Журнал регистрации инфекционных заболеваний
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз _________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________________
5. Адрес, населенный пункт __________ район_________________
улица __________________________ дом №_______________кв. № ______
_________________________________________________________________
(инивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
___________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания ______________________________________________________
первичного обращения (выявления) __________________________________
установления диагноза _____________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы_________________
госпитализации ___________________________________________________
8. Место госпитализации _____________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _____________________________________________________
10.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ___________________________________________
11.Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС*
____________________________________________________________________
Фамилия сообщившего _____________________________________________
Кто принял сообщение _____________________________________________
12.Дата и час отсылки извещения _______________________________________
Подпись пославшего извещение ______________________________________
Регистрационный № ____________в журнале ф.№ _________санэпидстанции
Подпись получившего извещение ____________________________________
Экстренное извещение составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию* по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
* После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение
здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ ЦГиЭ)
________________________ Приложение 3
(наименование учреждения) Учетная форма № 060/у
| № | Дата и час сообще-ния (приема) по телефону и дата отсылки (получе-ния) первич-ного экстрен-ного изве- щения; кто передал, кто принял | Наиме- нование ЛПУ, сде- лавшего сообще- ние | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рожде-ния) | Домаш- ний адрес (город, село, улица, № дома, № квар- тиры) | Наиме- нование места работы, учебы, до- школьного детского учреждения группа, класс, дата последнего посещения | Дата забо-лева-ния | Диаг- ноз и дата его устано-вления | Дата, место гос- питали- зации | Дата первич- ного обра- щения | Изменен- ный (уточнен- ный) диагноз и дата его уста- новления | Дата эпид. обследо- вания. Фамилия обследо-вавшего | Сообщено о заболе-ваниях в СЭС* по месту постоян- ного жительства, посещениядетского учрежденияпо месту учебы, работы и др. | Лабора- торное обсле- дование и его резуль- тат | При- ме- чан ие |
*После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии»
(ФГУЗ ЦГиЭ)
Приложение 4