Свищи (Fistula).
Свищ – патологический ход, соединяющий полый орган или какую-либо полость с наружными покровами (наружный свищ) или полыми внутренними органами (внутренний свищ).
Классификация.
I По происхождению.
1 Врожденные. Формируются как следствие пороков развития (срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка). Всегда губовидные.
2 Приобретенные.
а) вызванные патологическим процессом врезультате воспаления (хронический остеомиелит, туберкулез костей и суставов, лигатурные свищи, при распаде опухоли и т.д.)
б) созданные оперативным путем (цистостома, колостома, нефростома)
II По отношению к внешней среде.
1 Наружные.
2 Внутренние.
III Построению.
1 Гранулирующие (трубчатые). Стенки этих свищей покрыты грануляциями. Могут самостоятельно закрыться.
2 Губовидные. Эпителий полого органа при этом непосредственно переходит на кожу. Самостоятельное закрытие невозможно.
IV По характеру отделяемого.
Мочевые. Слюнные. Каловые. Ликворные. Гнойные. Слизистые.
При обретенные свищи связаны с гнойно-некротическим процессом в органах грудной, брюшной полости, травматическим повреждением полых органов, паренхиматозных органов, хирургических манипуляций (десерозированные участки кишки, микроперфорации и т.д.). наиболее частой паологией в абдоминальной хирургии являются наружные кишечные свищи (2,4% от числа экстренно оперированных на органах брюшной полости). Летальность 16-54%. При высоком тонкокишечном свище, свище поджелудочной железы происходят большие потери электролитов, воды, белков, что приводит к нарушению гомеостаза, резкому похуданию больных из-за нарушения пищеварения.
Лечение. Общее. Коррекция нарушений гомеостаза. При высоких свищах тонкой кишки, свищах поджелудочной железы показан перевод больных на полное парентеральное питание. Местное. Лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ от воздействия пищеварительных соков, санация гнойных свищей. Защиту кожи можно прводить мазями, пастами (паста Лассара, цинковая мазь, медицинский клей, полимеризующаяся пленка, силиконовые пасты и др.). С целью уменьшения секреции и ее активности применяются ингибиторы протеаз, сандостатин. При показаниях можно применять различные пелоты, обтураторы. Одним из основных методов лечения остается оперативный, направленный на хирургическую ликвидацию имеющегося свища.
Опухоли
Онкология – наука, изучающая опухоли.
Предмет – бластомы или истинные опухоли, в отличие от разнообразных припухлостей, возникающих из-за отека, наполнения жидкости, кровоизлияний и т.п.
Опухоль – очаг патологического роста, самопроизвольно возникающий в различных органах, отличающийся полиморфизмом строения, обособленностью.
Опухоли:
Доброкачественные Злокачественные
1.Характеризуются медленным прогрессированием 1.Быстрый рост
2.Раздвигающий характер роста 2.Инфильтрирующий рост
3.Наличие капсулы 3.Отсутствие капсулы
4.Не рецидивируют после радикальной операции 4.Рецидивируют
5.Не дают метастазов 5.Метастазируют: лимфогенно,
6.По строению мало отличаются от тканей, из которых гематогенно, имплантационно
происходят: 6.Влияют на общее состояние
-эпителиальные: аденома организма – раковая интоксикация
-мышечные: миома (анемия, повышение температуры
-соединительнотканные: фиброма тела, истощение)
-хрящевые: хондрома 7.По строению могут быть:
-жировые: липома -высоко дифференцированными,
-нервные: невренома -дифференцированными,
-врожденные: тератома -низко дифференцированными
Этиология: до конца неизвестна. Не утратила значения:
1. Теория раздражения Вирхова – длительное воздействие раздражающих веществ.
2. Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма.
3. Вирусно-иммунологическая теория Зильбера: вир. – вкл. – онкоген – норма (нормальная регуляция клеточного деления).
4.Теория онкологического уклонения. Мутация и трансформация.
5.Регенерационно-мутационная теория Фишер-Варельса (в процессе регенерации возникает много молодых, активно размножающихся клеток).
6. Химическая теория и т.д. и т.п.
В настоящее время наибольшего признания добилась полиэтиологическая теория: для канцерогенных веществ; генетические факторы; вирусы.
90% опухолей возникают под воздействием внешних онкогенных факторов; 10% - генетических и вирусных.
Канцерогены: физические (радиация); химические (полициклические ароматические углеводороды – бензидин, бензпирен и т.п.).
Опухоли подразделяются:
1. Вид ткани, в котором развивается опухоль
2. Локализация
3. Морфологические особенности и способность к распространению
Предраковые заболевания: трофические язвы, свищи, хроническая коллезная язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатии, паппиломы, родимые пятна, эрозии шейки матки и т.д.
Диспансерное наблюдение, биопсия.
Выявление опухоли в ранней стадии весьма сложно, но является залогом успешного лечения. Из анамнеза больного необходимо обращать внимание на условия быта и привычки больного, место проживания (юг – рак кожи; рак легкого – промышленная зона, курение и т.п.). В начальных стадиях жалобы зачастую отсутствуют. Необходимо обращать внимание на малейшее изменение самочувствия больного, появление новых, нехарактерных раньше жалоб: быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение к пищи (особенно мясной), изменение формы, цвета имеющегося кожного образования и т.д.
Синдром малых признаков: повышенная утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений, чувство тяжести, наличие инородного тела.
Онкологическая настороженность:
1. знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях
2. знание предраковых заболеваний и их лечение
3. быстрое направление больного в онкологический диспансер
тщательное обследование
5. при атипичном течении заболевания думать о возможном онкологическом процессе
При обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями выделяют синдромы:
1. Синдром + ткань
2. Синдром паталогических выделений
3. Синдром нарушения функции
Боль нехарактерна для опухоли.
Форма, консинтенция, подвижность.
Методы диагностики:
1. Общеклинические
2. Дополнительные
-эндоскопические (ФГДС, ФКС, бронхоскопия, лапароскопия)
-цитологическая диагностика (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата)
-морфологические - биопсия
-рентгенологические
-радионуклеидная диагностика
-ультрасонография
-компьютерная томография
-лабораторная
Классификация:
I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют.
II стадия – опухоль больших размеров, прорастает в подслизистую – мышечеый слой, но не выходит за его пределы, одиночные метастазы в регонарных лимфоузлах.
III стадия – опухоль больших размеров, прорастает всю стенку, ближайшие органы, множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.
IV стадия – отдаленные метастазы.
TNMP T-tumor T 1-4
N-nodula N0 –N3
M-metastasis M0-M1
P-гистологический критерий Р1- слизистая оболочка
Р2- +подслизистая оболочка
Р3- +субсеррозный слой
Р4- +серозный слой
Общие принципы лечения:
1. Хирургический
2. Лучевой
3. Химиотерапевтический
4. Гормонально-терапевтический
5. Комбинированные методы
Сочетание хир.+луч.(пред-, интро-, послеоперацион.)
Облуч.+химио. (лимфогрануломатоз)
Лучевое – рак губы
Гормональные – рак молочной железы
Принцип областики – удаление единым блоком в пределах здоровых тканей.
Антибластика – электр., лазер, ультразвук, внутриарт. Введение противоопухлевых преператов.
Хирургические
1. Радикальная операция – опухоль + регионарные лимфоузлы
2. Комбинированная операция – удаление органа или его части куда опухоль прорастает
3. Паллиативные – метастатические опухоли остаются
4. Сипмптоматические – устранение осложнений
Лучевые
Более 50% больных.
Самостоятельно – у больных раком губы, шейки матки, кожи. В основном, комбинируется с хирургическим лечением.
Высокочувствительны: лимфосаркомы, миеломы, семеномы, хорионэпителиомы.
Гормонотерапия
Применяется в комбинации с другими методами. Используется при лечении рак молочной железы, предстательной железы. Женские и мужские половые гормоны.
Химиотерапия
Применяется в комплексе с другими методами лечения. Большое значение имеет при лейкозе, лимфогрануломатозе.
Цитостатики: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфанид, допан, вингластин, винкристин. Тормозят размножение опухолевых клеток, действуя на их митотическую активность.
Антиметаболиты: действуют на обмен веществ в раковой клетке, подавляют синтез пуринов или влияют на ферментативные системы.
Противоопухолевые антибиотики – вещества, продуцируемые грибами или микроорганизмами (актиномецин C и D, брулломицин - подавляют ДНК-зависимый синтез РНК).
Чаще всего химиопрепарты применяются по схемам, включающим несколько химиотерапевтических препаратов (OMF).
Организация онкологической службы
Построена по типу диспансерного обслуживания. В каждом регионе (область) имеется свой онкологический диспансер, в крупных городах (Москва, С-Пб) имеются городские онкологические диспансеры. Имеются диспансеры, обслуживающие больных (маммологический диспансер). В районных поликлиниках выеляются ставки онкологов или же функцию онколога совмещает хирург поликлиники. Имеются НИИ онкологии (Москва. Томск). Руководит онкологической службой РФ Московский Онкологический Институт им. Герцена, онкологический научный центр АМН РФ.
Основные задачи в организации онкологической службы
1. Профилактика онкологической заболеваемости
2. Ранняя диагностика, включающая профосмотры
3. Лечение онкологических больных
4. Наблюдение за онкологическими больными после лечения
5. Симптоматическое лечение (оказывается участковой службой)
6. Проведение специализации и повышения классификации врачей
7. Организационно-методическая работа
8. Санитарно-просветительская работа