ПОСТАНОВКА ЗУБОВ

Вопросы эстетики в ортопедической стоматологии.

В связи с возросшим культурным уровнем современных людей полноценное восстановление внешнего вида лица, нарушенного потерей зубов, считается необходимым для всех больных, вне зависимости от их общественного положения, профессии, возраста, что стало возможным в связи с налаживанием широкого производства и выпуска искусственных зубов различных фасонов, размеров и расцветок, а также материалов — пластмасс, фарфора и др. Однако врачам-ортопедам необходимы также определенные знания из области эстетики.

Эстетика (греч. aisthesis)—это философское учение об искусстве и художественном творчестве. Как наука эстетика изучает сейчас все сферы эстетического освоения действительности, касается любой творческой деятельности людей. Складывалось это учение, прежде всего в недрах искусства и разрабатывалось многие века художниками, скульпторами, музыкантами и философами.

В каждой науке существуют свои научные понятия, категории, методы. Для эстетики такими категориями являются понятия прекрасного, красивого, причем существует строгое различие между красотой и украшением.

Общепринято, что красота сопутствует здоровью человека. Поэтому трудно переоценить роль врача-ортопеда, который призван путем ортопедического лечения, с одной стороны, восстанавливать у больных нарушенную или полностью утраченную функцию зубочелюстной системы, а с другой — способствовать возвращению пациентам эстетически полноценной конфигурации лица.

Художественно-эстетический метод, который применяют в эстетике, охватывает многие дисциплины и средства, такие, как физика (оптика, цвет), психология восприятия (иллюзии, эмоции), средство художественной выразительности, перспектива и пр. Включает этот метод и биометрию, дающую, хотя и средние, но достаточно объективные цифровые данные.

Перечисленные и многие другие средства зубной техник применяет в процессе конструирования протезов, стараясь сделать их наиболее приближенными к естественным зубам. Кроме того, врач руководствуется в своей работе основным принципом эстетики — законом гармонии. Закон гармонии в приложении к нашей специальности может быть сформулирован следующим образом: Единство формы и функции, целостность построения зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов.

Эстетические факторы ортопедического лечения многогранны, но, прежде всего они включают в себя понятия гармонии формы и гармонии функции.

Гармония формы означает соразмерность, пропорциональность отдельных элементов лица и зубочелюстной системы в покое. Например, наиболее привлекательными будут такие форма и размер зубов, которые соответствуют форме и величине лица человека, его головы, т. е. которые будут находиться в соответствии с общей конфигурацией лица и его элементов.

Гармония функции означает правильные гармоничные движения нижней челюсти, сокращения жевательных и мимических мышц, правильное соотношение отдельных элементов лица и органов зубочелюстной системы во время речи, жевания, глотания. Если имеют место какие-либо приспособительные движения нижней челюсти во время жевания, производящие отрицательное впечатление,— считается, что нарушена эстетика функции жевания.

Неправильное произношение звуков речи, зависящее от протезов, следует диагностировать как нарушение эстетики речи. Применительно к постановке искусственных зубов эстетически полноценной функциональной постановкой будет такая, при которой зубы выглядят естественно как в покое, так и при улыбке, смехе, разговоре, еде.

Ортопедическое лечение в эстетическом плане направлено, с одной стороны, на воспроизведение идеального образа лица человека, его зубочелюстной системы, а с другой — на отображение отклонений от идеального, т. е, восстановление индивидуального. В эпоху расцвета греческого искусства великий скульптор Поликлет (V век до. н.э.) создал фигуру человека, получившую название «канона», которая долгое время служила руководством при определении пропорциональности частей тела человека (Поликлетом было установлено, например, что длина головы составляет 1/8 длины тела, а длина лица 1/10длины тела). Для стоматолога-ортопеда таким каноном является ортогнатический прикус и все его признаки — зубные, мышечные, суставные, включая и конфигурацию лица в фас и в профиль, характерную для ортогнатического прикуса. Знание признаков ортогнатического прикуса помогает создать «идеальную», а вернее, среднюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюстной системы. Но этого мало. Необходимо также найти признаки, присущие только данному человеку, т. е. воспроизвести индивидуальное. И в этой части своей работы зубной техник очень близок к художнику, потому что, совершенствуясь в искусстве, живописец или скульптор проходит те же два этапа творческого роста: от принятого канона к воплощению индивидуального образа.

Восстановлению индивидуальных черт лица помогает изученье фотографий, сделанных до потери зубов; измерения на лице с использованием относительно постоянных анатомических ориентиров на костях и мягких тканях лица.

Важным, определяющим эффективность протезов в эстетическом и в не меньшей степени фонетическом отношении, являются выбор и постановка фронтальных зубов. Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов.

Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall (1837), Berry (1906), а затем Williams (1920). В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы; установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов.

Харьковским заводом зубоврачебных материалов выпускаются гарнитуры фронтальных и жевательных зубов Эстедент

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием триада Нельсона. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица.

Modrach (1959) различает три типа конституционально предопределенных форм альвеолярного отростка, в пределах которых зубы, хотя и не всегда, полностью повторяют по расположению форму зубной дуги.

Некоторые авторы считают форму и величину головы надежным ориентиром для определения формы и величины зубной дуги. Длинная узкая голова обычно сочетается с длинным, узким небом, узкими конусовидными альвеолярными дугами и конусовидным расположением передних зубов. Круглой голове соответствуют квадратные зубные дуги, широкие фронтальные зубы, плоскостное, на одном уровне (по горизонтали), расположение зубов. Округлая форма головы сочетается с округлой формой зубных дуг и зубов.

Согласно, законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые зубы; прямому профилю — плоские зубы; плоскому лбу и впалым щекам соответствуют плоские зубы, выпуклому лбу и круглым щекам — зубы выпуклые с резко выраженным экватором. Как известно из ортодонтии, форма профиля лица обычно соответствует видам прикуса: выпуклый профиль наблюдается при прогнатии (2-й класс, по Энглю): вогнутый — при прогении (3-й класс, по Энглю).

Форма зубов должна также соответствовать контурам лица, если смотреть на него с разных позиций — прямо, сбоку, а также сверху и снизу. Законы гармонии могут быть использованы в качестве общего руководства в практике ортопедической стоматологии при выборе не только формы зубов, но и их размера, цвета. Искусственные зубы подбирают главным образом по лицевым признакам, но, кроме того, их выбор должен быть увязан с полом, возрастом больного, типом нервной системы и конституцией (Fisher, 1957; Fruch, 1958; Lejoyeux. 1987; Tanzer, 1968).

Зубы мужчин обычно отличаются большей величиной, более четко выраженными формами фронтальных зубов, подчеркивающими силу и мужество. Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие контуры, повторяющие округлость, мягкость линий лица и тела.

Зубы пожилых людей, как правило, более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки. Режущие края фронтальных зубов и особенно клыков уплощенные вследствие стираемости.

Резюмируя выше изложенное, мы попытались сформулировать общие положения об эстетической гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов.

1. В основе постановки зубов должен лежать принцип гармоничного сочетания формы отдельных элементов зубочелюстной системы и эффективного гармоничного функционирования.

2. Гармоничные формы зубов не отвлекают внимания и не портят общего впечатления от лица, а находятся в соответствии с его характером, конфигурацией и чертами.

3. Отсутствие гармонии означает, прежде всего, нарушение соответствия протезов анатомическим пропорциям лица и головы в целом, а также невозможность нормального функционирования зубочелюстной системы.

Общие положения о гармонии формы и функции могут быть использованы при выборе и постановке искусственных зубов. Тем не менее, заслуживают внимания указания многих авторов, что в основу эстетики постановки зубов следует положить принцип умеренной асимметрии, но не абсолютной симметрии (Адигезалов Я. М., 1970; Morthone, 1963; Well, 1968, и др.).

Функциональная асимметрия, наблюдаемая в природе вообще и в построении тела человека, его лица и зубочелюстной системы в частности, демонстрируется в работах М. М. Герасимова (1955). А. П. Кибкало (1969), Tanzer (1968) и др. Воспроизведение этой асимметрии и особенностей расположения зубов, которые были до их потери, а именно трем между зубами, поворотов отдельных зубов, их скученности и др., является средством для того, чтобы избежать впечатления об «искусственности» в восприятии протеза.

Одним из способов, при помощи которого можно придать искусственным зубам более естественный вид, является неровная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление производит, когда верхние Центральные резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями в небном направлении, дистальными — в губном. Этот вид постановки особенно показан, когда имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону губ и дистальных в сторону неба полезен, когда альвеолярный отросток имеет треугольную форму.

Диастемы и тремы в искусственной зубной дуге показаны для широколицых людей. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и быть поставлены встык с нижними зубами.

Чтобы придать искусственным зубам естественный вид, можно применять двуцветные зубы, которые имеют режущие края более светлого оттенка, чем в пришеечной части. Возможно также наложение пломб или вкладок в пришеечной, промаксимальных областях, на режущем крае фронтальных зубов или видимых поверхностях премоляров. Вкладки могут быть изготовлены одномоментно у кресла больного из золота или серебряно-палладиевых сплавов.

Reiter (1959), применив метод фотомонтажа, привел многочисленные варианты постановки зубов в пределах «рамки губ» одного человека. Автор весьма иллюстративно продемонстрировал, как при изменении расположения фронтальных зубов только в вертикальной плоскости получается весьма различный эстетический эффект, вплоть до карикатурного. Особое значение в получении положительного зрительного впечатления от зубов Reiter придает учету так называемого лицевого, резцового и пришеечного эффекта постановки зубов. Лицевой эффект, обеспечивающий общее впечатление от зубов, согласно Reiter, определяется формой зубов, цветом и их соответствием лицевым признакам. Резцовый эффект зависит от положения резцов по отношению к губам.

Пришеечный эффект определяется соотношением между шейками зубов и контурами десневого края. Зрительное впечатление от искусственных зубов будет благоприятным или неблагоприятным в зависимости от того, насколько правильно учтены и соблюдены при постановке резцовые и лицевые признаки зубов данного человека.

Для того чтобы получить положительный резцовый эффект при постановке зубов, необходимо определить индивидуальный уровень расположения верхних зубов по отношению к губе, чему помогает лабиометрия — измерение верхней губы и установление ее типа. Однако, еще более точное определение уровня режущих краев фронтальных зубов по отношению к верхней и нижней губам и их вестибулярно-оральное положение оказывается возможным только при помощи специальных функциональных фонетических проб.

Весьма важно, особенно при коротком типе верхней губы, найти не только расположение режущих краев фронтальных зубов, но и уровень шеек этих зубов.

Для того чтобы при улыбке не было видно искусственной десны (при коротком типе верхней губы), Kemeny (1955) и другие рекомендуют ставить зубы длиннее, чем они были у пациента. Такая постановка зубов без искусственной десны может быть показана при определенных анатомических условиях, а именно нависающей форме вестибулярного ската и сохранившемся альвеолярном отростке челюсти.

В других случаях лучшие в эстетическом отношении результаты обеспечиваются постановкой зубов, соответствующих по длине типу лица больного, но при условии особо тщательной моделировки базиса протеза, и созданием естественной формы альвеолярных выступов, рельефа десневого края и др.

Весьма существенным и необходимым моментом в постановке зубов является обеспечение красоты и. главное, естественности вида лица человека ив то время когда он улыбается или смеется.

В. А. Переверзев (1975), Hulsey (1970) предложили объективный метод оценки улыбки, которую они проводили на фасных фотографиях лица с помощью линейных и угловых измерений. Ими были выделены следующие, компоненты улыбки: 1) степень обнажения зубов и альвеолярного отростка при улыбке; 2) средние резцовые линии верхней и нижней зубных дуг (которые могут совпадать, что считается с точки зрения эстетики положительным, или не совпадать); 3) «щечное пространство» — расстояние между видимым краем последнего зуба и углом рта. Индивидуальные особенности расположения зубов в пределах «рамок губ», согласно перечисленным элементам могут быть достаточно точно установлены врачом при оценке старых фотографий больных и повторены или учтены при протезировании.

В заключение следует отметить, что вершиной искусства постановки зубов следует считать естественность их вида в покое, во время функции жевания, речи, а также когда человек улыбается или смеется, в чем проявляют себя умение врача, его творчество, труд и знание дела.

Значение фонетики при конструировании съёмных протезов

Для люден определенных специальностей; артистов, лекторов, летчиков и др. — четкая, ясная речь является мерилом их профессиональной пригодности, в связи с чем любое нарушение дикции, связанное с потерей зубов или нерациональным протезированием, становятся для них весьма острой проблемой.

Следует, однако, признать, что до последнего времени стоматологи-ортопеды не придавали должного значения фонетическому фактору в общей проблеме повышения функциональной эффективности протезов, по-видимому, доверяя принципу, выдвинутому Turner в 1927 г.: «Если протезы правильно сконструированы, речь больного автоматически восстанавливается;. Как свидетельствуют наблюдения, речь у большинства больных после рационального ортопедического лечения действительно нормализуется благодаря большим адаптационным возможностям органов полости рта, и в первую очередь языка, в сроки от 1 недели до 1 месяца. Однако полностью речь восстанавливается не у всех.

Небольшие нарушения речи, неправильное произношение отдельных звуков-фонем, как правило, просматриваются врачами по той причине, что они слабо проявляются при обычном разговоре; но эти дефекты становятся отчетливо заметными при так называемом полном стиле произношения, громкой, выразительной речи. Выявление и устранение даже малых нарушений речи, возникающих в связи с потерей зубов или нерациональным зубным протезированием, стало благодаря усовершенствованию средств диагностики дефектов речи, а также успехам, достигнутым за последнее время отечественными и зарубежными учеными в изучении морфологических и функциональных взаимоотношений органов речи.

Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь при условии конструирования съемных (и несъемных протезов в равной степени), основанного на глубоком знании закономерностей речевой артикуляции.

Поскольку акт речи весьма сложен, и правильное словообразование и произношение в связи с протезированием зависят не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы вестибулярной и оральной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т. д.,значение каждого из них в восстановлении речи можно выделить лишь условно и рассматривать в совокупности с другими факторами.

Вопросам восстановления речи при зубном протезировании посвящены исследования 3. Ф. Василевской (1966, 1971), Е. И. Гаврилова (1973), 3. В. Лудилиной (1974), К. В. Рутковского (1970), а за рубежом Landa (1947), Sears (1949), Pound (1951, 1970), Ylppo (1958), Swenson (1959), Devin (1958) и др. С помощью палатографии и других методов эти авторы изучали положение активных органов речевой артикуляции — языка, губ, неба и их взаимодействие с пассивными органами (зубами) во время произношения отдельных фонем: в норме, при некоторых отклонениях от нее, а также в связи с потерей зубов и протезированием.

Среди многих методов исследования, применяемых для изучения речи, — звуковых, графических, спектрографических и других, палатография признана наиболее приемлемой в практике ортопедической стоматологии.

Метод палатографии. Анатомию и физиологию органов речи и механизм речеобразования изучали В. А. Богородский (1930), М. И. Матусевич (1963), Л. Г. Скалозуб (1963), Allen (1960) и др. Указанные авторы наряду с субъективной оценкой звучания применили экспериментальный метод — палатографию. Палатография — это запись отпечатков контактов языка и неба при произношении какого-либо звука.

С этой целью изготовляют тонкую пластинку, покрывающую все твердое небо; она должна быть устойчивой и плотно прилегающей к небу. После того как обследуемый освоит пластинку, и речь его становится достаточно отчетливой, пластинку удаляют и тщательно высушивают. Затем ее наружную поверхность покрывают тальком и вновь вводят в полость рта. При произношении изучаемой фонемы язык касается определенных участков пластинки, оставляя на ней ясный след. Пластинку осторожно удаляют из полости рта и очерчивают контуры отпечатка языка стеклографом.

В. А. Богородский (1930) составил схему палатограмм, отражающих индивидуальные особенности речевого аппарата при произношении отдельных звуков речи у людей, которые имели все зубы и у которых не было дефектов речи. Палатограммы В. А. Богородского были приняты в дальнейшем за основу нормы речевой артикуляции.

3. Ф. Василевская (1971) вывела средние палатограммы зон артикуляции согласных звуков, в которые вошли основные характерные признаки индивидуальных палатограмм каждой фонемы русского языка (рис. 41). Allen (1960), так же как и 3. Ф. Василевская (1971), считал возможным пользоваться для сопоставления в практической работе врачей средними нормативными палатограммами.

Следует, однако, признать, что возможности палатографии как метода оценки и контроля фонетической эффективности протезов ограничены в связи с тем, что палатограммы отражают лишь отдельные статические моменты речевой артикуляции. Что касается фонетической коррекции протезов, то палатография дает возможность выявить (и то лишь до некоторой степени) только те дефекты речи, которые связаны с неправильной моделировкой оральной части базиса протеза и формой зубных дуг. По этой причине при постановке искусственных зубов метод палатографии может быть использован лишь для уточнения ширины и формы зубных дуг, постановки фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении, моделировки небной поверхности зубов в их пришеечной части. Выявить же дефекты речи, связанные с расположением зубов в вертикальной плоскости, с помощью палатографии не удается. В связи с этим представляют интерес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить постановку зубов.

Нарушения произношения звуков «С» и «3» наблюдаются наиболее часто, они-то и служат основными фонетическими пробами, в соответствии с которыми уточняется статическая постановка фронтальных зубов.

Знание механизма образования этих фонем, топогафии зон артикуляции, а также использование специальных тестов, связанных с фонемой «С» и «3», позволяют достигнуть постановки зубов и моделировки базиса протеза, при которых произношение указанных звуков будет наиболее правильным.

Анатомические ориентиры и функциональные закономерности для формирования искусственных зубных рядов и базисов протезов

Средняя линия лица. Основными анатомическими ориентирами для постановки центральных резцов являются средняя линия лица, резцовый сосочек верхней челюсти и линии клыков. Средняя линия лица проходит по вертикали от линии, соединяющей наиболее выступающие точки надбровных дуг, через спинку носа, подносовой желобок к центру подбородка. Следует иметь в виду, что уздечка верхней губы может быть лишь относительным ориентиром для постановки искусственных зубов, так как место ее расположения соответствует середине верхней челюсти и не всегда находится на одной линии с эстетическим центром лица.

Линии клыков. Линии клыков, так же как и эстетический центр лица, являются условными обозначениями; принятыми в клинике ортопедической стоматологии, и представляют собой вертикальные линии, проведенные через дистальные поверхности клыков. Расстояние между линиями клыков определяет ширину шести фронтальных зубов. В тех случаях, когда альвеолярные отростки верхней челюсти атрофированы, ориентиром для нахождения линии клыков могут служить щечные уздечки. Щечные уздечки располагаются несколько кзади от дистальных поверхностей клыков. При определении центрального соотношения челюстей (после окончательного оформления овала вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика) линии эстетического центра лица и линии клыков наносят на верхнем окклюзионном валике.

Резцовый сосочек. Располагается на небе между верхними центральными резцами и представляет относительно постоянное анатомическое образование. Поскольку топографичекое соотношение резцового сосочка и альвеолярного отростка изменяется по мере атрофии последнего, некоторые авторы считают возможным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира для постановки зубов. Согласно рекомендациям этих авторов, искусственные центральные резцы должны быть поставлены, как естественные, т е кпереди от резцового сосочка на расстоянии 10— 12 мм (Vriendt, 1961; Lawson, 1960; Mack 1964), 6— 10 мм (Morthone, 1963), 10 мм (У Тей Саун, 1970).

Werslg (1960) путем измерений моделей челюстей с зубами нашел, что расстояние от первой поперечной складки твердого неба до наружной поверхности клыка составляет 10±1 мм.

Schiffman (1964) показал, что линия, соединяющая вершины бугров клыков, проходит через середину резцового сосочка у 68% пациентов.

Известно также, что фронтальные зубы участвуют в формировании контура профиля лица, обеспечивая поддержку верхней губы в области ее выемки. При этом образуется определенный угол между основанием носа и губами.

Постановка искусственных зубов может считаться правильной в том случае, если фронтальные зубы будут располагаться кпереди от резцового сосочка на расстоянии 3±2 мм, причем носогубный угол должен составить 90^°. Однако, учитывая, что на практике врачам приходится иметь дело с больными, имеющими различные типы прикуса (как и лица в целом), указанную рекомендацию принять в основном для ортогнатического прикуса.

Межчелюстные соотношения

Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки зависят от межчелюстных соотношений, которые имеют различные вариации. В зависимости от формы прикуса и степени атрофии альвеолярных отростков соотношение челюстей в горизонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях бывает различным.

Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей так называемыми интраальвеолярными или межальвеолярными линиями.

Согласно Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и равномерного распределения жевательного давления на базис протеза зубы должны быть поставлены строго на вершине альвеолярных отростков. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно измерить углы, образованные Пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, и, таким образом, определить взаимоотношение зубных дут. В зависимости от величины углов этот автор рекомендует тот или иной вид постановки. Если пересечение межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью (ориентации), составляет угол от 80 до 90°, Gysi рекомендует ставить жевательные зубы с нормальным перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, требуется обратная постановка зубов, которая может быть сделана в области одной пары зубов, двух пар или всех зубов.

Альвеолярные отростки. Для достижения функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы располагались на альвеолярных отростках так, как были расположены естественные зубы.

Неатрофированные альвеолярные отростки челюстей служат главным ориентирами для постановки зубов, причем наиболее точное соответствие положению естественных зубов обеспечивается при раннем или непосредственном протезировании, когда еще отчетливо видны лунки Удаленных зубов и не потеряны ориентиры их вестибуло-орального расположения. По мере атрофии альвеолярных отростков контуры лунок стираются, меняется также в связи с этим и топография структурных элементов альвеолярного отростка. Однако, зная закономерности атрофии верхней и нижней челюсти и направление, в котором убывает альвеолярный отросток, можно установить его первоначальное расположение.

Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в основном в вертикальном и оральном направлениях. Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем отделе преимущественно протекает в вертикальном направлении, в боковых отделах — в вертикальном и вестибулярном направлениях, причем мощные косые гребни (косые линии — linea obligua) ограничивают здесь атрофию челюстной кости.

Таким образом, альвеолярные отростки верхней челюсти атрофируются по направлению вверх и назад, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней челюсти, наоборот, — по направлению вниз и вперед. При этом нарушается межчелюстное соотношение. Учитывая степень происшедшей атрофии и ее направление, следует соответствующим образом восстанавливать контуры альвеолярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток атрофирован в значительной степени, середину его можно определить по методике Паунда.

Позадимолярный треугольник. На передней поверхности восходящей ветви между гребнями, к которым прикрепляются волокна височной мышцы, непосредственно сзади нижнего зуба мудрости, имеется треугольной формы площадка, позадимолярный треугольник (trigonum retromolare). В пределах позадимолярного треугольника и кпереди от него после потери последнего моляра располагается так называемый слизистый нижнечелюстной бугорок. Основание позадиммолярного треугольника представляет собой компактную костную пластинку, устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный треугольник либо нижнечелюстной слизистый бугорок могут быть использованы как относительно постоянные анатомические ориентиры. Sicher(1960) указывал, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2—4 мм выше слизистого бугорка. Измерения и сопоставления, проведенные рядом авторов (Pound, 1957; Well, 1968, и др.) на моделях и челюстях людей, имеющих все зубы, позволили установить некоторые приведенные ниже анатомо-топографические закономерности, которые могут быть использованы при постановке искусственных зубов.

1. Челюстно-подъязычная линия (Linea mylohyoidea), соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти.

2. Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего полюса слизистого бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка нижней челюсти.

3. Две линии, проведенные из точки, соответствующей мезиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.

Треугольник, известный в литературе под названием «треугольник Паунда», может быть использован при постановке зубов для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные особенности зубочелюстной системы лишь морфологического характера. По этой причине постановку зубов по анатомическим ориентирам следует дополнять функциональными методами формирования зубных рядов, при которых учитывают некоторые физиологические особенности его функций, в частности положение языка по отношению к зубным рядам и базису протеза во время акта жевания, речи.

Постановка передних зубов

1. Лабораторная постановка. Лабораторная постановка фронтальных зубов выполняется зубным техником на основании полученной от врача информации. Минимум сведений, необходимых для правильной постановки искусственных зубов, следующий: средняя линия лица, овал прикусного валика, линия клыков и линия улыбки. Расположение фронтальных зубов диктуется также формой альвеолярных отростков челюстей и их соотношением в состоянии центральной окклюзии.

Шесть верхних и нижних передних зубов ставят в соответствии с оформленным контуром прикусного валика отмеченными на воске ориентирами, эстетическим центром, линией улыбки и линией клыков. Уровень режущих краев верхних зубов определяется окклюзионной плоскостью, установленной вышеописанным способом по зрачковой и носоушной горизонталям. Если имеется нарушение соотношения линии бровей и зрачковой горизонтали, то фронтальные, зубы правой и левой сторон могут быть поставлены по средней к этим двум ориентирам линии.

Альвеолярные отростки имеют овальную, треугольную и трапециевидную форму, что нередко соответствует форме лица и зубов.

Окклюзионный валик моделируют по форме челюсти и контурам лица в фас и профиль. При этом могут быть использованы фотографии больного и должны быть учтены его пожелания. Иногда врач может видоизменять очертания окклюзионных валиков в зависимости от соотношения альвеолярных отростков и более целесообразной для данного больного постановки зубов.

Окклюзионные валики, тщательно оформленные врачом по анатомическим ориентирам, эстетическим и клиническим данным, должны являться для техника-лаборанта безусловным критерием при постановке зубов.

Центральные резцы устанавливают точно по линии эстетического центра; они должны касаться горизонтальной плоскости (стекла) и иметь небольшой наклон в мезиальную сторону. Шейки центральных резцов слегка сдвигают по сагиттальной плоскости в оральном направлении. Боковые резцы ставят выше горизонтальной плоскости примерно на 0,5 мм с большим мезиальным наклоном и с погружением шеек зубов внутрь. Клык касается плоскости ориентации и располагается несколько вестибулярнее по отношению к центральным зубам. Шейки центральных резцов следует помещать на уровне нанесенной на окклюзионном валике линии улыбки, шейки клыков — несколько выше ее, шейки боковых резцов — ниже. Все фронтальные зубы должны точно вписываться в контуры верхнего окклюзионного валика.

Нижние фронтальные зубы ставят в соответствии со средней линией с легким наклоном режущих краев вперед. Шейки зубов плотно подводят к альвеолярному отростку. Режущие края центральных и боковых зубов доводят до контакта с небной поверхностью верхних фронтальных зубов. Нижние клыки должны быть поставлены с небольшим наклоном в язычную сторону.

2. Клиническая постановка фронтальных зубов. Осуществляется врачом по нижеописанной методике. Удаляют одну из половин воскового прикусного валика для верхней челюсти и ставят подобранные по форме, размеру и цвету зубы по контурам оформленного овала воскового валика. Затем удаляют другую половину переднего отдела прикусного валика и также заменяют ее зубами. Метод клинической постановки отличается большой наглядностью и при условии проведения функциональных фонетических проб и соблюдении эстетических норм обеспечивает наибольшую эстетическую и функциональную эффективность протезов и, в конечном счете, позволяет осуществить принцип индивидуального протезирования.

Постановка боковых зубов

Задача подбора жевательных зубов и их постановка могут быть сведены к следующим основным моментам.

1. Подбор зубов по цвету, размеру, форме и материалу.

2. Выбор методики постановки, которая соответствовала бы строению прикуса, бывшего у больного до потери зубов.

Цвет, размер и форма жевательных зубов. Цвет боковых зубов должен быть подобным цвету и оттенку передних зубов, размер и количество боковых зубов выбирают в соответствии с анатомическими и физиологическими особенностями челюстей, их взаиморасположением, а также другими особенностями протезного поля.

В сагиттальном направлении протяженность зубных дуг в области боковых зубов не должна превышать расстояния между дистальной поверхностью нижнего клыка и основанием нижнечелюстного слизистого бугорка. Постановка зубов на участках протезов, соответствующих ретромолярным зонам челюстей, недопустима, так как в этом случае жевательные силы, направленные наклонно к зубам, будут смещать протез.

Размер зубов в щечно-язычнои направлении должен быть равен ширине естественных зубов или быть несколько меньше ее. Если требуется сужение жевательной поверхности зубов, это делается только за счет их язычной части. Зубы и базис протеза с вестибулярной стороны должны обеспечивать оптимальную поддержку щекам и губам, что важно не только для восстановления контуров лица, но и для нормализации функций жевания и речи. В этой же связи особое внимание следует уделять моделировке язычной поверхности базиса, а также форме зубов и их постановке.

Форма жевательной поверхности зубов. Предложено большое количество искусственных зубов различной формы; анатомические с наклоном жевательных плоскостей бугорков по отношению к протетической плоскости под углом 20°; 25³; 35° (Gysi, 1929), повторяющие форму естественных зубов, и многочисленные варианты зубов неанатомической формы, безбугровые или с малыми буграми, канальные по Sears (1949).

Becker, Swoope, Guckes (1977) рекомендуют компромиссный вариант: на верхней челюсти ставить зубы с наклоном бугров в 30—33°, а на нижней— со слабовыраженными буграми.

Выбор формы окклюзионной поверхности зубов определяется клиническими условиями, возрастом больного, видом бывшего у него прикуса, давностью потери зубов и степенью происшедших изменений. Зубы анатомической формы с буграми избираются для людей молодого и среднего возраста, при малой степени атрофии альвеолярного отростка и плотной, здоровой слизистой оболочке полости рта.

Особенно целесообразно, применять искусственные зубы, воспроизводящие естественную анатомическую форму, т. е. имеющие бугры, у больных, недавно утративших зубы. Обычно в памяти таких людей еще сохраняется представление (ощущение) о прежней форме зубов и их артикуляции вследствие действия оставшихся, следовых рефлексов.

Зубы анатомической формы показаны также в тех случаях, когда после их постановки можно достигнуть правильной, сбалансированной артикуляции зубных рядов при всех движениях челюсти. Если же контакт зубов получается только в центральной окклюзии, следует ставить зубы с более плоскими буграми.

Зубы безбугровые или с уплощенными буграми применяют у людей пожилого и преклонного возраста. При использовании зубов неанатомической формы легче обеспечить контакт зубов в центральной окклюзии и беспрепятственный плавный переход к другим окклюзионным положениям, как, например, к нередко наблюдаемой у таких больных окклюзии удобства. Безбугровые зубы показаны также в тех случаях, когда больной давно потерял зубы и после этого не имел протезов. У таких больных нарушается физиологический нейромышечный контроль за артикуляцией зубов и исчезает память о прежней модели окклюзии.

По вопросу о преимуществах и недостатках анатомических и неанатомических форм искусственных зубов и их жевательной эффективности нет единого мнения. Не существует также и убедительных клинических и лабораторных исследований, говорящих в пользу предпочтительности той или иной формы зубов. По этой причине следует признать правильным выбор формы зубов по клиническим показаниям, в зависимости от приведенных выше и ряда других условий.

Выбор материала. В нашей стране при изготовлении съемных протезов зубы из пластмассы применяют с 1940 г., и они себя вполне оправдали. Для больных пожилого и особенно старческого возраста, у которых отмечается большой диапазон движений нижней челюсти, а также при значительной атрофии альвеолярных отростков повышенная стираемость пластмассовых зубов является в известной степени положительным свойством, способствующим шлифовке, зубов.

Однако в других случаях являются более приемлемыми фарфоровые зубы, что связано с большей их устойчивостью к стиранию. Зубы из такого материала показаны для молодых и среднего возраста, больных с хорошо развитой жевательной мускулатурой, для людей с гиперактивностью жевательных мышц, с явлениями бруксизма.

Возможно также использование верхних фарфоровых зубов и нижних пластмассовых (И. М. Оксман, 1967). Фарфоровые фронтальные зубы имеют явное преимущество перед пластмассовыми и в эстетическом отношении вследствие присущих фарфору прозрачности и естественного блеска.

А. И. Дойников (1972) на основании большого клинического опыта рекомендует применение по показаниям фарфоровых зубов, так как при их использовании в протезах усиливается размалывающий эффект, в связи с чем требуется меньшее мышечное усилие для разжевывания пищи, что в свою очередь предохраняет альвеолярные отростки от атрофии. Кроме того, фарфоровые зубы не стираются и зубные протезы остаются полноценными длительное время.

Завод медицинских полимеров Министерства медицинской промышленности выпустил в 1977 г. фарфоровые зубы вакуумного обжига улучшенного качества. Их изготавливают из спекающихся силикатных масс; этот материал индифферентен к живым тканям и абсолютно не растворим в ротовой жидкости. Фарфоровые зубы вакуумного обжига отличаются плотной структурой, повышенной просвечиваемостью и высокой механической прочностью.

Выпускаются фарфоровые зубы различных конструкций: передние с пуговчатыми крампонами, боковые — с диаторическим креплением, а также разных фасонов и размеров, эталоны которых представлены в прилагаемом к наборам зубов альбоме.

Для качественного изготовления съемных протезов с фарфоровыми зубами необходимо тщательное и аккуратное проведение всех клинико-лабораторных этапов их изготовления. Особенно тщательно следует соблюдать окклюзионные и артикуляционные соотношения зубов. Сошлифовку зубов можно делать только с охлаждением специальными абразивными инструментами и алмазными борами.

Процесс полимеризации протезов с фарфоровыми зубами, их отделка и полировка требуют строгого соблюдения режима, в частности медленного подъема температуры до кипения воды и постепенного охлаждения кювет.

Выбор метода постановки зубов. Учет и воспроизведение в протезах разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения.

Для людей с беспокойным, раздражительным характером сохранить и воспроизвести форму прикуса и прежний рельеф окклюзии особенно важно, так как иначе адаптация к протезам может не наступить. Принятие какой-либо формы окклюзии, значительно отличающейся от имевшейся у больного, нецелесообразно с позиций нейрофизиологии, поскольку при этом нарушаются привычные рефлексы, координирующие и регулирующие движения челюсти в процессе жевания, речи и глотания. Однако различные условия для фиксации, в которых находятся естественные зубы и протез, изменения в отдельных элементах зубочелюстной системы, развивающиеся с возрастом и потерей зубов, неблагоприятные с точки зрения статики межчелюстные соотношения и др. выдвигают необходимость учитывать также законы биомеханики, использование которых позволило бы обеспечить стабилизацию протеза. По этой причине при постановке зубов нередко принимаются компромиссные решения, и они вполне закономерны.

Анатомическая постановка жевательных зубов по методу Гизи. Метод Гизи за многие годы существования получил многостороннее теоретическое обоснование и широкое практическое применение. Постановка зубов соответственно горизонтальной окклюзионной плоскости или плоскости ориентации является самой распространенной. Анатомическая постановка может быть использована как самостоятельный метод, но теперь его чаще применяют в качестве основы для различных модификаций в соответствии с большим разнообразием клинических вариантов. Показания к применению анатомической постановки зубов следующие:1. Ортогнатический прикус со всеми его признаками. 2, Малая или умеренная атрофия альвеолярных отростков и благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными отростками челюстей). 3. Наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей. 4. Преобладание вертикальных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта), выявленное при анализе жевательных движений. 5. Наличие у нижнечелюстного сустава глубокой суставной впадины и удлиненного суставного отростка, что в настоящее время наилучшим образом выявляется на томограммах.

Анатомическая постановка зубов по методу Гизи в первом варианте заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации—так называемой ступенчатой постановке — Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя ступенчатую постановку зубов, Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная методика постановки зубов по Гизи заключается в установлении жевательных зубов по так называемой уравнительной плоскости (цит. по Бельски, 1967), что обеспечивает лучшую устойчивость протеза во время функции. Уравнительная плоскость является условным, полученным путей усреднений по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка ориентиром. Согласно этой методике боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый премоляр на уровне протетической плоскости лишь щечным бугром; второй премоляр — обоими буграми; первый моляр — мезиально-щечным бугром; остальные бугры первого и все бугры второго моляра располагают по уравнительной плоскости.

Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними зубами. Учитывая то, что клыки находятся на повороте — в месте перехода передней части зубной дуги в боковые, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта друг с другом.

Представляет практический интерес еще одна модификация постановки жевательных зубов по методике Гизи, названная им «методом нижнечелюстного бугорка».

Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи приходит к выводу, что ориентация постановки зубов по линии Кампера не является достаточно точной вследствие большой вариабельности положения крыльев носа и наружного слухового прохода. На этом основании Гизи предлагал пользоваться внутриротовыми ориентирами, являющимися наиболее стабильными во времени.

Окклюзионную плоскость по этой методике устанавливают по линии бугров клыков (предварительно помещенных на базис нижней модели), далее параллельно линии, проходящей на 2 мм ниже верхней губы через вершины альвеолярных бугорков нижней челюсти.

По найденной плоскости устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят по уравнительной плоскости.

Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау (1926) построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи, главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в кинетике нижней челюсти и ее пространственных отношениях с другими компонентами черепа.

Ганау полагал, что для достижения функциональной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между следующими пятью факторами, определяющими функционально детерминированную артикуляцию зубов: 1) наклоном суставных головок; 2) степенью выраженности сагиттальной окклюзионной кривой ; 3) окклюзионной плоскостью протеза; 4) углом наклона резцов; 5) высотой бугров и углами скатов бугров зубов.

Установленная Ганау взаимозависимость, между этими факторами суммирована им в схеме «Articulation guen» в виде 10 законов.:

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.

9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор, аппарат, в котором можно воспроизвести все движения нижней челюсти, математический способ расчета индивидуальных путей суставных головок и зубы анатомической формы.

По методике Ганау, при установке каждого бокового (жевательного) зуба необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии центральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, и сбалансированной артикуляции зубов).

Постановка зубов по М. Е, Васильеву, Постановка искусственных зубов, разработанная М, Е. Васильевым, получила наибольшее распространение в Советском Союзе.

Способ постановки заключается в нижеследующем. Пластинку в виде трапеции, отображающую горизонтальную плоскость, устанавливают на окклюзионном валике базиса нижней модели; она соответствует овалу зубной дуги и имеет вырезку для срединного горизонтального штифта. Стекло предварительно укрепляют на верхнем окклюзионном валике, а затем, пока нижний валик еще не затвердел, смыкают артикулятор, доводя передний вертикальный штифт до соприкосновения с резцовой площадкой. После этого стекло укрепляют расплавленным воском на валике нижней модели. С верхней модели снимают базис с окклюзионным валиком, заменяют его новым и на нем производят постановку искусственных зубов согласно известным анатомическим правилам, разработанным Гизи.

Верхние центральные резцы ставят, ориентируясь на среднюю линию. Режущие края этих зубов, и клыков должны касаться поверхности стекла; режущие края боковых резцов отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм; первый премоляр касается стекла только щечным бугром, а небный бугор отстает от стекла на 1 мм; второй премоляр прикасается к стеклу обоими буфами; первый моляр — передненебным бугром, остальные приподняты (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный примерно — на 1 мм); второй моляр не прикасается к стеклу, причем его задние бугры располагаются выше стекла на 2—2,5 мм.

Благодаря такому расположению бугров по отношению к стеклу (горизонтальной плоскости) образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Постановка зубов согласно указанным правилам может быть произведена в артикуляторе Гизи «Симплекс», в котором возможно произвести пришлифовку их бугров при боковых движениях, а также в простом шарнирном окклюдаторе.

Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей. После потери зубов и последующей атрофии челюстей альвеолярный отросток нижней челюсти оказывается расположенным кпереди от верхнего. Такое соотношение челюстей называют вторичной или старческой прогенией. Однако следует иметь в виду возможность существования у больного врожденной прогении, при которой атрофические процессы в костной ткани еще больше усугубляют несоответствие между размерами верхней и нижней челюстей.

Постановку зубов при нерезко выраженном прогеническом соотношении челюстей для передних зубов можно производить в прямом смыкании, а для жевательных — в ортогнатическом прикусе.

При значительной прогении передние зубы устанавливают в прогеническом соотношении, с индивидуальной для каждого больного величиной вертикального и горизонтального перекрытия, верхние жевательные правые зубы ставят на левой стороне протеза нижней челюсти, и наоборот (перекрестная постановка). Верхнюю зубную дугу укорачивают на один премоляр с обеих сторон. Сагиттальную окклюзионную кривую устанавливают также по стеклу, но с меньшей кривизной, чем при ортогнатическои прикусе. Первый премоляр касается стекла только щечным бугром, первый моляр касается стекла обоими передними буграми — щечным и небным, а второй моляр - только переднещечным бугром, остальные бугры его приподняты (задние выше, чем передние).

Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей. Прогнатическое соотношение беззубых челюстей встречается при истинной прогнатни, когда верхняя челюсть чрезмерно развита.

Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга сокращается на два премоляра и, таким образом, режущие бугры нижних клыков располагаются между буграми верхних клыков и первых премоляров. Нижние передние зубы можно поставить с некоторым наклоном кпереди.

Передние верхние зубы иногда ставят без искусственной десны, на приточке.

Методика постановки зубов по Paterson, А, Катцу. Сущность методики Paterson (1927), А. Катца, 3. Гель-фанда (1937), А Н. Крапивы, Б. Г. Лемберка (1954) заключается в индивидуальной оформлении окклюзионной поверхности боковых зубов, что достигается путем внутриротовой пришлифовки восковых или стенсовых валиков абразивной смесью, состоящей из карборундового порошка и гипса.

Формирование окклюзионной поверхности занимает немало времени, но позволяет поставить зубы в соответствии с индивидуальным для каждого больного характером движений нижней челюсти в простом шарнирном окклюдаторе.

В модификации, предложенной Б. Бояновым (1958) для формирования окклюзнонных поверхностей, предусматривалось использование жестких базисов и специального регистрирующего прикус приспособления, благодаря которому предотвращаются возможные в процессе пришлифовки изменения высоты прикуса, что и определило преимущества этой методики перед известными ранее.

Методика постановки зубов по Sears. Gysi (1926) указывал, что искусственные и естественные зубы находятся в различных условиях фиксации на челюстях и что по этой причине не следует абсолютно точно копировать их форму и расположение. Рентгенографические и стробоскопические исследования, проведенные Kurt (1940), показали, что после полной потери зубов в процессе жевания в суставе осуществляются только шарнирные движения в вертикальном направлении, скользящих движений автор не наблюдал.

Основываясь на этих данных, Sears (1949) выдвинул положение о том, что копировать естественную форму и расположение зубов не следует, а отсюда нет необходимости применять сложные методы постановки зубов по Гизи и Ганау. Взгляды Sears разделяет У Тей Саун (1970), применивший постановку зубов, сходную с методикой первого автора.

Sears рассматривал окклюзионную поверхность искусственных зубов как комплекс отдельных единиц, имеющих самостоятельное, единственное для каждой конкретной группы зубов механическое назначение.

Первая единица по Sears — фронтальные зубы — служат для разрезания (откусывания) пищи: кроме того, постановка их должна отвечать эстетическим и фонетическим требованиям. Вторая единица — вторые премоляры и первые моляры являются жевательным центром, т.е. участком, где сосредотачивается вся жевательная функция. В состоянии центральной окклюзии в контакте с верхними зубами находятся только вторые премоляры и язычные поверхности первых моляров.

Верхние фронтальные зубы ставят в первую очередь в соответствии с эстетическими и фонетическими требованиями; они контактируют с нижними только при движении нижней челюсти вперед, в момент откусывания пищи. Созданием промежутка между верхними и нижними фронтальными зубами, а также выключением из контакта почти всех жевательных зубов (исключение составляют лишь вторые премоляры и первые моляры) автор пытается сосредоточить нагрузку, падающую на протез во время функции в области жевательных центров

Выдвинутый Sears подход к методике постановки зубов, согласно которому окклюзионная поверхность рассматривается как комплекс самостоятельных механических единиц, противоречит современному представлению об анатомическом и функциональном единстве всех компонентов зубочелюстной системы. Рекомендации об использовании безбугровых зубов, которые почти все оказываются выключенными из контакта, низводят роль зубного протеза до уровня «костыля», снижают общую функциональную значимость протезирования как лечебного мероприятия.

В то же время следует признать, что в некоторых случаях такой вид постановки зубов может быть оправдан как паллиативное средство для временного пользования у ослабленных людей преклонного возраста, никогда или длительное время не пользовавшихся протезами, поскольку этот метод обеспечивает устойчивость протезов. Методика Sears может быть рекомендована к применению у очень пожилых людей, у которых жевательные движения происходят только в вертикальном направлении (открывание и закрывание рта), при значительной атрофии альвеолярных отростков, покрытых подвижной слизистой оболочкой.

Постановка зубов по сферической поверхности

Сферическая теория артикуляции, выдвинутая Monzon в 1920 г., базировалась на положении Spee (1890) о сагиттальном искривлении зубных рядов.

Согласно Monzon, щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии, проведенные через жевательные зубы по их длинной оси, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа. Радиус сферической поверхности равен 10,4 см.

Monzon сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению этого автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов.

Pleasure (1937) утверждал, что наибольшая устойчивость протеза может быть получена при постановке искусственных зубов—премоляров и первых моляров по так называемой антимонсовской кривой, а вторых моляров— по монсовской кривой. При такой постановке и применению безбугровых зубов передача жевательного давления на протез через пищевой комок осуществляется таким образом, что равнодействующая сила устраняет возможность его опрокидывания протеза в щечном направлении. Предлагаемая форма кривой вошла в литературу под названием кривой Плезюр.

Основываясь на данных Pleasure и собственных наблюдениях, Kurt (1940) рекомендовал 3 вида постановки искусственных зубов по определенным показаниям: 1) по горизонтальной плоскости, которая может быть параллельной линии Кампера (Camper) или же несколько отклоняться от нее — в пределах ±6°; 2) по сферической поверхности Avery или Pleasure (по антимонсовской кривой); 3) по сферической поверхности.

Цель, которую преследовал Kurt, рекомендуя различные формы окклюзионной поверхности зубных рядов или различные наклоны окклюзионной плоскости, заключается в изменении направления жевательных сил таким образом, чтобы улучшить стабилизацию протеза на челюсти, имеющей неблагоприятную для протезирования анатомическую конфигурацию.

В последние годы сферическая теория вновь привлекла к себе внимание научных и практических работников. Так, например, теоретическое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы человека с физико-математических позиций дали Б. Т. Черных и С. И. Хмелевский (1973). Ими были применены сферическая система отсчета и объемный метод измерения элементов черепа человека. Для объемных измерений на черепе ими был сконструирован специальный прибор, названный авторами «антропологическим хорографом». В результате произведенных измерений авторы пришли к выводу, что окклюзионная поверхность зубных рядов представляет собой часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велик и находятся в связи с видом прикуса и возрастом.

Величина радиуса индивидуальных сфер, согласно данным Fehr (1950), колеблется от 4,3 до 60 см, однако, по его мнению, множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и в пределах средних величин. Как утверждает указанный автор, оптимальные величины радиусов колеблются от 3 до 16 мм, а по данным De Vrind (1961) —от 11 до 16 мм

Методика постановки искусственных зубов по сферической поверхности заключается в следующем.

После определения высоты прикуса известным способом на нижний восковой окклюзионный валик накладывают подковообразную металлическую пластинку с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления или соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (ботовыми и передними). Валики с базисами фиксируют в состоянии центральной окклюзии. Искусственные зубы используют только с низкими буграми или безбугровые.

Fisher (1956) рекомендовал при широком типе лица применять более плоскую сферу для постановки, при узком—изогнутую. Как указывал Hoffer, Reichlenbach и др. (1969), в массовой практике достаточно использовать металлические пластинки (калотты) со средним радиусом 12,5 см. М, А. Нападов и А. Л, Сапожников (1972) рекомендуют средний радиус — 9 см, который, с учетом данных Б. Р. Вайнштейна (1948), соответствует анатомической постановке зубов по стеклу.

Mayer (1953) [цит. по Hoffer (1959)] предлагал свою модификацию постановки искусственных зубов. Металлические пластинки со сферическими поверхностями радиусом 8—16 см прикрепляют к восковым окклюзионным валикам верхней и нижней челюстей. Высоту прикуса заведомо несколько завышают и предлагают пациенту делать осторожные медленные жевательные движения, в результате которых пластинки без помощи врача устанавливаются в правильное положение.

Lejoyeux (1967), также применивший сферическую постановку, использовал при этом прибор, названный им стабилоокклюдатором. Этот инструмент состоит из шарнирного окклюдатора, укрепленного на цоколе, и трех стержней, с помощью которых можно регулировать направление окклюзионной плоскости. У сферической калотты имеется приспособление для ее фиксации к верхнему стержню.

Порядок работы с окклюдатором следующий. Модели челюстей гипсуют в окклюдаторе в соответствии с плоскостью ориентации, затем удаляют верхнюю модель, устанавливают сферическую калотту на трех стержнях по окклюзионной плоскости и в этом положении скрепляют с верхней рамой. Нижние задние зубы устанавливают таким образом, чтобы их окклюзионная поверхность находилась в плотном контакте с калоттой. После полимеризации протеза нижней челюсти вновь определяют центральное соотношение челюстей, ставят верхние зубы и заканчивают работу по общепринятым правилам.

Метод постановки зубов по сферической поверхности показан при выраженном прогеническом соотношении челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с плоскостью ориентации угол около 70°.

Применяемая в таких случаях перекрестная постановка не обеспечивает полноценной эффективности жевания и устойчивости протезов. При перекрестной постановке нередко отмечается также изменение речи вследствие уменьшения пространства для языка, прикусывания губ и щек.

Hoffer, Reichenbach (1959) отмечают, что в ряде случаев постановка зубов по сферической поверхности дает хорошие результаты, обеспечивая распределение жевательного давления равномерно и во всех точках перпендикулярно копорной поверхности базисов.

Контрольные вопросы:

1. Какие ориентиры используют при формировании протетической плоскости а)центральная линия и линия клыков, б)носоушная линия, зрачковая линия, в) линия смыкания губ и линия улыбки, г) франкфутская горизонталь.

2. Конструирование зубных рядов при: а) ортогнатическом соотношении беззубых челюстей, б) прогеничеком соотношении беззубых челюстей, в) прогнатическом соотношении беззубых челюстей, г) смешанном соотношении беззубых челюстей.

3. Особенности конструирования и недостатки при постановке зубов прогенического, прогнатического и смешанного соотношения беззубых челюстей.

4. Постановка зубов по сферической поверхности.

5. Постановка искусственных зубов по Гизи.

6. Постановка искусственных зубов по Ганау.

7. Постановка искусственных зубов по Васильеву.

8. Что является ориентиром для постановки зубов в протезе для верхней и нижней челюсти.

9. Можно ли при постановке зубов отступать от центра альвеолярного отростка?

10. Артикуляционный закон Ганау, «пятёрка» Ганау.

11. Понятие «треугольник Паунда» и его назначение.