Түскен күні, кай бөлімшеде: 15.10.2012

Хиругия бөлімшесі 214 палата

Кім жіберді: Аудандық жедел жәрдем бөлімшесі

Жолдаған ұйым диагнозы: травмалық шоқ,бастың зақымдалуы Шұғыл жеткізілді

Түскен кездегі диагнозы: Оң аяқтың ашық сынығы

-тершеңдік

ІІІ.Аурудың даму тарихы (anamnesis morbi)

Науқас 15.10.12 күні ТОО “Авто-транспорт” мекемесінде кешкі ауысымга шыгып жұмыс істеп жүргенде, аяғына ауыр тас құлаған, ( Өңдірістік жарақат).Құлаған кезде оң жақ аяғы ауырған.Бұл жағдай түңгі сағат 22.05 шамасында болған. Біраз уақыттан кейін оң аяғы ісініп қатты ауырған. 15.10.12 күні сағат 23.15-те жедел жәрдеммен ауруханаға жеткізілген.

IV.Өмірбаяны (өмірінің тарихы)-anamnesis vitae

Әлеуметтік-тұрмыс жағдайы орташа. Бұрын Боткинамен, қызылшамен ауырған. Дәрілік препараттарға және тағам өнімдеріне аллергиясы жоқ. Тұқым қуалайтын аурулар жоқ. Алкогольды заттар қолданады, темекі тартады.Спецификалық аурулар (Туберкулез ,мерез) жоқ.

V. Науқастың жағдайы(науқасты тексеру)-status praesens

Науқастың жалпы жағдайы жақсы . Есі анық, қимыл-қозғалысы еркін. Тері жабындылары таза, шырышты қабаттары таза түсі қызғылт, тері асты май қабаты жақсы дамыған, перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған.Төсектегі жағдайы мәжбүрлі.Дене бітімі жақсы,таза,қалыпты.

Салмағы -68кг ,бойы-1,73м. АҚ-130/80 , t= 38 ,ТАЖ -19

Тыныс алу ағзалары: Тыныс алуы мұрын арқылы еркін, кеуде клеткасы формасы цилиндр тәрізді . ТАЖ – 19 рет/мин.

Перкуссия - Өкпе шекаралары анық, өкпенің салыстырмалы перкуссиясында өкпе үстінен екі жағынанда анық өкпелік дыбыс шығады, тұйықталулар жоқ.

Топографиялық перкуссия: Алдыңғы жағынан оң және сол жақ өкпе ұшының биіктігі бұғанадан 3 см жоғары орналасқан. Артқы жағынан 7-ші мойын омыртқасының өсіндісінің деңгейіне сәйкес келеді.

Кренинг алаңы оң және сол жағынан 6 см .

Өкпенің төменгі шекаралары:

Төс маңы сызығы бойынша оң жағынан 5-ші қабырға аралық, сол жағынан анықталмайды.

Бұғана орта сызығы бойынша оң жағынан 6-шы қабырға аралық, сол жағынан анықталмайды.

Алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша: оң жағынан 7-ші қабырға, сол жағынан 7-ші қабырға.

Ортаңғы қолтық асты сызығы бойынша: оң жағынан 8-ші қабырға, сол жағынан 8-ші қабырға.

Артқы қолтық асты сызығы бойынша: оң жағынан 9-шы қабырға, сол жағынан 9-шы қабырға.

Жауырын ортасы сызығы бойынша: оң жағынан 10-шы қабырға, сол жағынан 10-шы қабырға.

Омыртқа маңы сызығы бойынша : 11-ші кеуде омыртқасы, сол жағынан 11-ші кеуде омыртқасы.

Төс маңы сызығы және бұғана орта сызығы бойынша төменгі шекара анықталмайды. Себебі топографиялы орналасуына сәйкес жүректің тұйық дыбысына ауысады.

Пальпация: Кеуде клеткасы серпімді. Ауырсынулар жоқ. Өкпенің екі жағы да тыныс алу актісіне қатысады.

Аускультация – Тынысы везикулярлы, сырылдар, сықырлар естілмейді. Бронхофония екі жағынан да өзгермеген.

Жүрек қан-тамыр жүйесі: Жүрек тұсындағы кеуде клеткасы өзгермеген.Жүректе және ірі тамырларда патологиялық пульсация жоқ, пульс жиілігі – 85 рет/мин. АҚ – 130/80 мм.с.б,

Пальпация: Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығы боыймен 6 қабырғаралықтан анықталады. Жүрек соққысы резистентті, жайылмаған, қатты, жоғары,көгеру байқалмайды.

Перкуссия –Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары:

Оң жақ – төс сүйегінің оң жақ жиегі бойынша 6 қабырғаралық.

Жоғарғы – бұғанаорта сызығы бойынша 3 қабырғаралық.

Сол жақ – бұғана орта сызығынан 2 см сыртқа қарай 5 қабырғаралық.

Жүректің абсолютті тұйықтығының шекарасы:

Оң жақ – төс сүйегінің сол жиегі бойынша 4 қабырғаралық.

Жоғарғы – 5 қабырғаралық

Сол жақ - бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай 5 қабырғаралық.

Аускультация – Жүрек тондарының ритмі дұрыс, шулар естілмейді. ЖЖЖ – 85 рет/мин.

Ас қорыту ағзалары:Тілі таза, ұлғаймаған , түсі қызғылт жұтынуы еркін, ауырсынусыз. Іші дем алу актісіне қатысады.

Пальпация: іші жұмсақ, ауырсынусыз.

Бауыры – пальпацияда ұлғаймаған, ауырсынусыз . Бауыр шекаралары:

Оң жақ алдыңғы қолтық асты сызығы бойынша: жоғарғы шеті 7-ші қабырға, төменгі шеті 10-шы қабырға .

Оң жақ бұғана ортасы сызығы бойынша: жоғарғы шеті 6-шы қабырға, төменгі шеті оң жақ қабырға доғасының төменгі шеті .

Оң жақ төс маңы сызығы бойынша жоғарғы шеті 5-ші қабырға,төменгі шеті оң жақ қабырғасынан 2 см жоғары. Алдыңғы аралық аймақ анықталмайды.

Сол жақ төс маңы сызығы бойынша, төменгі шеті сол жақ қабырға доғасының төменгі жиегі .

Өт жолы пальпацияланбайды.

Көкбауыр пальпацияланбайды.

Перкусия:

Ішке перкусия жасағанда тимпаникалық дыбыстар естіледі. Асқазанға перкусия жасағанда төменгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары.

Зәр, жыныс ағзалары: Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Қуық пен бүйрек пальпацияланбайды.

Нерв жүйесі:Ақыл-есі дұрыс. Ұйқысы бұзылмаған, еске сақтау қабілеті жақсы. Рефлекстері(кірпіктің, қарашықтың) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Эндокриндік жүйе:

Жалпы қарағанда қалқанша безі өзгермеген, қолға сезілмейді, ұлғаймаған, екіншілік жыныс белгілері даму үстінде.