ЦЕНТРАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Клинические наблюдения позволяют утверждать, что из всех факторов, определяющих успех ортопедического лечения в целом, а также имеющих отношение к сохранению здорового состояния и нормального функционирования тканей зубочелюстно-лицевой системы, ничто так не влияет на эффективность полного протезирования, как правильное установление центрального соотношения челюстей.

Длительно существующие нарушения в соотношении челюстей, вызванные снижением высоты прикуса, боковыми сдвигами челюсти, а также и чрезмерным, неоправданным поднятием высоты прикуса, нарушают гармонию в челюстно-лицевой системе, создают неблагоприятные условия для нормальной фиксации всех её элементов. Подобные состояния могут провести к патологическим изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах и пародонте зубов.

При снижении высоты прикуса происходит ослабление тонуса жевательных мышц и силы их сокращения, отмечается прикусывание щёк и губ, а в далеко зашедших случаях - развитие синдрома Костена.

При чрезмерном поднятии в процессе протезирования высоты прикуса тонус жевательных мышц сила их сокращения увеличиваются, и костная основа протезного поля испытывает сильное давление; клинически это проявляется развитием гиперемии по всему альвеолярному отростку, а в дальнейшем ведёт к преждевременной и чрезмерной атрофии.

Известно, что у каждого человека анатомическое строение костей лицевого скелета и, в частности, челюстей, вид прикуса, форма и величина зубов и т.д. обусловлены наследственностью. Этим определяется не только анатомическая индивидуальность человека, но и особенности артикуляции органов его полости рта во время жевания, глотания, речи и дыхания. Отсюда следует, что для полноценного восстановления всех указанных функций необходимо учитывать индивидуальную морфо-функциональную специфику его челюстно-лицевой области до потери зубов, в том числе вид прикуса, особенно артикуляции и т д. В связи с этим следует считать весьма полезным изучение моделей челюстей больного, полученных до удаления зубов и зафиксированных в положении привычной для него окклюзии.

Изучение контрольных моделей челюстей и старых протезов позволяет учесть форму и длину зубов, их положение, характер стираемости зубов, степень фронтального перекрытия (вертикального и горизонтального), помогает определить объём необходимой для эффективного протезирования полготовки и нормализации прикуса больного.

Центральная окклюзия

В литературе встречается большое число различных определений центрального, окклюзионного положения нижней челюсти по отношению к верхней, а также его терминологических обозначений, а именно центральная окклюзия, центральное положение, центральное соотношение, дорсальное или ретрузивное положение, функциональное центральное и привычное окклюзионное положение. В отечественной литературе чаще используются термины «центральная окклюзия» и «центральное соотношение челюстей.

Определение центральное» окклюзии обычно даётся исходя из положения суставных головок в суставных ямках, состояния жевательной мускулатуры и взаимоотношения зубных рядов во время их смыкания. А.Н. Губская {1954) трактует это понятие как функциональное, динамическое состояние, подверженное изменениям. Е.И.Гаврилов (1963) понимает под центральной окклюзией смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактующих точек. При этом средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между резцами, суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания, собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно.

Л.В. Ильина-Маркосян (0973), помимо центральной, выделяет ещё и привычную окклюзию, характеризующуюся различными смещениями нижней челюсти, при которых невозможна координированная работа жевательных и мимических мышц и височно-челюстного сустава. Walsh (1951) связывал определение центрального соотношения с такими межчелюстными взаимоотношениями, при которых все элементы, составляющие жевательную систему, а именно зубы, сустав и мышцы, находятся в гармонии.

Brill и соавт., (1959) различали следующие положения нижней челюсти в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях: окклюзионное положение, при котором отмечается максимальный фиссурно-бугорковый контакт, движение из положения покоя в окклюзионное положение включает, по авторам, элементы скольжения: «связочное положение» - ретрузивное (крайне заднее положение), из которого нижняя челюсть не может быть смещена дистально, так как её движение ограничивают боковые связки сустава. «Связочное положение», согласно данным исследований этих авторов, совпадает с «окклюзионным» только у 10% обследованных, у остальных 90% оно лежит на 0,5-1 мм кзади от «окклюзионного положения»: авторы вводят также понятие «мышечное положение», понимая под ним первоначальный контакт зубов и зубных рядов при рефлекторном сокращении мышц, например при глотании (у большинства пациентов с сохранившимися буграми зубов «мышечное положение» совпадает с окклюзионным и бугорковым смыканием зубов»)

Posselt (1982) сообщил, что в 88% наблюдений у обследованных пациентов ретрузивное и окклюзионное положения нижней челюсти не совпадают, на основании чего центральное соотношение указанный автор определял как небольшую зону в пространстве, в пределах которой контакты между верхними и нижними зубами сохраняются во время жевания и глотания.

Резюмируя приведённые теоретические данные. Следует заключить. Что центральным соотношение челюстей можно считать лишь в том случае, если имеются все его признаки в совокупности: оптимальная вертикальная высота нижнего отдела лица, равномерное и

одновременное сокращение жевательных и височных мышц на обеих сторонах, определённое положение суставных головок в суставных ямках (суставная головка прилегает к скату суставного бугорка) и, наконец, строго определённое пространственное (в трех плоскостях) расположение нижней челюсти по отношению к верхней челюсти и черепу.

В связи с таким представлением термин «центральное соотношение челюстей» является более широким и точным, нежели термин «центральная окклюзия. Кроме того, он и более приемлем в клинике протезирования больных при полной потере зубов, поскольку в подобных случаях определяется, прежде всего, и именно челюстное соотношение, а не окклюзионное.

Наиболее коротко и в связи с его основными клиническими особенностями центральное соотношение челюстей можно также характеризовать как заднее (ретрузивное) положение нижней челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилия могут быть произведены боковые движения. Приведённая в формулировке оговорка —«из которого могут быть свободно произведены боковые движения» - предусматривает, что существует и ещё и другое положение нижней челюсти, а именно максимально заднее положение.

Как подчёркивал Gerber (1954), для максимального заднего, несколько принуждённого расположения нижней челюсти требуется активное мышечное напряжение, и по этой причине его нельзя рассматривать как отправное «стартовое»; для естественных движений нижней челюсти.

Знание основных физиологических особенностей центрального положения нижней челюсти в пространстве и по отношению к суставу и мышцам должно оказать значительную помощь в восстановлении центральной окклюзии, формы прикуса больного, а также в обеспечении контакта между искусственными зубами верхней и нижней челюсти во время жевания.

1.Весьма целесообразно измерять и фиксировать в истории болезни высоту нижней части лица в положении физиологического покоя и окклюзии у больного до удаления последней пары антагонирующих зубов. Существенное значение в целях профилактики изменений тонуса мышц приобретает в этой связи непосредственное протезирование, которое должно быть использовано значительно шире, чем это делается в настоящее время.

2.При изучении положения покоя исходного положения для определения высоты прикуса у больного - следует учитывать все возможные факторы, влияющие на тонус жевательных мышц. В этих целях необходимо обращать внимание на состояние жевательной и мимической мускулатуры, выражение лица больного и другие косвенные признаки, свидетельствующие о его эмоциональном и физическом состоянии.

В ряде трудных случаев следует применять предварительную подготовку нейромышечного аппарата специальными ортопедическими средствами.

3.Считать полезным, помимо использования анатомо-функционального метода определения центрального соотношения челюстей и экстраоральных измерений на лице, применение таких методов, как функциональные двигательные пробы, речевые пробы и др.

Определение центрального соотношения челюстей.

Основная задача, стоящая перед врачами на этом клиническом этапе, заключается в правильном определении положения нижней челюсти по отношению к верхней и трёх взаимно перпендикулярных плоскостях, что и обеспечивает функциональный и эстетический оптиум протезирования как восстановительного и лечебного мероприятия. Основными операционными элементами, направленными на достижение этой цели, являются; 1) подготовка гипсовых моделей челюстей; 2) определение высоты нижнего отдела лица; 3) определение окклюзионной плоскости; 4) фиксация центрального соотношения челюстей.

1.Подготовка гипсовых моделей челюстей заключается в нанесении на её основных ведущих линий и очерчивании контуров некоторых относительно постоянных (мало подверженных атрофии) анатомических образований.

Подобная подготовка предназначена для целенаправленного моделирования окклюзионных валиков, а в последующем и для предварительной статической постановки искусственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом. Мягким простым карандашом отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, нёбные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного отростка, а при его атрофии - гребень челюсти. Далее с помощью гибкой миллиметровой линейкой проводят среднюю линию, проходящую соответственно нёбному шву, середине резцового сосочка и между нёбными ямками. Средняя линия должна быть продолжена на цоколь модели спереди и сзади.

Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают аналогичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка, отмечают проекцию середины гребня альвеолярного отростка или челюсти. Далее проводят среднюю линию нижней челюсти; спереди на модели она проходит через проекцию нижнечелюстной ости, сзади - соответственно середине расстояния между позадимолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и сзади продлевают на цоколь модели.

Гипсовую модель срезают таким образом, чтобы её задний край находился перпендикулярно к оси симметрии, но так, чтобы нижнечелюстные бугорки во избежание отломов края модели проецировались на достаточно широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симметрии, на модели нижней челюсти целесообразно нанести ещё две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда.

Конструирование базисов с окклюзионными валиками. Базисы с окклюзионными валиками служат для фиксации с ихпомощью центрального соотношения челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска, из шеллака или пластмассы. Жёсткие базисы, несомненно, предпочтительнее, так как они более устойчивы и не подвергаются деформации при температуре полости рта. Жёсткие базисы показаны при значительной атрофии нижней челюсти, а также в тех случаях, когда для постановки зубов используют фонетические пробы. Края базисов должны точно соответствовать границам протезного поля.

Окклюзионные валики обычно готовят из прочного воска и моделируют в соответствии с формой челюсти (квадратной, округлой или треугольной). Передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстояний 8+ - 2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его ширина здесь не должна превышать 3 мм. На уровне скулового отростка ширина валика увеличивается до 3-10 мм,затем кзади сходит на нет и закругляется. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Высота валика должна быть равна в среднем 22 мм (исходной для измерения является уздечка губы). Нижний окклюзионный валик формируют соответственно середине альвеолярного гребня или, ориентируясь на треугольник Паунда, если имеется полная атрофия альвеолярного отростка. Внутренний, язычный край валика не должен заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня. Высота верхнего валика от уровня уздечки нижней губы составляет в среднем 18 ми. Предварительную лабораторную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти, нанесение круговой линии по отношению к средней оси проводит техник, что позволяет ему более точно смоделировать уровень верхнего окклюзионного валика, а также обеспечить симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости.

Методика. Средние линии гибкой линейки и модели совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной зоне модели и сгибают по её контурам на всём протяжении до проекции верхне­челюстных бугорков. Линейку прикрепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую линию (при монтировании в средней артикулятор или окклюдатор круговая линия на модели должна быть параллельной верхней или нижней дуге прибора).

Нанесение поперечной линии клыков проводят следующим образом. Очерчивают контуры резцового сосочка и через его середину поперёк модели проводят линию. Место пересечения поперечной линии с альвеолярным отростком должно соответствовать вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка до губной поверхности центральных резцов должно составлять8+-2 мм.

Лабораторный метод определения длины и ширины зубов. Определение ширины 6 фронтальных зубов производят следующим образом: измеряют расстояние между линиями клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют). Учитывая то, что линия клыков проходит через середину этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной величине измерения 5 мм.

Определение длины верхних фронтальных зубов осуществляют, измеряя расстояние между отметкой линии улыбки и краем валика.

Определение межальвеолярных соотношений. Предварительно карандашом отмечают середину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку перемещают в пространстве между моделями в области первых моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала с одной, а затем с другой стороны моделей. Если угол межальвеолярных соотношений равен или больше 80°, постановку зубов производят по ортогнатическому типу, если меньше 80^° - показана обратная или смешанная постановка зубов.

2.Определение высоты нижнего отдела лица. Высота прикуса больного существенным образом влияет на внешний вид его лица. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица, Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Высота нижнего отдела устанавливалась согласно этому методу с помощью циркуля золотого сечения Гёрингера, а также метода Водсворта-Уайта. Однако, как показали проверки этих методов (Курляндский В.Ю., Губская А.Н., 1954), деление лица на 3 части или измерение при помощи циркуля золотого сечения не является точным. Согласно Г.Г. Насибулина (1978), эти методы дают правильный ответ лишь в 10-15% случаев.

Результаты вычислений полученные В.Б. Курляндским (1977), дали значительные колебания в измерениях высоты прикуса - от 2-3 до 17 мм, на основании чего он утверждает, что с помощью антропометрического метода нельзя получить не только точную, но даже и приблизительную высоту нижнего отдела лица. По этой причине в клинике ортопедической стоматологии обычно пользуются антропометрическим методом только всочетании с анатомо-физиологическим способом, обеспечивающим относительное постоянство сходных для измерений точек на лице человека.

Определение высоты нижнего отдела лица указанным способом производится с помощью базисов с окклюзнонными валиками, при физиологическом покое мышц лица. Для этого у больного на лице измеряют расстояние от подносовой точки до подбородочной точки. Сопоставляя высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя мышц с искомой высотой, устанавливают величину межокклюзионного промежутка покоя МОПП, Согласно работам АН, Губской (1954), она равна 2-3 мм, В.Ю. Курляндского (1955) -2-4; ИМ Оксмана (1867) -1-2 мм. Средняя, ориентировочная, его величина должна составлять 2-4 мм. Более точная индивидуальная величина межокклюзионного промежутка покоя, а следовательно, и высота нижнего отдела лица, может быть установлена так, как это указано ниже.

Как известно, установление физиологического относительного покоя у больного - положения, исходного для определения высоты нижнего отдела лица, и межокклюзионного промежутка покоя представляет значительные трудности.

Landa (1954) справедливо отмечает, что такой покой означает прежде всего «эмоционально-психическое спокойствие» человека. Подобное состояние в условиях стоматологического кабинета естественно получить трудно. Тем не менее, терпеливая и тактичная предварительная подготовка больного, разъяснение задач и требований, стоящих перед врачом и пациентом, приводят к желаемым результатам. Немаловажным для достижения относительного покоя мышц является наличие в полости рта больного привычных для него протезов, по этой причине физиологический покой следует определять при нахождении во рту протезов. Расслабление мышц можно получить также при их утомлении.

Главным и определяющим при восстановлении вертикального размера лица и соответственно межокклюзионного промежутка должны явиться данные, полученные с помощью функциональных проб, основанных, в частности, на знании особенностей речевой артикуляции. Исходя из этого, мы подчёркиваем важность использования при определении центральной окклюзии фонетических проб (речевая функция) и акта глотания, т.е. функций наиболее хорошо сохраняющихся вне зависимости от того, сохранились у больного зубы или они отсутствуют. Межокклюзионный промежуток определяется врождённым эндогенным постоянством положения покоя и необходим не только для свободы глотания, но и свободы жевания, дыхания и речи. На величину межокклюзионного промежутка влияет положение головы: если голова наклонена назад, межокклюзионный промежуток делается большим, вперёд-меньшим.

При входе Межокклюзионный промежуток уменьшается, при напряжении человека он может полностью исчезнуть. Отсутствовать межокклюзионный промежуток покоя при наличии зубов может также и у больных со спастическим бруксизмом.

Из сказанного следует, что при определении физиологического покоя голова пациента должна находиться строго вертикально. А сам больной -в спокойном расслабленном состоянии.

Величина межокклюзионного промежутка покоя зависит от вида прикуса бывшего у больного. Согласно данным Ricketts (1953), его величина при ортогнатическом прикусе равна 1-2 мм, при прямом-1 мм, при глубоком в среднем -6-8 мм.

При восстановлении прикуса и определении межокклюзмонного промежутка должно быть предусмотрено образование оптимального разговорного пространства, которое определяется произношением буквы «С» или же набора слое и фраз и большой повторяемостью этого звука.

Определение межокклюзионного промежутка с помощью фонетических проб проводится следующим образом. После предварительного определения высоты центральной окклюзии общепринятым методом сопоставления с высотой нижней части лица в положении физиологического покоя мышц больному предлагают медленно произнести фразу, где часто повторяется буква «С». Например: «Сколько стоит сено?» При произношении буквы «С» врач наблюдает степень сближения верхнего и нижнего валиков. Одновременно на лице, подбородке и у основания носа делают две отметки-точки в состоянии покоя мышц и при произнесении фонемы «С». Расстояние между двумя точками-необходимый для свободной речевой функции межокклюзионный речевой промежуток-МОРП.

Для молодых пациентов эстетических соображений контакт валиков возможен (но лишь очень лёгкий); у более пожилых при произнесении буквы «С» промежуток между валиками должен быть равен не менее 2 мм.

Величину межокклюзионного промежутка можно установить также и другим способом. На восковой валик в зоне клыка кладут столбик хорошо разогретого воска и проделывают фонетические пробы. Толщина сплюснутого во время разговора воска и является необходимым межокклюзионным промежутком.

Наблюдения за больными при использовании фонетических проб показали, что величина межокклюзионного промежутка, необходимого для полноценного воспроизведения фонем, а вместе с тем и для осуществления нормальной речевой функции не должна быть стандартной. Следует отметить, что амплитуда движений нижней челюсти во время речи у людей может быть различной. Некоторые люди говорят почти со сжатыми губами, у других рот в процессе разговора открывается в большей или меньшей степени.

Надо полагать, что для определения величины межокклюзионного промежутка следует также учесть и положение языка во время речи. Так, у некоторых больных мы наблюдали во время речи чрезмерное выдвижение языка вперёд. Устранить эту привычку в пожилом возрасте не удаётся, но учитывать в целях улучшения стабилизации полных протезов необходимо. В подобных случаях значительно увеличить межокклюзионный промежуток обычно не позволяют требования эстетического характера. Поэтому необходимое пространство для беспрепятственного функционирования языка во время речи следует создавать путей наклона верхних и нижних фронтальных зубов вперёд, а также увеличением горизонтального перекрытия.

Из приведённых наблюдений следует, что величина межокклюзионного промежутка зависит от целого ряда факторов и является индивидуальной для каждого человека.

З.Определение окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость является понятием условным, которое введено в практику ортопедической стоматологии для локализации в пространстве черепа функционально и эстетически обусловленного уровня постановки искусственных зубов.

Синонимами этого названия, принятыми в разное время, являются термины горизонтальная плоскость», «протетическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее часто употребляемым в практике ортопедический стоматологии являются термин «Окклюзионная плоскость», однако заслуживает внимания и термин «жевательная плоскость», в которой подчёркивается функциональная значимость этого пространственного ориентира.

При сомкнутых зубах Окклюзионная плоскость проходит спереди на уровне режущих краёв нижних центральных резцов, сзади - на уровне вершины клыков и дистальных бугров вторых моляров.

Гизи, исходя из расположения естественных зубов, установил анатомически обоснованные правила постановки искусственных зубов по отношению к окклюзионной плоскости, которые широко применяются в нашей стране. Подобная постановка в достаточной степени оправдала себя при наиболее часто встречающемся варианте строения зубочелюстной системы человека, соответствующем, при наличии зубов, ортогнатическому прикусу.

Правильное установление окклюзионной плоскости имеет важное значение с точки зрения статики протезов. В целях достижения лучшей устойчивости протезов верхней и нижней челюстей её ориентируют посредине межальвеолярного пространства, с большим или меньшим наклоном в передних и задних отделах в зависимости от конфигурации челюстей.

Для того чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, полезно приблизить окклюзионную плоскость к той челюсти, где условия для фиксации хуже.

Окклюзионная плоскость может быть оформлена на окклюзионном валике прикусного базиса как верхней челюсти (по носо-ушной и зрачковой горизонталям), так и нижней челюсти (по методу Паунда). Наиболее распространённым способом является, однако, первый из двух названных, он заключается в следующем: на установленном на верхней челюсти прикусном окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. По отмеченной линии срезают воск и моделируют наружную поверхность окклюзионного валика на всём протяжении в соответствии с овалом лица, устраняя западение губ. Сформированный таким образом валик является ориентиром для расположения искусственных зубов в вестибуло-оральном направлении и в вертикальной плоскости, а также определяет необходимую толщину наружной поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке валика в полости рта больного устанавливают линейку. Другую линейку прикладывают к лицу больного соответственно зрачковой линии. Параллельность линеек указывает на правильное оформление окклюзмонной плоскости в переднем участке, в противном случае восковой валик с одной из сторон наращивают или укорачивают.

В области жевательных зубов формирование окклюзионной плоскости производят также под контролем двух линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с нижним краем крыла носа), другую линейку - на боковом участке окклюзионного валика.

Окклюзионная плоскость считается правильно сформированной, если параллельность двух линий достигнута. Помимо линеек, для оформления окклюзионной плоскости может быть использован аппарат Н.И Ларина (1960), предназначенный специально для этого. Аппарат Н,И. Ларина состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластинок, служащих для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Функциональный метод нахождения уровня окклюзионной поверхности. Предварительно на верхнем окклюзионном валике параллельно носоушной и зрачковой горизонталям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фиксированных в полости рта в положении центрального соотношения челюстей, накладывают с двух сторон валика из гипса, замешанного до нужной консистенции в зависимости от тонуса мышц больного. Помимо гипса. Можно использовать какую-либо альгинатную или силиконовую оттискную массу.

Далее больному предлагают сначала с усилием выдвинуть губы вперёд, сложив их в виде трубочки, а затем оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный акт заменить форсированной фонетической пробой, например, произнести несколько раз громко слово кишмиш. В результате на затвердевающих валиках отчётливо оформляются желобки, соответствующие зонам расположения наиболее активных горизонтальных волокон щёчной мышцы.

Середина желобка (участки наибольшего углубления) должны соответствовать уровню смыкания зубов.

Сопоставляя зону максимальной активности щёчной мышцы, с уровнем предварительно оформленной на верхнем восковом валике окклюзнонной плоскости (с помощью булавочек, вводимых по ходу середины желобка), корректируют последнюю при её отклонениях от функционального соответствия.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей. При фиксации центрального соотношения челюстей следует учитывать рефлекторную природу этого состояния и, исходя из этого, придерживаться следующих основных правил: 1) больной не должен знать о цели наших мероприятий, так как только неподготовленный человек может выполнять необходимые двигательные акты автоматически, бессознательно и, следовательно, правильно; 2) руки врача не должны участвовать в процессе фиксации центрального соотношения челюстей, т.е. нельзя поддерживать базисы с валиками; «вести» челюсть больного к заднему положению, так как это вызывает противодействие; 3) базисы должны быть достаточно устойчивые, с правильными функционально оформленными границами и желательно из пластмассы.

У тех больных, у которых зубы были потеряны давно, а также тех из них, кто длительное время пользовался протезами со сниженной высотой прикуса, устанавливается привычное переднее или боковое положение нижней челюсти. Нередко также у них отмечается большой диапазон смещения нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении. Согласно исследованиям, несовпадение наиболее заднего положения нижней челюсти с привычным наблюдается у 35% больных. При значительных несоответствиях положения нижней челюсти переднего привычного и наиболее «заднего» положения (1-7 ми) лечебную тактику определяют с учётом анамнеза. У больных преклонного возраста, давно потерявших зубы, у которых перестройки прикуса обычно достигнуть не удаётся, прикус следует фиксировать в среднем соотношении челюстей (между двумя установленными положениями). Постановку фронтальных зубов производят с горизонтальным перекрытием, по величине равным отмеченной разнице положений нижней челюсти, выбирают искусственные зубы с плоскими буграми: пришлифовывают их с целью обеспечения беспрепятственного переходя из одного окклюзнонного положения в другое - из переднего в наиболее заднее.

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей по Гизи

Внеротовой метод определения центрального соотношения челюстей и записи движений нижней челюсти, предложенный Гизи в 20-х годах, был широко распространён за рубежом, пока ему на смену не пришёл аналогичный, но более совершенный метод внутриротовой графической записи движений нижней челюсти и определения центрального соотношения челюстей.

Метод. После определения высоты прикуса и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, выходящий за пределы губ и располагающийся отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки.

Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех пор, пока он утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней.

Внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей

Внутриротовой метод определения центрального соотношения челюстей с помощью прикусных устройств различных конструкций значительно отличается от метода внеротовой записи готического угла по Гизи.

Сходство этих методов заключается лишь в той, что в обоих случаях применяется прикусной штифт, который вычерчивает различные траектории боковых движений нижней челюсти.

Однако если при внеротовом расположении штифта он является лишь регистрирующим элементом, в то время как силовой контакт между челюстями по-прежнему создается через плоские окклюзионные валики, то при внутриротовом расположении штифта последний не только регистрирует движения нижней челюсти, но и обеспечивает одноточечный контакт между челюстями (в этом случае окклюзионные валики не используются).

В настоящее время за рубежом этот метод получил широкое распространение (Kuhl, Rossbach, 1968; Heymer, 1970, и др.). В нашей стране он впервые стал применяться в работах Б. Т. Черных и С. И. Хмелевского (1973). Сравнительный анализ зарубежных и отечественных модификаций этого метода говорит о значительном преимуществе разработок, ведущихся в нашей стране.

Прибор указанных авторов основан на разработанной ими биомеханической концепции строения и работы жевательного аппарата, согласно которой в межчелюстном пространстве при каждом жевательном акте действует общая равнодействующая сила. Эта равнодействующая сила вместе с двумя силами, возникающими в нижнечелюстных суставах, осуществляет естественное равновесие нижней челюсти относительно верхней. При полной потере зубов прикусной штифт и его острие помещаются в той точке межчелюстного пространства, через которую проходит (упомянутая выше) равнодействующая сила. Этим достигается естественное центрирование мышечных сил жевательного аппарата, которое характерно для него в норме, что является главным условием для наиболее точного нахождения центрального соотношения челюстей. Характерно, что выполнение этого требования обеспечивает попутно и центрирование самих базисов на верхней и нижней челюстях, что в свою очередь повышает точность работы с таким прикусным устройством.

Следует отметить, что в специальных модификациях этот метод предусматривает применение индивидуального артикулятора, и в этих случаях он особенно показан для изготовления полных съемных протезов с фарфоровыми зубами.

Методика, На жестких базисах верхней и нижней челюстей укрепляют с помощью воска регистрирующие пластинки, причем верхняя металлическая пластинка имеет штифт, а нижняя — слой мягкого воска. Подготовленные таким образом базисы с прикусным устройством вводят в полость рта больного и предлагают ему выполнять всевозможные движения нижней челюстью — вперед, назад, в стороны. Через некоторое время на поверхности воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Далее, поверх нижней пластинки накладывают тонкую, прозрачную пластинку с углублениями. Углубление совмещается с найденной отметкой, соответствующей центральному положению челюсти, и пластинку укрепляют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие прозрачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закрепленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Следует отметить, что описанный способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и является ценным аналитическим и диагностическим методом, с помощью которого можно изучать особенности окклюзии и артикуляции беззубых больных, биомеханику жевательного аппарата в целом.

Наряду с клиническими и рентгенологическими методами исследования он может помочь в установлении индивидуальных параметров высоты прикуса и центрального соотношения челюстей у больных с полной и частичной потерей зубов, а также с сохранившимися зубами, но с теми или иными окклюзионными нарушениями.

Контрольные вопросы:

1. Что такое окклюзия? Виды окклюзии.

2. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзии при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки).

3. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?

4. Прикуской шаблон и его назначение. Анатомически, антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

5. Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей.

6. Для чего определяется центральное соотношение челюстей.