И патологоанатомического диагнозов

Правила сопоставления заключительного клинического

После проведения патологоанатомического исследования патологоанатом обязан провести сопоставление заключительного клинического (записанного на титульном листе истории болезни) и патологоанатомического диагнозов по всем трем рубрикам раздельно. Если все нозологические формы, их термины и коды в каждой из подрубрик совпадают, то говорят о совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов. Если нет, то фиксируют расхождение диагнозов. Однако сложившаяся практика во многих странах сводится к анализу совпадений и расхождений диагнозов лишь в рубрике основного заболевания. При этом в клинико-анатомическом эпикризе патологоанатом отмечает, что при совпадении диагнозов по основному заболеванию, имеются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения основного заболевания или сопутствующие болезни. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сопоставляются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по сущности (наличие другой нозологической формы - гипердиагностика, отсутствие данной – гиподиагностика), по локализации ( в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и другие), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, ишемический инфаркт головного мозга или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней, несвоевременной диагностики основного заболевания. Значение диагностических ошибок всегда различно. При клинико-экспертном анализе ошибочных клинических диагнозов, используют три категории расхождений. Категории расхождений диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождений диагнозов – регистрируется при кратковременном пребывании больного в стационаре, когда у врачей данного стационара за столь короткое время не было возможности установить правильный диагноз, а диагностическая ошибка уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход заболевания. Здесь же возникает вопрос, какой временной период входит в понятие кратковременное пребывание? Для дифференциальной диагностики и установления правильного диагноза, при отсутствии предварительной информации, требуется проведение сложных процедур, контроль динамики лабораторных исследований. В Российской Федерации для установления клинического диагноза предполагается определенное время, равное трем суткам. Период времени до 3-х суток условно соответствует понятию кратковременности пребывания больного в стационаре. Сказанное относится лишь к небольшой группе заболеваний, например к коллагеновым болезням. В то же время для диагностики ущемленной бедренной грыжи, бывает достаточно лишь осмотра пациента ниже пояса.

II категория расхождений диагнозов– выставляется в тех случаях, когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Например, больному в клинике диагностирован повторный инфаркт миокарда и проводилось соответствующее лечение. В случае его смерти, при вскрытии тела основным заболеванием оказался постинфарктный кардиосклероз.

III категория расхождения диагнозоввыставляется в тех случаях. Когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, а диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику (привела к недостаточному, неполноценному или неверному терапевтическому или хирургическому лечению), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Например, восьмилетнему ребенку выставлен диагноз острого аппендицита, по поводу чего ему проведена операция – лапаротомия, при которой ни аппендицита, ни другой острой хирургической патологии в брюшной полости не обнаружено. Смерть ребенка наступила через 8 часов после операции от правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии (плевропневмонии). Ошибка врача заключалась в том, что при наличии всех симптомов острого аппендицита, включая признаки раздражения брюшины, он не выслушал легкие и не провел их рентгенологическое исследование. Данная ошибка имеет, несомненно, третью категорию. Она является классической ошибкой молодого хирурга и приводится во многих руководствах по хирургии.

Вместе с тем, для глубокого клинико-экспертного анализа регистрации только категорий расхождений недостаточно. Здесь важно учитывать причины, по которым были допущены те или иные диагностические ошибки. Подобных причин великое множество. Но все они (конечно, весьма условно) могут быть объединены в небольшие группы. При анализе диагностических ошибок, выделяют объективные и субъективные причины. Первая категория расхождений диагнозов всегда вызвана объективными причинами. Ошибки второй и третьей категорий могут быть допущены как по объективным, так и субъективным причинам. Среди объективных причин выделяют 3 группы, а среди субъективных - 6 групп. При выявлении причин, вызвавших диагностическую ошибку, следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов.