поддержанию компенсаторных реак­ций в организме. До настоящего времени не сущест­вует надежных способов временного гемостаза при внутреннем кровотечении, все методы опосредованы и направлены на ускоренное тромбообразование.

В плане общих мероприятий по оказанию помощи при внутреннем кровотечении необходимо:

· создать больному абсолютный покой;

· положить на об­ласть предполагаемого источника кровотечения хо­лод (пузырь со льдом или снегом, холодной водой);

· при наличии условий показано введение веществ, способствующих остановке кровотечения (хлорид кальция, гемофобин, викасол, витамин С, эпсилон-аминокапроновая кислота, желатин);

· максимально быстро транспортировать пострадавшего в медицин­ское учреждение.

Таким образом, временная остановка кровотечения на месте происшествия непосредственно после травмы, когда она оказывается немедленно, имеет исключительно важное значение, ибо от этого зависит жизнь человека.