Патологоанатомического диагнозов

Правила построения заключительного клинического и

Введение

ДИАГНОЗОВ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО, КЛИНИЧЕСКОГО И

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ

Учебно-методическое пособие

Для студентов медицинского факультета

и врачей

Москва

Издательство Российского университета дружбы народов

Рогов К.А., Владимирцева А.Л.

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. – М.: Изд-во РУДН, 2005.- 20 с.

Для студентов медицинского факультета и врачей.

Подготовлено на кафедре патологической анатомии.

Зав. кафедрой проф. Бабиченко И.И.

© Рогов К.А., Владимирцева А.Л., 2005.

© Издательство Российского университета дружбы народов, 2005.

Одной из основных задач секционно-биопсийного курса кафедры патологической анатомии медицинского факультета РУДН является обучение студентов правилам формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и принципам их сопоставления, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, изложенных в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10). Количество совпадений и расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов является одним из важных критериев оценки лечебно-диагностической работы любого лечебного учреждения. Для исключения разночтений, при сравнении формулировок заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов рекомендуется использовать единые принципы построения и одинаковые термины, соответствующие МКБ-10. Здесь необходимо подчеркнуть, что как заключительный клинический диагноз (выставляемый в конце эпизода лечения), так и патологоанатомический диагноз являются не только медицинскими, но и социально-юридическими документами.

1. Диагнозы должны быть унифицированы и точно соответствовать правилам формулировки и кодирования. При формулировки диагноза должен быть использован «унитерм» – название болезни, синдрома или травмы, в строгом соответствии с предлагаемыми унифицированными в МКБ-10 терминами с дальнейшим уточнением стадии и формы заболевания. Например, нельзя писать: «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу». В МКБ-10 экспертами ВОЗ предлагается иной термин: «Внутримозговое кровоизлияние», которому соответствует буквенно-цифровые коды (I 61.0-9).

2. Не все понятия и коды МКБ-10 можно использовать в качестве основного заболевания при формулировке заключительного клинического (и патологоанатомического) диагноза в случае смерти больного. В качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) используют лишь то, которое непосредственно или через свои осложнения привело к смерти пациента. Непосредственная причина смерти должна рассматриваться как осложнение основного заболевания.

3. Диагнозы должны быть рубрифицированы. Иными словами состоять из трех рубрик: 1) рубрика основного заболевания,

2) рубрика осложнений основного заболевания,

3) рубрика сопутствующей патологии (с указанием важнейших сопутствующих заболеваний).

Каждая из рубрик имеет свои особенности.