ОТТИСКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях, в настоящее время получил достаточное теоретическое обоснование и внедрен в широкую практику благодаря усилиям советских авторов (А.И. Бетельман, Г.Б. Брахман, Е.И. Гаврилов, А.И. Дойников, В.Ю. Курляндский и др.). Сущность этого метода заключается в построении границ протеза со строгим учётом функционального состояния прилегающих к протезу подвижных тканей полости рта. В основу этого метода положено использование пониженного давления под протезом, которое возникает в результате образования замыкающего краевого клапана.

Присасываемость протеза достигается формированием вокруг его краёв непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки или за её пределами в протезах с расширенными границами. Наряду с этим сохранение непрерывности кругового клапанапротезов во время жевания, глотания и речи обеспечивается при условии получения функциональных оттисков с беззубых челюстей, которые следует снимать с помощью индивидуальных ложек.

Существуют различные классификации оттисков, применяемых в клинике ортопедической стоматологии.

Е.И. Гаврилов различает оттиски предварительные и окончательные (рабочие). Предварительные оттиски получают гипсом, термопластическими, альгинатными или силиконовыми массами, используя стандартные жесткие ложки для беззубых челюстей.

Изучение анатомических вариантов беззубых челюстей и их измерение позволило ряду авторов (Паршин В.Н., ГубскаяА.Н., 1885; Бошерницан И.Л.,1977; У Тей Саун,1970) сконструировать наборы жестких ложек из пластмассы или металла, которые могут быть использованы для получения предварительных оттисков.

По окончательным оттискам отливают рабочие модели. В зависимости от способа оформления краёв оттиска и ложка протеза различают анатомические и функциональные оттиски. Однако в настоящее время в клинике протезирования при полной потере зубов анатомические оттиски, в которых ткани протезного поля отображаются лишь в покое, применяют только как предварительные. Функциональные оттиски при протезировании беззубых челюстей признаны на сегодняшний день во всём мире.

Функциональные оттиски

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного поля во время функции.

Функциональные оттиски впервые предложил Шротт в 1864 г. Метод заключался в следующем: изготавливали металлические ложки для обеих челюстей. К таким ложкам-базисам припаивали с обеих сторон пружины, предназначенные для фиксации базисов на месте. Далее в ложки наносили разогретую гуттаперчу и больному предлагали в течение 15-20 мин производить различные движения челюсти, а также двигать губами, щеками и языком. Таким образом, получали функциональный оттиск, по которому и изготовляли протез.

Моом (1397) изготавливал протезы по анатомическим оттискам, затем накладывал под них слой размягчённой гуттаперчи и в таком виде давал больному пользоваться протезами в течение 1-2 дней для получения функционального отпечатка мягких тканей протезного ложа и его периферии. Далее гуттаперчу заменяли каучуком.

Со времён Шротта, Моома методика функционального оттиска значительно усовершенствовалась и получила дальнейшее научное обоснование в связи с появлением данных об анатомии и функциях челюстных костей слизистой оболочки протезного ложа и окружающих его тканей (Курляндский В.ГО., 1955;.Городецкий Ш.И., 1951; Гаврилов Е.И., 1968)

Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество оттискных масс и методик их применения.

По методике разработанной Г.Б. Брахман (1940), индивидуальные ложки готовили из воска непосредственно во рту больного с учётом топографии и функции, окружающих протезное ложе жевательных и мимических мышц, а оттиски снимали жидким гипсом. Б.Р. Вайнштейн (1952), А.К.Недергин (1964) и др. в этих же целях применяли термопластические массы и использовали жёсткие ложки.

В последние годы для получения окончательных функциональных оттисков с успехом применяются эвгеноло кисноцинковые пасты «Дентол»:, «Репин» (Чехословакия), силиконовые и тиоколовые массы «Сиэласт», «Тиодент», «Силен». Эвгенолоксиноциновые пасты отличаются высокой текучестью, при их применении достигается чрезвычайная точность отпечатка рельефа слизистой оболочки.

Силиконовые и тиоколовые массы обладают большой эластичностью и прочностью. Такие же положительные свойства имеет «Силам», искусственный каучук холодного отверждения (Гиллер Л.И., Копейкин В.Н., 1972). Названные материалы практически безусадочные и сохраняют свои свойства в течение продолжительного времени.

Herbst (1964) для снятия функциональных оттисков предложил специальные массы суброфикс, адгезаль.

С помощью оттискной термостойкой массы суброфикс автор рекомендовал оформлять индивидуальной ложки в зоне «а» и участке подъязычного желобка беззубых челюстей (первый этап). На втором этапе - получения окончательного функционального оттиска - использовали другую массу - Adheseal, которая при нагревании до 55^°С делается жидкой, что даёт возможность наносить её на ложку кисточкой. Протезы, изготовленные по методу Herbst, имеют расширенные, объёмные края, заходящие за пределы нейтральной зоны и заканчивающиеся в подвижных мягких тканях которые несколько отодвигаются, оттягиваются во время получения оттиска в стороны за счёт эластичности подслизистого слоя. Благодаря использованию высокопластичной массы адгезаль мелкие детали слизистой оболочки челюстей как бы разглаживаются. Получение зеркально гладкой поверхности базиса протеза имеет важное значение для предотвращения травмы слизистой оболочки при смещении протеза, неизбежно возникающих во время жевания.

Индивидуальные ложки по методике Гербста изготавливают из шеллака и припасовывают в полости рта больного по определённой схеме:

Первая проба. Широкое открывание рта. Если при этом движении отходит задняя часть ложки, её укорачивают. Если поднимается передняя часть ложки, её также укорачивают на протяжении зоны от клыка до клыка.

Вторая проба. Движение языка в стороны в пределах губ. Если ложка поднимается, то её укорачивают соответственно челюстно-подъязычной линии.

Третья проба. Движение языка в стороны к щекам. При смещении ложки её укорачивают соответственно с центральным отделом челюстно-подъязычной области правой или левой стороны.

Четвёртая проба. Движение кончика языка вперёд за пределы губ. При смещении ложки коррекцию проводят в области уздечки языка.

Пятая проба. Глотание. Если при глотательных движениях ложка смещается, её укорачивают соответственно позади альвеолярной области.

Шестая проба. Вытягивание губ вперёд. Если при этом движении ложка смещается, её укорачивают в зоне, соответствующей фронтальным зубам.

Функциональное оформление границ оттиска Herbst проводил с помощью этих же двигательных проб, разработанных в полном комплексе Fred и Slack (1943).

При применении метода Хербста достаточная фиксация протезов может быть обеспечена (согласно данным автора) в 70% случаев, и касается это, прежде всего тех больных, у которых альвеолярные отростки были хорошо сохранены, а дно полости рта было мягкое и эластичное.

При значительной атрофии альвеолярного отростка и слизистой оболочки, наличии плоского, твёрдого дна полости рта присасыааемости протеза на нижней челюсти достигнуть обычно не удаётся.

Однако, как свидетельствует многолетний клинический опыт отечественных авторов, и в подобных случаях путём функционального оформления краёв оттиска и тщательного сохранения их формы и величины на протезе можно добиться максимальной устойчивости протеза во время функции и при этом исключить травмирование слизистой оболочки полости рта. Оформление периферии протезного поля во время снятия оттиска, возможно осуществить, применяя различные материалы (масса типа Дентофоль, массу Вайнштейна, стенc, специальные восковые композиции по Боянову и др.), но при непременном условии использования тщательно припасованной, откорегированной, жёсткой индивидуальной ложки.

Отечественные термопластические массы № 1,2 являются материалами типа стенc улучшенного качества. В состав массы входят пантаэритритовый глицериновый эфиры канифоли, парафин, церизин, тальк, краситель и ванилин. Применяется при снятии оттисков с беззубых челюстей для получения ориентировочных оттисков и для оформления клапанной зоны на индивидуальной ложке.

При получении ориентировочного оттиска масса размягчается в резиновой чашке при температуре 50 -60°С и затем помещается в жёсткую ложку.

Для формирования клапанной зоны массу Вайнштейна целесообразно предварительно подготовить следующим образом: 3-5 пластинок массы расплавить на водяной бане, добавив какого-либо растительного или вазелинового масла (из расчёта 8-10 капель масла на одну пластинку). Пока масса ещё тёплая и имеет пластичность, из неё готовят валики длиной 7-10 см и толщиной 5-7 мм. По мере необходимости термопластическую массу в виде заранее подготовленных и весьма пластичных валиков используют в работе.

Для формирования клапанной зоны на верхней и нижней челюсти Б. Боянов предложил восковые композиции.

Добавление к смеси окиси цинка обеспечивает цветовой контраст массы со слизистой оболочкой полости рта и индивидуальной ложки (изготовленная из шеллака она имеет чёрный цвет). Воск слегка подогревают над пламенем горелки и ложку вводят в рот больного. Пластичность смеси, и малая клейкость восковой смеси способствует оформлению краёв индивидуальной ложки.

Для оформления границ функциональных оттисков, помимо двигательных проб, включающих в себя двигательные элементы функций жевания и глотания, может быть использовано произнесение отдельных слов или целых фраз.

Б.Р. Вайнштейн (1964) применил фонему «К»: для формирования задней границы верхнего полного протеза. К.В. Рутковский (1970), Devin (1958), Lejoyeux (1987) разработали систему отдельных фонем, а также специальных текстов (соответственно на русском, английском и французском языках), при произнесении или прочтении которых можно формировать определённые участки оттиска.

Функциональные оттиски могут быть компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлением прикуса больного.

Логичными представляются рекомендации некоторых авторов создавать во время снятия оттиска такое давление на ткани протезного поля, какое возникает под протезом во время жевания пищи. Такой точки зрения придерживаются сторонники получения оттисков под давлением (Калмакаров Х. А., Погодин В.С., 1962; Гаврилов Е.И., 1963; и др.).

Е.И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска исходит из предложенной им теории буферных зон. Автор полагает, что при применении компрессионных оттисков буферные зоны твёрдого нёба амортизируют жевательное давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждая их атрофию.

«Компрессионный оттиск» (по Е.И, Гаврилову) снимают под непрерывный давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твёрдого нёба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определённые условия: во-первых, следует использовать твёрдую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). МА Соломонов (1960), Handerson (1931), Pendleton (1940,1951), Kemeny (1955) утверждали обратное, считая, что компрессионные оттиск» способствуют атрофическим процессам в челюстях В.Ю. Курляндский, будучи автором, так называемого бесслепочного метода протезирования беззубых челюстей, предлагал получать отпечаток тканей протезного поля под давлением прикуса с помощью быстротвердеющей пластмассы.

MacMillan (1947) считал, что метод снятия оттиска при закрытом рте - единственный способ наиболее точного оформления язычных границ оттиска, поскольку, согласно его мнению, в этом состоянии проявляется такое напряжение языка, которое соответствует жевательному.

Следует отметить и ещё одно преимущество этого метода перед другими; сокращение количества посещений больных.

Согласно нашему опыту, метод получения оттиска при закрытом рте может быть показан при удовлетворительных анатомических условиях для протезирования; при неблагоприятных условиях другие методы снятия оттиска являются более эффективными.

Практика показывает также, что протезы, изготовленные по компрессионным оттискам, получаемым под давлением прикуса, плохо фиксируются без давления прикуса, например во время речи. Объясняется это, прежде всего тем, что больной не в состоянии дозировать сжатие челюстей во время снятия оттиска и развить «заданное» оптимальное по силе давление. Чаще это усилие оказывается чрезмерным и не соответствует тому оптимальному режиму, который может создаваться лишь после завершения общей адаптации больного к протезу.

К. К. Кульбеков (1972) предлагает применять оттиск с беззубой верхней челюсти под давлением прикуса лишь у больных с сохранившимися на нижней челюсти зубами. Рекомендация автора представляется оправданной с позицией нейромышечной физиологии по той причине, что в подобных случаях ещё действуют парадонто-мышечные рефлексы и раздражения, идущие из периодонта зубов, в известной степени контролируют развиваемую больным силу жевательного давления. Исследования К.К. Кульбекова показали также, что при использовании подобной методики сила присасываемости клапана в дистальных отделах нёба увеличивается, что имеет особо важное значение для устойчивости верхнего протеза.

Оттиски декомпрессионные (Брахман Г.Б., 1940; Соломонов М.Л., 1960; Kemeny, 1955 и др.) получают без давления на ткани протезного поля. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя.

Согласно принципам декомпрессионного оттиска, слелочный материал должен отражать без слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля.

Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки жидким гипсом (метод Г.Б. Брахман, 1940) обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхности тканей протезного поля. Как известно, фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Тем не менее, они имеют много сторонников и могут быть использованы по определённым показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки (истончении эпителиального и подслизистого слоев слизистой оболочки); при повышенной чувствительности слизистой оболочки; при гиперплазии субэпителиальной фиброзной основы в пределах альвеолярного гребня.

Указанные изменения имеют место у людей пожилого или старческого возраста, но могут наблюдаться также и у нестарых людей, чаще женщин, при заболеваниях эндокринных желёз. В подобных случаях, помимо декомпрессионных оттисков (не исключающих, однако, дифференциации) может быть показано применение ряда мероприятий, направленных на разгрузку протезного поля, а именно сужение окклюзионной поверхности зубов, устранение помех при жевательных движениях, постановка зубов с низкими буграми, использование мягких пластмасс и прочее.

Фиксации и стабилизации протезов при невозможности получения клапанного эффекта из-за неблагоприятных анатомо-физиологических особенностей тканей протезного поля следует добиться путём максимального покрытия базисом протеза доступной площади протезного поля, тщательного функционального оформления периферии оттиска, а в последующем - используя мышечную координацию, проявляющуюся при наступлении общей адаптации больного к протезу.

Исходя из изложенного, следует признать, что при использовании любого из методов получения оттисков, на сегодняшний день не удаётся обеспечить полного функционального отражения протезного поля в широком понимании этого вопроса. Ткани протезного поля и окружающая активная мускулатура не одинаковы по рельефу, относительному объёму, физиологическому статусу во время жевания или во время речи, а также в течение суток. Большое влияние на состояние слизистой оболочки и подлежащих мышц оказывает также физическое и психическое (эмоциональное) состояние человека. Отсюда мы делаем основной вывод о том, что какой бы метод снятия оттиска не был избран, в последующем необходимо дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля к прикусу больного и силе жевательного давления: требуется адаптация больного и «припасовка» протеза на протяжении определённого времени в соответствии с изменяющимися условиями.

Второе положение в учении об оттисках заключается в том, что большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования, под которыми мы понимаем общее состояние пациента, анатомо-функциональные особенности протезного поля, подлежащей кости и окружающих тканей и органов приводит к необходимости индивидуального подхода к выбору способа получения оттисков. Единого метода, приемлемого для всех случаев, нет. Различные способы получения оттиска должны быть выбраны в соответствии с показаниями.

Слизистая оболочка протезного поля и её состояние, которое отражает конституциональные, возрастные особенности человека и его здоровье, должна явиться главным ориентиром для выбора методики снятия оттиска.

Базис протеза, изготовленного по дифференцированному оттиску вне функции, в покое и во время разговора должен находиться вне контакта со слизистой оболочкой разгруженных зон (в области торуса, нёбного сосочка и пр.). Во время же функции, при жевании, не должна возникать чрезмерная перегрузка этих участков и в то же время должно обеспечиваться необходимое для исключения баланса протеза погружение базиса в податливые ткани переходных зон.

Однако следует оговориться, что получение такого оттиска является лишь первым этапом в достижении устойчивости и приспособлении его базиса к тканям протезного поля протеза, вторым этапом должно быть приспособление базиса готового протеза к условиям, возникающим во время функции. Для обеспечения этого необходимы дополнительные приёмы, такие, например, как метод выявления зон повышенного давления в пределах базиса готового протеза под контролем прикуса, а также другие меры, позволяющие ещё более уточнить, приспособить протез к тканям протезного поля и тем самым облегчить для больного адаптацию к протезу в целом.

Припасовку жёстких ложек производят в соответствии с границами протезного поля, а также прилегающих к ним мышц путём использования функциональных проб. Однако эта трудоёмкая и длительная работа может быть значительно облегчена и ускорена за счёт получения предварительных оттисков, позволяющих более объективно и наглядно судить о правильности границ жёсткой ложки и устранить зоны повышенного давления в пределах её базиса.

Подготовив, таким образом, ложку, приступают к функциональному оформлению краёв с помощью валика из термопластической массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая активность мышц. Каждый участок краёв ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластическую массу. Считаем необходимым предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъязычной области и дистального отдела нёба, как это рекомендует Htrbst (1964), а на всём протяжении периферии протезного ложа.

Применяя функциональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных и неестественных мышечных сокращений.

Перед снятием окончательного корригирующего оттиска ложку для верхней челюсти перфорируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине оттиска твёрдого нёба. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и для разгрузки центральных участков нёба. Окончательный оттиск снимается эвгенолоксиноцинковой пастой, которая отображает разрушенные зоны при минимальном давлении. Область же альвеолярного отростка снимается со значительным пальцевым давлением.

Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластической массой. Плоская широкая полоска воска толщиной в 3 мм и шириной в 5 мм прикрепляется к оттиску на всём протяжении, отступя от его края не менее чем на 3-5 мм, с тем, чтобы проснятые участки слизистой оболочки переходной складки были бы полностью включены в «рабочую зону« модели.

После отливки модели воск убирается и по его краю на модели остаётся чёткая граница функциональнооформленная и объёмно воспроизведённая клапанная зона протеза.

Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного поля показана при всех типах слизистой оболочки протезного поля. При наличии же сильно подвижного альвеолярного гребня следует отдать предпочтение методике получения комбинированного оттиска.

В случаях повышенной чувствительности тканей протезного поля показаны декомпрессионные оттиски, однако, не исключающие дифференциации давления. Разгрузка слизистой оболочки должна быть предусмотрена не только путём получения оттиска, но и другими мероприятиями, к которым относятся полное использование всего протезного поля, сужение окклюзионной поверхности искусственных зубов, использование мягкой подкладки из эластичной пластмассы (ЭГМАСС-12, эластопласта. Сополимера СХБ, силиконовой пластмассы Ortosil и др.).

Получение функциональных оттисков при наличии подвижной слизистой оболочки.

Подвижная слизистая оболочка в области альвеолярного отростка нередко остаётся после удаления зубов при пародонтозе. Е.И.Гаврилов (1973), А,И, Дардык (1940) указывают, что образованию подвижной слизистой оболочки способствует быстрое развитие атрофии альвеолярного отростка челюсти, опережающее этот процесс в слизистой оболочке. Подвижная слизистая оболочка иногда отмечается на протяжении всего альвеолярного отростка челюсти, по классификации Келлера - это так называемый подвижный альвеолярный гребень.

Первое затруднение при протезировании больных с таким состоянием тканей протезного поля заключается в возможности смещения подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка при снятии оттиска, что в дальнейшем может быть причиной постоянной травмы-ущемления слизистой оболочки протезом. Вторая трудность связана с крайней неустойчивостью базисов во время определения центральной окклюзии.

Для улучшения фиксации протезов И.М. Оксман (1967), Е.И. Гаврилов (1978) и др. предлагают при резкой степени выраженной подвижности «болтающийся» гребень устранять клиновидным иссечением. Однако у больных пожилого и старческого возраста подвижная слизистая оболочка альвеолярного отростка в случае отсутствия в ней выраженных патологических изменений может быть оставлена, но при определённых условиях.

Прежде всего, следует отличать податливую слизистую оболочку от подвижной. Податливость слизистой оболочки обусловливается наличием в субэпителиальной соединительнотканной основе эластических волокон. Определяется податливость слизистой оболочки её смещением лишь в вертикальном направлении.

Подвижность слизистой оболочки зависит от большего или меньшего по своей степени развития рыхлой соединительной ткани в подслизистом слое, слизистая оболочка в этих случаях легко смещается в вестибуло-оральном направлении.

При наличии лишь податливой слизистой оболочки приемлемы обычные методы снятия оттиска и даже некоторая компрессия тканей, которая достигается путём применения термопластических масс, а также посредством снятия оттиска под давлением прикуса. При наличии подвижной слизистой оболочки показаны дифференцированные оттиски, снимаемые жёсткими индивидуальными ложками с отверстиями для выхода излишков оттискной массы в области подвижного альвеолярного отростка.

Наиболее подходящим оттискным материалом для этой цели являются жидкий гипс, эвгенолоксиноцинковые пасты.

Контрольные вопросы:

1. Сравнительная характеристика анатомического и функционального оттисков.

2. Определение понятия оттиск. Классификация оттисков.

3. Классификация функциональных оттисков.

4. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.

5. Индивидуальная ложка, её назначение, разновидности индивидуальных ложек,

6. Методика изготовления индивидуальных ложек.