Проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов
прони- |
Хорошо кают
Метронидазол
Изониазид
Рифампицин
Ко-тримоксазол
Флуконазол
Хлорамфеникол
Этамбутол
Хорошо только при воспалении
Амикацин
Канамицин
Азтреонам
Амоксициллин
Ванкомицин
Меропенем
Пенициллин
Пефлоксацин
ЦСН1
Цефуроксим
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Плохо даже при воспалении
Стрептомицин
Рентам и цин
Азлоциллин
Макролиды
Кетоконазол
Ломефлоксацин
Норфлоксацин
Не проникаю']
Амфотерицин В
Клиндамицин
Линкомицин
Эмпирическая стартовая аптибиопшкотерапия бактериального менингита в зависимости от клинической ситуации
Возраст от 6 до 60 лет
Вероятный возбудитель | М.тешп^йёез, З.рпеитотае, ЬЬЬ, |
Препараты выбора Альтернативные препараты | Пенициллин Цефтриаксон или Цефотаксим Меропенем |
Возраст старше 60 лет |
Вероятный возбудитель
Препараты выбора Альтернативные ипрепараты
, З.рпеитошае, Н1Ь, Еп-
{егососсиз зрр., Ыз^епа, Еп1егоЬас1еп-
асеае .и др______________________________
Цефалоспорины III и IV поколений
Ампициллин + Амикацин
| Меропенем_________________________
Больные с нммунодефицитным состоянием | |
Вероятный возбудитель | З.рпеитошае, З.апгепз, Еп^егососсиз зрр., 1л51епа, Еп1егоЬас1епасеае |
Препараты выбора | ЦС III + ампициллин |
Альтернативные препараты | Ампициллин + амикацин Меропенем или ванкомицин |
Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы) | |
Вероятный возбудитель | З.аигеиз, З.ерИепшсНз, Етегососсиз зрр., Еп1егоЬас1епасеае и др. |
Препараты выбора | Рифампицин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г) |
Альтернативные препараты | ЦС III + амикацин или меропенем Ванкомицин + амикацин |
Па фоне септического эндокардита | |
Вероятный возбудитель | Б.аигеиз, 31ар11у1ососси8 зрр., Ешего- СОСС115 Зрр. И др. |
Препараты выбора | Ампициллин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г) |
Альтернативные препараты | Банком ицин + Амикацин ЦС III + амикацин + рифампицин |
Менингит на фоне пневмонии (у пожилых) | |
Вероятный возбудитель | |
Препараты выбора | Цефтазидим + фторхинолоны : Меропенем Рифампицин + Ко-тримоксазол , |
Альтернативные препараты | Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин |
Отогенные менингиты | |
Вероятный возбудитель | |
Препараты выбора | Цефтазидим Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем |
Альтернативные препараты | Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин ] |
Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальной ! | |
Вероятный возбудитель | |
Препараты выбора | Цефтазидим + Ванкомицин ' Ампициллин + Оксациллин + Рентами цин Цефтазидим + фторхенолоны ; Меропенем __| |
Альтернативные препараты | Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин ! |
Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахнои-дальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарах-ноидальное пространство и медленней выводятся. В связи с бактермоетати-ческим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина. При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менимгококковой инфекции.
Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентри-кулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование лтквора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ЕД/кт мас-массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата.
«Золотой диагностический стандарт», предусматривающий проведение бактериологического исследования, постановку реакции Л А с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР - исследования, лишь в 85% случаев позволяет установить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Это является основанием для назначения стартовой эмпирической антибио-тикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации.
В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериальных средств ограничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых - «пенициллин + амикацин» или «пенициллин + гентамицин», в случае сепсиса - «ампициллин + оксациллин + гента-мицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин. Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует назначение именно цефалоспорпнов III - IV поколения,а также меропенема в качестве препаратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии.
Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головного мозга и тем самым повышающих проницаемость ГЭС для антибактериальных препаратов. К ним относятся гепарин или фракеипарин, эуфиллин, трен-тал, баралгин, лазикс, реополиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем существует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кортикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикостероидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного моз^а. Д:т-тслыюе, более суток 3-4 суток и ие обоснованное назначение кортикосшс-роидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и замедлению санации ликвора.