ВІДОМОСТІ ПРО НАЯВНІСТЬ МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНОЇ БАЗИ ТА КВАЛІФІКОВАНОГО ПЕРСОНАЛУ, НЕОБХІДНИХ ДЛЯ ПРОВАДЖЕННЯ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ З РОЗДРІБНОЇ ТОРГІВЛІ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ
Відомості про суб’єкта господарювання | |||||||||
1.1 | Для юридичної особи: | Для фізичної особи — підприємця: | |||||||
найменування | прізвище | ||||||||
ім’я | |||||||||
по батькові | |||||||||
телефон | |||||||||
код за ЄДРПОУ | реєстраційний номер облікової картки платника податків | ||||||||
форма власності | |||||||||
паспорт: | серія | № | |||||||
виданий | |||||||||
1.2 | Відомості про керівника суб’єкта господарювання: | ||||||||
прізвище | |||||||||
ім’я | |||||||||
по батькові | |||||||||
телефон | |||||||||
1.3 | Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця | ||||||||
Електронна адреса: | E-mail: | ||||||||
Відомості про матеріально-технічну базу | |||||||||||||||
2.1 | Аптечний заклад | ||||||||||||||
Аптека | номер | найменування аптечного закладу(за наявності) | |||||||||||||
Аптечний пункт | |||||||||||||||
Аптечний кіоск | |||||||||||||||
2.2 | Місцезнаходження аптечного закладу | ||||||||||||||
2.3 | Режим роботи | ||||||||||||||
з | до | вихідні дні | |||||||||||||
2.4 | Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ) | ||||||||||||||
Створені необхідні умови для доступності осіб з обмеженими фізичними можливостями до аптек | так ні | ||||||||||||||
Загальний вхідний тамбур | так ні якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням: | ||||||||||||||
Кількість поверхів | |||||||||||||||
Основне використання будівлі | |||||||||||||||
2.5 | Правова підстава для використання приміщення | ||||||||||||||
Приміщення використовується на праві | власності користування | ||||||||||||||
Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням | |||||||||||||||
2.6 | Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ) | ||||||||||||||
ізольоване | так ні | ||||||||||||||
кількаповерхове | так ні якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів так ні | ||||||||||||||
наявний окремий самостійний вихід назовні | так ні | ||||||||||||||
суміщене | так ні якщо «так», то суміщене з торговельним центром, санаторно-курортним закладом, готелем, аеропортом, вокзалом, лікувально-профілактичним закладом (необхідне підкреслити) | ||||||||||||||
зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі | так ні якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж на 0,5 метра так ні | ||||||||||||||
приміщення знаходиться у лікувально-профілактичному закладі | так ні якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано аптечний заклад (структурний підрозділ) | ||||||||||||||
2.7 | Наявність інженерного обладнання для забезпечення: | ||||||||||||||
теплопостачання | централізоване автономне | ||||||||||||||
вентиляція | механічна природна припливно-витяжна з механічним спонуканням | ||||||||||||||
каналізація | центральна автономна відсутня | ||||||||||||||
2.8 | Структура аптечного закладу (структурного підрозділу) | ||||||||||||||
Загальна площа,у тому числі площа: | __________ кв. м | ||||||||||||||
торговельного залу | ≥ 18, кв. м. так ні | ||||||||||||||
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу) | |||||||||||||||
≥ 10 кв. м так ні | |||||||||||||||
(для аптек, розташованих у селах) | |||||||||||||||
приміщень зберігання лікарських засобів | ≥ 10, кв. м. так ні | ||||||||||||||
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу) | |||||||||||||||
≥ 6 кв. м так ні | |||||||||||||||
(для аптек, розташованих у селах) | |||||||||||||||
приміщень персоналу | ≥ 8 кв. м так ні | ||||||||||||||
(для аптек, розташованих у містах та селищах міського типу) | |||||||||||||||
≥ 4 кв. м так ні | |||||||||||||||
(для аптек, розташованих у селах) | |||||||||||||||
В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:вбиральня з рукомийником | так ні | ||||||||||||||
місце санітарної обробки рук | так ні | ||||||||||||||
зони робочих місць персоналу (для аптечних кіосків) | так ні | ||||||||||||||
зони обслуговування населення (для аптечних кіосків) | так ні | ||||||||||||||
2.9 | Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу) | ||||||||||||||
Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів | шафи стелажі холодильник сейф піддони екран для захисту від прямої крапельної інфекції | ||||||||||||||
Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря | так ні | ||||||||||||||
Обладнання службово-побутових приміщень | шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу кімната/шафа для інвентарю холодильник меблі для вживання їжі | ||||||||||||||
Наявність промаркованого інвентарю для прибирання, призначеного для прибирання різних приміщень або зон | так ні | ||||||||||||||
Відомості про кваліфікацію персоналу | ||||
3.1 | Відомості про завідуючого аптечним закладом (структурним підрозділом): | |||
прізвище | ||||
ім’я | ||||
по батькові | ||||
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність | ||||
номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення на посаду | ||||
Відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам | так ні | |||
3.2 | Відомості про Уповноважену особу (для аптеки) | |||
прізвище | ||||
ім’я | ||||
по батькові | ||||
телефон | ||||
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність | ||||
номер і дата укладання трудового договору, номер і дата наказу про призначення Уповноваженою особою | ||||
Відповідність єдиним кваліфікаційним вимогам | так ні | |||
Декларація | ||||
4.1 | Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами відповідаю і зобов’язуюсь їх виконувати | |||
4.2 | Вся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною | |||
Прізвище, ініціали керівника суб’єкта господарювання або фізичної особи — підприємця | підпис | |||
Дата складання цих Відомостей | М.П. | |||
Контрольне завдання 27. Ознайомитись i заповнити угоду про матерiальну вiдповiдальнiсть в аптецi. (угоду переписати та заповнити)