ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ

ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ

Кайданек Тамара Вячеславовна

Ефимов Георгий Емельянович

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

1. Ф.И.О. или код больного_____________________________________________

2. Пол: м 1 , ж 2 

3. Профессия ___________

4. Дата рождения 

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ____________

район ___________________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв.__

6. Житель: города 1 , села 2 

7. Социальная группа: рабочий 1 , служащий 2 , неработающий 3 ,

учащийся 4 , пенсионер 5 , инвалид 6 , другая (указать) 7  __________

8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1, другого субъекта РФ 2, СНГ 3 , БОМЖ 4 , контингент УИН 5 , СИЗО 6 , других ведомств (указать какое) 7 _______________иностранный гражданин 8 _______, другое 9 _____________________________________________________________

9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________________

10.Детское учреждение (для детей) _____________________________________

11.Диагноз _____________Реинфекция да 1 , нет 2  Код МКБ-10 

12.Путь передачи: половой 1, в т.ч. при сексуальном насилии 2, бытовой 3

13.Наличие беременности: I триместр - 1, II триместр - 2 , III триместр - 3 

14.Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1, серологически 2 , бактериологически 3 , другое (указать) 4 ______________________________

15.Место выявления заболевания: КВУ 1, в т.ч. в КАОЛ 2, в стационаре 3 , (профиль койки __________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4  (специалист ____________), в женской консультации 5 , другое 6  (вписать) ____________________________________________________________________

16.Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) ___________, в т.ч. по контакту 1 , активное выявление: как контакт больного 2 , донор 3 , при периодических медицинских осмотрах 4 , при поступлении на работу 5 , во время родов 6 , прочее 7 | (указать) ________________________________________

17. Дата установления диагноза 

Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________

Подпись и печать _________________________________

________________________ Учетная Форма № 030/у

(наименование учреждения)

Фамилия врача Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)

Дата взятия на учет _________ Дата снятия с учета _______________________

Причина снятия ______________________________________________________

Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_________ Диагноз установлен впервые в жизни _______________ дата_________________

Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре

(подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Пол: М; Ж 3. Дата рождения __________________________________

4. Адрес ____________________________________________________________

5. Место работы (учебы) ______________________________________________

6. Профессия (должность) _____________________________________________

7. Контроль посещений _______________________________________________

Оборотная сторона карты

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях ____________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность ___________________________________________________________________

Подпись врача____________

Учебное пособие

Подписано в печать 06.02.09

Объем 10 п.л. Формат 60×84¹/₁₆

Тираж 300 экз.

* Покровский В.И. с соавт. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.: ГЭОТАР - МЕДИЯ, 2007. – 814 с.

* Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 752с.