АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПОСТРОЕНИЯ ГРАНИЦ ПРОТЕЗА

При ортопедическом лечении беззубых больных необходимо иметь в виду ряд задач, правильное разрешение которых обуславливает успешное построение полных протезов. К этим задачам следует отнести дифференцированное распределение давления со стороны протезного базиса на отдельные участки подлежащих тканей в зависимости от их физиологической выносливости: тщательное функциональное оформление краёв базиса протеза во всех отделах клапанной зоны и сохранение её формы и величины (объёма) на протезе: максимальное использование протезного поля.

Для успешного решения этих задач на практике необходимо знание анатомии и физиологии тканей протезного поля. Цель детального изучения полости рта беззубого больного состоит в получении наиболее полных и точных сведений о макро - и микро анатомии, топографической анатомии и функции тканей протезного поля и окружающих его органов и тканей, в связи с протезированием.

Известно, что чем меньше атрофирована кость челюсти, чем лучше выражен её альвеолярный отросток, и чем он шире, тем больше площадь протезного поля и тем выше его опорные свойства.

Опорные свойства протезного поля различны на верхней и нижней челюсти, что зависит от их анатомо-физиологических способностей.

На нижней челюсти устойчивость протеза ослабляется не только ввиду значительно меньшей, чем на верхней челюсти, площади протезного поля (так как сила адгезии прямо пропорциональна размерам протезного поля), но и благодаря более активным воздействиям жевательной и мимической мускулатуры, прикрепляющейся к нижней челюсти, мышц дна полости рта и языка. Эти мышцы, особенно при высоком их прикреплении, что имеет место при значительной атрофии нижней челюсти, способны при своём сокращении нарушать круговой клапан, обеспечивающий функциональную присасываемость протеза, и сбрасывать протез с его ложа. При наличии плотной слизистой оболочки с хорошо выраженным подслизистым слоем увеличивается сила функциональной присасываемости протеза, т.е. она находится в прямой зависимости от того, как выражен подслизнстый слой. Отсюда становится ясным важность учёта не только видимого рельефа слизистой оболочки, но и состояния подслизистого слоя протезного поля.

Особенности строения слизистой оболочки протезного поля у каждого больного учитывается при выборе оттискного материала и метода снятия оттиска.

Тщательное исследование перед протезированием всех тканей протезного поля и окружающих его мышц и правильная их оценка позволяют наметить план ортопедического лечения и определить его прогноз в каждом, конкретном случае.

На основании материалов проведённого нами на свыше 700 больных исследования мы выделяем следующие 4 типа слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей, которые зависят, прежде всего, от конституции человека и общего состояния его организма.

К первому типу отнесена плотная слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жевательное давление. Такая слизистая оболочка наблюдается у здоровых людей нормостенической конституции вне зависимости от возраста, В подавляющем большинстве случаев у этой группы больных атрофия альвеолярного отростка бывает умеренная.

Ко второму типу отнесена тонкая слизистая оболочка. Такая слизистая оболочка встречалась у людей астенической конституции при различной степени атрофии альвеолярных отростков и у людей преклонного или пожилого возраста при полной или значительной атрофии альвеолярных отростков.

К третьему типу отнесена рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с различными общесоматическими заболеваниями. Наиболее часто у этих больных имели место нарушения со стороны сердечнососудистой системы, эндокринные (диабет), психические заболевания.

К четвёртому типу отнесена подвижная слизистая оболочка, расположенная в пределах альвеолярных отростков. Такая слизистая оболочка была отмечена у людей, болевших пародонтозом; довольно часто она наблюдается при атрофии отростка и подлежащей кости, наступившей в результате повышенного давления со стороны съёмного протеза.

Степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного поля может быть определена путём пальпаторного обследования, а также с помощью градуированного в миллиметрах тупого зонда,

К зонам с наибольшей податливостью (от 1 до 4 мм) на верхней челюсти следует отнести слизисто-железистую зону, расположенную в дистальных отделах нёба: боковые отделы нёба (место перехода альвеолярного отростка в твёрдое и мягкое нёбо), где проходит сосудисто-нервный ствол: зону переходной склады».

На нижней челюсти участками наибольшей податливости слизистой оболочки являются позадимолярная зона и область переходной складки.

Наименьшая податливость слизистой оболочки (от 0 до 2 мм) отмечается в области сагиттального нёбного шва, а также костных выступов и гребней.

Наиболее чувствительными к жевательному давлению участками слизистой оболочки при пользовании протезом на верхней и на нижней челюстях являются места выхода сосудов и нервов, область резцового сосочка, больших нёбных отверстий, область выхода подбородочных нервов, а также участки, где имеются костные выступы и гребни. Степень болевого восприятия давления у больных зависит от степени атрофии кости и слизистой оболочки, близости сосудисто-нервного пучка, а также индивидуальных вариаций болевой чувствительности.

Верхняя челюсть

В зависимости от степени атрофии Шредер предлагал различать три типа беззубой верхней челюсти:

1-й тип отличается хорошо выраженным альвеолярным отростком и альвеолярными буграми, глубоким нёбным сводом и высоким расположением переходной складки;

2-й тип характеризуется средней степенью атрофии альвеолярного отростка, выраженными альвеолярными буграми, средней глубиной нёбного свода и преддверия полости рта:

3-й тип - со значительной атрофией альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, плоским нёбным сводом и низким расположением переходной складки.

ИМ Оксман (1967) предложил единую классификацию типов беззубых челюстей для верхней и нижней, по которой к первому типу относятся беззубые челюсти с высокими альвеолярными отростками, выраженными верхнечелюстными буграми, глубоким сводом нёба и глубоким расположением переходной складки; ко второму типу относятся беззубые челюсти со средней степенью атрофии альвеолярных отростков, верхнечелюстных бугров, с умеренной глубиной нёбного свода и переходной складки и к третьему типу относятся челюсти с резкой, но равномерной степенью атрофии альвеолярных отростков верхнечелюстных бугров и уплощённым нёбным сводом; к 4-му типу автор относил беззубые челюсти с неравномерной атрофией альвеолярных отростков.

Считается, что наилучшей фиксации протеза на беззубой верхней челюсти можно достичь при первом типе.

Практическое знамение для установления прогноза эффективности протезирования имеет форма вестибулярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти.

Различают следующие формы вестибулярного ската:

1) отлогая; 2) отвесная; 3) с навесами.

Наиболее благоприятным в смысле достижения и сохранения замыкающего клапана на протезе во время функции жевания является альвеолярный отросток с отвесным вестибулярным скатом, так как при малых смещениях протеза контакты его краёв со скатом челюсти не нарушаются.

Менее благоприятной формой вестибулярного ската является отлогая. При которой для достижения и сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными границами.

Для беспрепятственного наложения протеза на беззубую верхнюю челюсть с нависающей формой вестибулярного ската, а также для достижения функциональной присасываемости протеза прибегают к операции - альвеолоэктомии. Однако опыт показывает, что при наличии хорошей анатомической ретенции на челюсти (захваты в области вестибулярного ската, глубокий нёбный свод) не обязательно создавать условия для присасываемости протеза за счёт хирургической подготовки челюсти. Устойчивость протеза в этих случаях обеспечивается за счёт его механической ретенции.

Твёрдое и мягкое нёбо.

Свод полости рта ограничен спереди с боковых сторон альвеолярным отростком и образован твёрдым и мягким нёбом. Он может быть разделён на переднюю и заднюю части.

Передняя часть твёрдого нёба покрыта плотной слизистой оболочкой. Ткани задней части твёрдого нёба и мягкого нёба податливы и эластичны, причём толщина подслизистой оболочки увеличивается по направлению к глотке. В области сагиттального шва слизистая оболочка очень тонкая, не имеет подслизистого слоя и непосредственно прикрепляется к периосту.

Иногда посередине твёрдого нёба находится костное возвышение, размеры и форма которого варьируют. Для того чтобы ослабить давление на подлежащую нёбную кость и обеспечить равномерное погружение протеза в ткани протезного поля других участков, требуется разгрузка этой области, что обеспечивается во время снятия оттиска, и лишь при значительном развитии торуса показана его изоляция или хирургическое вмешательство.

По средней линии верхней челюсти, несколько дистальнее от вершины альвеолярного отростка. Располагается резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка челюсти резцовый сосочек может лежать непосредственно на вершине альвеолярного гребня. Резцовый сосочек представляет собой возвышение мягких тканей, прикрывающее резцовое отверстие в кости, из которого выходят сосуды и нервы.

Чтобы предупредить раздражение сосочка от повышенного давления протеза, необходимо обеспечит разгрузку подлежащих тканей в этом участке, и избегать их смещения во время снятия оттиска.

В передней части твёрдого нёба по сторонам от сагиттального шва имеются поперечные нёбные складки. Слизистая оболочка прикрепляется здесь к периосту через жировую прослойку толщиной в 1-2 мм и отличается средней податливостью.

В заднебоковых участках нёба симметрично располагаются большие и малые нёбные отверстия. Через них проходят передние нёбные нервы, нисходящие небные нервы и кровеносные сосуды. Указанные сосуды и нервы, выйдя на нёбную поверхность челюсти. Располагаются в костных желобках и покрыты слизистой оболочкой с хорошо развитый слоем, содержащим слизистые железы. В этих участках протезного поля разгрузки во время снятия оттиска, как правило, не требуется, за исключением случаев. Когда имеется значительная степень атрофии кости и слизистой оболочки.

Преддверие полости рта на верхней челюсти.

Преддверие полости рта имеет вид узкой подковообразной щели; оно ограничено снаружи слизистой оболочкой губ и щёк, а с внутренней стороны - губной и щёчными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в этой области имеются три уздечки: губная и две щёчные.

Верхняя губная уздечка занимает центральное положение и представляет собой вертикальную складку слизистой оболочки, соединяющую губу с соответствующей частью десны. Губная уздечка может смещаться вместе с мышцами ротовой щели.

Щёчные уздечки находятся в области переходной складки на уровне клыков или премоляров. Они могут быть одиночными или множественными. Щёчные уздечки непосредственно связаны с Клыковыми мышцами. При взаимодействии с круговой мышцей рта эти мышцы обусловливают движение губ вперёд, а при взаимодействии со щёчными мышцами оттягивают губы назад. Указанные движения используются при функциональном оформлении оттиска в области губной уздечки, щёчных уздечек, а также находящихся здесь мышц.

Нёбный отдел верхней челюсти.

Дистально от альвеолярных бугров располагаются челюстно-крыловидные выемки, ограниченные сзади крючками крыловидных отростков. Дно челюстно-крыловидных отростков. Дно челюстно-крыловидной выемки образовано нижними волокнами внутренней крыловидной мышцы, прикрепляющейся к альвеолярным буграм и к заднебоковой поверхности горизонтальной части нёбной кости. Под слизистый слой в этой области содержит слизистые железы и жировую клетчатку. Которая образует прослойку между слизистой оболочкой и подлежащими мышцами.

Заднебоковые края протеза должны располагаться в середине крылочелюстных выемок. Медиальные границы этих выемок образуются сухожилиями мышц, натягивающих мягкое нёбо. Обе упомянутые мышцы, подобно мышцам, поднимающим мягкое нёбо, удалены от края протеза, что выгодно отличает эту зону от других участков периферии протезного поля и создаёт возможность удлинения его границ в случае большой атрофии кости и слизистой оболочки.

Средняя часть заднего края нёба заканчивается более или менее выраженным выступом. Этот участок является местом прикрепления апоневроза мягкого нёба и мышц, поднимающих мягкое нёбо. Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легко ранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит здесь к возникновению пролежней.

По сторонам от заднего носового выступа находятся нёбные (слепые) ямки. Они представляют собой слияние выводных протоков слизистых желёз, отверстия которых находятся в непосредственной близости к так называемой вибрирующей зоне «а». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения границ заднего края протеза.

Вибрирующая зона «а» - это участок слизистой оболочки, определяемый при произношении звука «а». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой нёба: чем выше нёбный свод, тем более кпереди располагается эта линия и тем резче её изгиб. При плоском нёбе вибрирующая зона "«а» простирается обычно дальше кзади с постепенным. Плавным изгибом; при этом образуется её широкий задний край.

Вибрирующая зона располагается на мягком нёбе; следует различать эту зону и границу между твёрдым и мягким нёбом, находящуюся впереди неё. Граница протеза должна проходить в пределах вибрирующей зоны и покрывать слепые ямки.

Отдалённое от заднего края твёрдого нёба расположение мышц обуславливает некоторые особенности определения границ протеза в этой области. Задняя граница полного протеза верхней челюсти, в отличие от стальной периферии протезного поля верхней или нижней челюстей, которую необходимо оформлять функционально, определяется по вышеперечисленным ориентирам, главными из которых являются слепые ямки и вибрирующая зона.

Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит ещё от величины угла наклона мягкого нёба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого нёба: крутой, пологий и средний.

При крутом, обрывистом нёбном скате задний край твёрдого нёба соответствует месту почти непосредственного перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого нёба.

В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена, и нёбная часть клапана представляется ввиде узкой полосы. При пологом скате мягкого нёба ширина нёбной части клапана большая. При среднем скате ширина нёбного клапана имеет среднюю величину.

Слизистая оболочка задних отделов нёба детально изучена Ш.И. Городецким (1950) и названа им «зоной слизисто-железистых тканей, не подверженных мышечному воздействию». Этот отдел оболочки нёба свободен от мышц, представляет собой эластичную податливую ткань с глубоко расположенными в ней сосудами и нервами. Податливость этой зоны обуславливается хорошо развитыми прослойками жировой клетчатки и железистой ткани, утолщающимися по направлению к глотке. Иной точки зрения придерживается Е.И. Гаврилов (1963), который связывает вертикальную податливость слизистой оболочки челюстей с состоянием сосудистой сети. Согласно его концепции. Хорошо развитая сосудистая сеть в определённых участках оболочки твёрдого нёба, названных этим автором буферными зонами, сообщает мягким тканям рессорные свойства, имеющие важное значение для протезирований.

При гистологических и топографических исследованиях (Золотко В.С., 1965) установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твёрдое нёбо в области сагиттального шва, характеризуется малыми сосудистыми полями и поэтому буферными свойствами не обладает. На участках слизистой оболочки, расположенных между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, обнаруживаются густые сосудистые поля, особенно обильно представленные в зоне «а». Соответственно буферные свойства слизистой оболочки твёрдого нёба усиливаются по направлению к зоне «а».

Полученные с помощью электронно-вакуумного аппарата данные В.И. Кулаженко (1956) о точной податливости слизистой оболочки твёрдого нёба совпадают с топографией буферных зон по Е.И. Гаврилову. Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти изменяются в течение жизни человека в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Ширина свободных от мышц участков нёбного апоневроза (между костью и мышцами) колеблется в среднем от 2 до 6 мм (Соломонов МА, 1960; Паршин В.Н,, 1965, и др.).

Изучение слизисто-железистой зоны позволило Ш.И. Городецкому (1951) обосновать применение так называемого лабораторного каната, формирование которого производится на модели. Ширина и глубина канта определяется степенью податливости слизистой оболочки в различных отделах слизисто-железистой зоны.

Считается, однако, более рациональным оформлять кант для нёбного клапана непосредственно в полости рта при помощи специальных оттискных масс (дентафоль и др.).

Итак, дистальные границы протеза для беззубой верхней челюсти и величина нёбного клапана варьируют по форме и расположению в зависимости от костных контуров заднего края твёрдого нёба, формы и направления ската мягкого нёба, глотки и структуры тканей слизисто-железистой зоны.

Нижняя челюсть

Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюсти значительно отличаются от таковых на верхней челюсти, и условия для её протезирования следует признать менее благоприятными.

Предложено несколько классификаций беззубых челюстей, в основу которых положены критерии, ориентированные на степень костной атрофии и локализацию атрофических процессов. Для нижней челюсти известны классификации Келлер (1929), В.Ю.Курляндского (1935) и ИМ Оксмана (1967). Келлер выделяет 4 типа беззубых челюстей. При первом типе альвеолярные отростки незначительно и равномерно атрофированы, при этом округлённый альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и обеспечивает достаточную его устойчивость. Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Подобный тип нижней челюсти представляет значительные трудности для протезирования в связи с малой площадью протезного ложа и отсутствием условий для анатомической ретенции протеза. Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительной сохранности его в передних отделах. Такой тип беззубой челюсти относительно благоприятен для протезирования, так как наличие выраженного альвеолярного отростка в переднем отделе предохраняет протез от его смещения. При четвёртом типе атрофия, наоборот, развивается главным образом в переднем отделе альвеолярного отростка, протез в таких случаях имеет тенденцию смещаться кпереди.

В.Ю. Курляндский в своей классификации, исходя как из атрофии альвеолярного отростка, так и из возникающих новых топографических соотношений между местами прикрепления мышц с внутренней и наружной сторон челюсти, различает 5 типов беззубых нижних челюстей.

Согласно классификации И. М. Оксмана, к первому типу относятся беззубые нижние челюсти с высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и участками прикрепления уздечек и щёчных складок слизистой оболочки переходной складки. При втором типе атрофия альвеолярного отростка выражена в средней степени. При третьем типе наблюдается полная атрофия альвеолярного отростка. При четвёртом типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти. Чаще атрофия более резко выражена в боковых отделах, реже в переднем участке. Применение классификационных критериев при оценке состояния беззубых челюстей, как указывает Е.И.Гаврилов (1973), до известной степени определяет план лечения, содействует взаимопониманию врачей и облегчает фиксацию клинических данных в истории болезни.

Тем не менее, опыт показывает, что ни одной из известных классификаций не удаётся предусмотреть всё многообразие встречающихся в клинике вариантов локализации атрофических процессов в челюстях.

Кроме того, для эффективного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для устойчивости протеза и для восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий, нежели очень высокий и узкий. Поэтому, надо полагать, более целесообразно пользоваться простым делением для верхней и нижней челюсти по единому принципу, учитывающему степень костной атрофии; степень атрофии при этом должна оцениваться по отношению к исходным размерам челюсти, зависящим от конституции больного и от особенностей развития: нормального развития, недоразвития или чрезмерного развития челюсти. Затем в истории болезни следует добавлять описание локализации атрофии альвеолярного отростка и других особенностей челюстей, в частности, ширины и формы альвеолярного отростка, формы вестибулярного и язычного скатов. Что важно как для верхней, так и нижней челюсти, и других функционально-структурные особенности протезного поля. Для облегчения записи полученных для данных и сокращения затрат времени врача на эту процедуру целесообразно использовать программированные или полу программированные карты обследования.

В зависимости от степени атрофии челюстей кости изменяется уровень прикрепления к ней мышц по отношению к центральный участкам протезного поля.

При резкой атрофии беззубой нижней челюсти безмышечные пространства протезного поля на отдельных участках не превышают в ширину 2-3 мм. В таких случаях границы протезного поля могут быть расширены за счёт частичного покрытия базисом протеза участков прикрепления некоторых мышц, например в области нижнечелюстного кармана и щёчной мышцы. Покрытие этой зоны и части волокон щёчной мышцы особенно желательно при наличии узкого, острого альвеолярного гребня. В результате чего удаётся разгрузить чувствительный к давлению альвеолярный отросток.

При наличии зубов подбородочные отверстия. Через которые проходят подбородочные сосуды и нервы, располагаются вблизи альвеолярного отростка, а при полном отсутствии зубов, особенно при высокой степени атрофии альвеолярного отростка челюсти, почти посередине протезного поля нижней челюсти. В подобных случаях протез может давить на сосуды и нервы, во избежание чего также рекомендуется разгрузка этих участков за счёт оптимального расширения границ базиса протеза.

Изучение гистотопографических срезов нижней челюсти (Е.И. Гаврилов, П.Т. Танрыкулиев, 1975) показало, что атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти выражена в различных отделах неодинаково. Так, в переднем отделе убыль костной ткани наибольшая с язычной стороны, результатом чего может быть образование острого как нож или шишковидного по своим очертаниям альвеолярного отростка. В области моляров альвеолярный отросток после потери зубов, напротив, уплощается.

При значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки, сочетающейся с повышенной её чувствительностью к давлению, наличием резко выраженных костных выступов и гребней рекомендуется применение протезов с подкладкой из эластичной пластмассы.

Преддверие полости рта на нижней челюсти

В преддверии полости рта в области нижней челюсти (подобно верхней челюсти) имеется три складки слизистой оболочки.

Размеры нижней губной уздечки, как правило, бывают меньше, чем на верхней челюсти. При большой атрофии беззубой нижней челюсти эта уздечка может располагаться на уровне вершины гребня челюсти.

В случаях её высокого прикрепления Хербст рекомендует «ортопедическое» иссечение уздечки удлинённым краем протеза.

Мы полагаем, что к такой мере прибегать не следует. Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, необходимой для того, чтобы избежать её травмы и сохранить непрерывность кругового клапана в этой зоне. Оформление её производится движениями губ.

Щёчные уздечки варьируют по форме и величине. Обычно они располагаются в зоне клыков. Под щёчной уздечкой (двусторонне) находится фиброзная ткань. Которая распространяется до угла рта, соединяясь с аналогичными тканями верхней щёчной уздечки; это так называемая зона модиолюса. В образовании мышечного узла, напоминающего расходящиеся спицы колеса-модиолюса. участвуют 6 мышц околоротовой области. Зона мышечного узла имеет большое значение в осуществлении тонких и точных движений щёк и губ и представляет собой участок тканей, где проявляется наибольшая активность мышц, особенно во время глотания и речи. Правильное и тщательное оформление краёв протезов для верхней и нижней челюстей в этой области в соответствии с сокращениями мышц во время речи весьма важно для стабилизации протезов.

Нижние щёчные уздечки связаны также с мышцами, опускающими углы рта.

Губной отдел преддверия полости рта. Этот отдел занимает участок переходной складки, расположенной между губной и щёчными уздечками. В глубине этого участка находятся круговая мышца рта, подниматель нижней губы и мышца, отводящая нижнюю губу назад.

Подниматель нижней губы отходит от нижней челюсти в области резцов и идёт вниз к подбородку. Рядом с этой мышцей расположена другая - мимическая мышца, сжимающая нижнюю губу, отводящая назад и опускающая её. Эта мышца имеет прямоугольную форму, отходит от наружной поверхности нижней челюсти и направляются кверху, вплетаясь в круговую мышцу рта. Некоторые из её волокон через круговую мышцу рта достигают верхней губы.

Щёчные отделы преддверия полости рта. Переходная складка этих отделов соответствует пространству от щёчных уздечек до переднего края восходящих ветвей нижней челюсти. Почти на всём протяжении щёчного отдела преддверия в глубине мягких тканей прослеживается щёчная мышца. Её волокна, располагаясь параллельными пучками, идут сзади - от крыло - челюстного шва, вверху - от боковой поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, внизу - широким основанием прикрепляются к телу нижней челюсти несколько латеральнее от косой линии в зоне нижнечелюстного кармана.

Все указанные анатомические образования, особенно щёчная мышца, принимают участие в формировании рельефа поверхности щёчных отделов преддверия.

Нижнечелюстной карман - это участок кости, который латерально ограничивается косой линией и медиально-альвеолярным гребнем. С потерей моляров эта костная площадка заметно уплощается, представляет собой хорошую опору для протеза и должна быть покрыта им по возможности полностью. Включение в протезное ложе широкой зоны мягких тканей в этой области оказывается возможным без ущерба для стабилизации протеза, потому что волокна щёчной мышцы идут параллельно краю протеза и при своем сокращении не смещают его. Повышенный тонус этой мышцы наблюдается лишь у людей, впервые пользующихся протезом, но в дальнейшем он уменьшается.

Щёчная мышца своими передними пучками вплетается в угол рта, также в ткани верхней и нижней губы. Такое прикрепление мышцы обуславливает её функцию: при сокращении она сжимает губы, оттягивает углы рта назад, а также создаёт напряжение щеки в участке, соответствующем линии смыкания зубов. Именно эти движения и должны применяться в качестве двигательных проб при функциональном оформлении границ оттиска.

Дистальные участки щёчного отдела преддверия полости рта образуются волокнами жевательной мышцы, которая располагается от наружной поверхности венечного отростка до угла нижней челюсти.

Поверхностные пучки жевательной мышцы выдвигают нижнюю челюсть назад. Помимо этого, жевательная мышца при своём сокращении отдавливает и оттесняет щёчную мышцу и слизистую оболочку этих участков переходной складки несколько кпереди и кнутри, что следует учитывать при функциональном оформлении оттиска.

Заканчивая характеристику мышц преддверия полости рта, необходимо отметить, что движения губ и щёк происходят чаще всего благодаря объединённому действию нескольких мышц, из которых наибольшее влияние на стабилизацию протеза могут оказывать и резцовые мышцы. Однако, хотя степень воздействия этих мышц на протез велика, оно нивелируется соединительнотканными прослойками переходных складок верхней и нижней челюстей, в которых содержатся эластичные волокна, жировая клетчатка, сосуды и внутритканевая жидкость; эти тканевые комплексы поддерживают контакт между мягкими тканями и протезом и тем самым способствуют его устойчивости.

При наличии хорошо выраженной прослойки соединительной ткани и эластических волокон становится возможным использование функционально-присасывающихся оттисков и протезов с расширенными границами. Следует также учитывать, что так называемые буферные свойства слизистой оболочки переходной складки уменьшаются с возрастом по мере атрофии подслизистого слоя.

Кроме того, с увеличением костной резорбции участки прикрепления мышц приближаются к альвеолярному гребню. В этом случае следует иметь в виду, что функция губ и щёк во время жевания и речи может затрудняться из-за чрезмерного расширения краёв протезов, в связи, с чем при крайней степени атрофии кости и слизистой оболочки протезы с расширенными границами и не показаны.

Позади молярная зона.

Ретромолярная зона представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра. По сторонам оно ограничено двумя гребнями: косым и челюстно-подъязычным. В позади молярной области в её средней части находится грушеподобной формы слизистый бугорок, варьирующий по величине, плотности и подвижности. Слизистый бугорок состоит в основном из соединительной ткани и содержит слизистые железы, по гистологическому строению подобные нёбным. Вершина слизистого бугорка расположена соответственно дистальному краю лунки третьего моляра.

Дно позади молярной зоны покрыто компактной пластинкой, толщина которой в среднем равна 3 мм. Такое строение кости имеется в пределах всего позади молярного пространства за исключением его передних отделов. Впереди от лунки третьего моляра, соответственно переднему полюсу слизистого бугорка, кость тонкая и имеет губчатое строение. Клинические наблюдения свидетельствуют, что съёмный протез подвергается наибольшему силовому воздействию в своих концевых отделах. Учитывая это обстоятельство, а также тот факт. Что компактное вещество кости по прочности при сжатии в 15 раз превышает губчатое вещество (Бусыгин А.Т.,1962), становится понятным, насколько выгоднее в смысле восприятия жевательного давления и устойчивости к атрофии отличается позади молярная зона от участков кости, расположенных кпереди от неё.

Базис пластинчатого протеза частичного и полного должен покрывать слизистый бугорок и заканчиваться у основания крылочелюстной складки. Более точно степень покрытия протезом слизистого бугорка должна определяться путём функционального оформления границ оттиска в этой области с учётом топографии мышц и их функциональных особенностей.

В задних отделах слизистой бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щёчной мышцей. Кроме того, в язычную часть бугорка вплетаются сухожилие височной мышцы в виде двух ножек и волокна верхнего сжимателя глотки, лежащего несколько глубже височной мышцы. При функциональном оформлении краёв оттиска в этих отделах путём глотательных движений места прикрепления височной мышцы и верхнего сжимателя глотки освобождаются и границы протеза доходят обычно только до уровня челюстно-подъязычной линии.

Подъязычная область

Так называется пространство, расположенное между нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей, дном полости рта и скатом альвеолярных отростков. По средней линии подъязычной области располагается уздечка языка, представляющая собой продолжение средней складки языка. Уздечка языка бывает хорошо развитой, длинной и узкой или, наоборот, короткой и широкой. При укорочении уздечки языка и связанной с этим его ограниченной подвижностью возможны дефекты речи, неправильное жевание или глотание, которые могут усугубляться при нерациональном протезировании.

По обеим сторонам от уздечки языка располагаются подъязычные складки слизистой оболочки, у основания которых имеются конической формы возвышения, носящие название подъязычных сосочков. Здесь открываются протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желёз. Подъязычные сосочки являются опознавательными пунктами при определении границ протеза в этой области. Край протеза не должен их перекрывать.

Между подъязычными складками, с одной стороны, и альвеолярным отростком, - с другой находится подъязычный желобок, простирающийся от уздечки языка до области вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в оттиске должен быть сформирован так называемый подъязычный валик.

Передняя (центральная) часть подъязычной области обычно неглубокая из-за подвижности слизистой оболочки и подлежащих мышц: подбородочно-язычных и подбородочно-подъязычных, прикрепляющихся через апоневроз к возвышению, расположенному на внутренней поверхности нижней челюсти, в центре язычной поверхности тела нижней челюсти. Подбородочно-язычная мышца (парная) располагается непосредственно под слизистой оболочкой; волокна её идут по обеим сторонам от уздечки языка, расходятся радиально вперёд по направлению к кончику языка, затем идут назад, прилегая к подбородочно-подъязычной мышце, и далее направляются к верхнему краю подъязычной кости.

При сокращении верхних волокон этой мышцы кончик языка опускается и втягивается в полость рта. При сокращении промежуточных волокон язык выдвигается вперёд. Нижние волокна подбородочно-язычной мышцы оттягивают подъязычную кость.

Подбородочно-подъязычная мышца располагается на границе с диафрагмой полости рта и идёт к переднему краю подъязычной кости. Глубже её, частично покрывая подбородочно-подъязычную мышцу, располагаются подъязычно-язычная мышца. Сокращаясь, эта мышца опускает корень языка, благодаря чему между спинкой языка. С одной стороны, твёрдым и мягким нёбом, - с другой на языке образуется небольшое углубление, по которому перемещается пищевой комок в процессе проглатывания пищи.

Учитывая функцию вышеперечисленных мышц, при оформлении подъязычного участка оттиска больному необходимо проделать такие движения языка, как вперёд, вверх, вниз, в стороны, а также глотательные движения.

В центре подъязычной области при значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти в участке, соответствующем внутреннему бугорку нижней челюсти, нередко отмечается в большей или меньшей степени выраженное костное разрастание, покрытое тонкой, легко ранимой слизистой оболочкой. При осмотре 632 черепов П. Танрыкулиев (1975) обнаружил значительные размеры подбородочно-язычного возвышения от 0,5 мм и более в 0,7%. При далеко зашедшей атрофии челюсти оно может возвышаться над уровнем ложа протеза до 1,5-2 см. в таких случаях перекрытие указанного образования протезом невозможно и фиксация протеза усложняется.

Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позади молярной областью. Форма и величина этого участка переходной складки зависит главным образом от функции прикрепляющейся здесь к челюстно-подъязычнойлинии одноимённой мышцы.

Переходная складка этой области вариабельна по форме, податливости и подвижности подлежащих мягких тканей. Они очень легко растягиваются, оказывают слабое сопротивление, в результате чего точно воспроизвести форму её очень трудно и требуется специальная техника снятия оттиска.

Волокна правой и левой челюстно-подъязычных мышц, образующих диафрагму полости рта, направлены горизонтально, и только в самых задних отделах они имеют почти вертикальное направление. Благодаря различному направлению мышечных волокон и их разной величине дистальные края оттиска обычно оказываются длиннее его переднего края. Челюстно-подъязычная мышца формирующим образом воздействует на край оттиска при движениях языка в стороны, а также при глотательных движениях.

Когда альвеолярный отросток сильно атрофирован и находится на одном уровне с челюстно-подъязычным гребнем. В оттиске соответственно этому гребню формируется желобок. Челюстно-подъязычный гребень заканчивается сзади незначительным выступом, расположенным на язычной поверхности тела нижней челюсти в области третьего моляра. На оттиске, соответственно этому выступу образуется ямка.

Позади альвеолярная область

Границы этой области следующие: сверху-передняя нёбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая поверхность языка. Мягкие ткани этой области эластичны, хорошо васкулязированы, изобилуют нервными окончаниями. В этой зоне лежит подчелюстная железа, в непосредственной близости располагается также язычный нерв. Между внутренней крыловидной мышцей и гребнем косой линии проходит, направляясь косо вперёд, язычный нерв. Достигнув подъязычной железы, этот нерв отдаёт к ней веточку.

Следует иметь в виду, что из всех зон протезного поля краями протеза чаще всего повреждается именно позади альвеолярная зона. Это объясняется наличием здесь большого количества мышечных волокон - верхнего констриктора глотки, небно - язычной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы и шило-язычной мышцы, которые своим сокращением значительно уменьшают возможность использования этой зоны при протезировании. Так, при расслабленном языке ретроальвеолярные пространства кажутся большими по величине, но они сильно уменьшаются при движении языка вперёд; в стороны, а также при глотательных движениях.

Как уже было сказано выше, форма и длина заднеязычных краёв оттиска определяются положением языка и сокращением всех указанных мышц. Конфигурация подъязычных отделов протеза должна также повторять форму тела нижней челюсти, отклоняясь кнаружи.

Контрольные вопросы:

1.Общая характеристика слизистой оболочки полости рта

2.Костные образования верхней и нижней челюстей, имеющее значение для съёмного протезирования.

3.Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

4.Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Классификация по Оксману.

5.Классификация беззубых челюстей по Келлеру, Шредеру, Курляндскому

6.Болевая чувствительность слизистой оболочки.

7.Анатомо - физиологические особенности костных образований и слизистой оболочки беззубых челюстей, и имеющие значение для протезирования.