ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры.
При стихийных бедствиях, во время снежных буранов и бурь, при лыжных и иных походах, в горах и особенно на войне они могут становится массовыми. В обычных условиях жизни отморожения возникают редко. Даже в северных широтах отморожения в мирное время редки, о чем, в частности, свидетельствуют наблюдения М. В. Алферова, который в условиях Архангельска за 14 лет мог обобщить данные только о 207 случаях отморожений.
Однако, следует отметить, что на войне отморожения наблюдаются не только зимой, но весной и осенью при плюсовых температурах даже чаще, причем не только в северных но и в южных широтах. Известны массовые отморожения в период войн в Испании, Алжире и в других странах с жарким, постоянным климатом.
Одновременно с отморожением часто происходит общее охлаждение, особенно в случаях попадания пострадавшего в холодную воду (плавание в холодной воде, кораблекрушение и др.). В мировом океане ежегодно погибает до 200000 человек, в том числе и от охлаждения (из них 1/4 пользуется плавсредствами).
Основными факторами поражения холодом на воздухе, которые приводят к отморожению, являются метеорологическими (влажность, сильный ветер, быстрая смена температуры), механическими (тесная одежда, обувь), понижение местной сопротивляемости организма (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей), понижение общей сопротивляемости организма в результате ранения, кровопотери,голода, утомления, истощения, алкоголизма и др.
Отморожение обусловлено не столько степенью холода, сколько его продолжительностью. Оно возникает лишь в том случае, если действие внешнего холода достаточно для развития местной тканевой гипотермии. В патогенезе отморожений ведущее место отводится сосудистым расстройствам, в частности длительному спазму сосудов с последующим формированием внутрисосудистого тромбоза. Некротические изменения вторичны и зависят от местных нарушений кровообращения.
Различают следующие виды отморожений от местного воздействия низких температур:
1. Отморожение, возникающее при действии сухого мороза, чаще локализуется на пальцах рук, лица, однако возможно поражения пальцев стоп. Температура, приводящая к отморожению 20-30 градусов С ниже нуля, чаще возникает у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
2. "Траншейная стопа", "болотная стопа" - это исключительно отморожение 4 степени стоп, их полное или почти полное омертвение. В мирное время встречается редко. Отморожение характерно для позиционной войны и наблюдается не зимой, а в сырые и холодные осенние и весенние дни, т.е. при положительных температурах. Возникает у лиц, которые длительное время находятся в мокрой обуви. Температура стоп понижает и при температуре +10, +11 прекращатся кровообращение. Сырая обувь не защищает от внешнего холода, а в силу утраты еще и чувствительности пострадавший не в состоянии правильно оценить тяжесть поражения. "Иммерсионная стопа" - подобный же вид поражения стоп у лиц, длительное время находящихся на спасательных средствах в море.
3. Ознобление - возникает от воздействия умеренно низких температур у лиц с пониженной индивидуальной чувствительностью к холоду, чаще у молодых людей. Типичные локализации - пальцы рук, лицо, уши. При озноблении отмечается отек и гиперемия в зоне поражения. Ознобление исчезает в теплом помещении без последствий.
4. Контактные отморожения возникают при соприкосновении (контакте) пальцев рук, губ и иных частей тела с резко охлажденными металлами. Падение тканевых температур наиболее низкое, степень отморожения обычно 3-4 степени, наблюдается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей из озорства прикасающихся на морозе языком и губами к металлическим предметам.
Клиническая картина отморожений складывается из двух периодов: дореактивного и реактивного. В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к спецефическому чувству холода, покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматика отморожений в дореактивном периоде.
В зависимости от глубины поражения тканей различают 4 степени отморожений.
При отморожениях I степени уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа в области отморожения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска. Больные отмечают зуд, жгучие боли, парестезия в зоне поражения. Признаков некроза нет.
Отморожения II степени характеризуются омертвением рогового или поверхностного сосочково-эпителиального слоя. Образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чуствительно к аппликации спирта (спиртовая проба) и к механическому раздражению. Все изменения постепенно (в течение 2-3 недель) исчезают, не оставляя рубцов, сошедшие ногти отрастают.Развитие инфекции приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей, интоксикации.
При отморожении III степени граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Образовавшиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. Заживление происходит с образованием грануляционной ткани и рубцов. Отрастания ногтей не происходит.
Отморожения IV степени характеризуются омертвением всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Граница омертвения может проходить на уровне фаланг, пястных, плюсневых и других костей и на уровне суставов.
При отморожениях III и IV степеней патологический процесс может развиваться по типу сухой или влажной гангрены. Наиболее благоприятным является образование сухой гангрены. Некротизированные ткани мумифицируются, высыхают, окраска их темно-синяя. На границе со здоровыми тканями образуются грануляции, формируется демаркационный вал. После отторжения мертвых тканей формируется рубец.
В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки интоксикации, головная боль, бессоница, лейкоцитоз, нейтрофиллез, развивается сепсис. Влажная гангрена представляет опасность для жизни.
Границы некроза при отморожениях III-IV степени можно определить только к 3-4 неделе, когда образуется демаркационная линия. С этого времени начинается отторжение некротизированных тканей. Период отторжения может затянутся до нескольких месяцев если граница омертвения проходит по крупным суставам и диафизам костей.
Лечение отморожений.Первая помощь по существу и является лечением в дореактивном периоде. Прежде всего необходимо устранить действие холода, согреть больного. Конечности больного, здоровую и отмороженную, согревают вместе с постепенным повышением температуры тела от 20 до 40 градусов в течение 40-60 минут. Одновременно проводят массаж конечности от периферии к центру. После того, как конечность согрета накладывают асептическую или спиртовую повязку, а конечности придают возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, горячую пищу, алкоголь.
В основе интенсивного лечения отморожений лежит смазмолитическая, дезагрегационная и антикоагуляционная терапия в сочетании с энергичной детоксикацией. В предельно ранние сроки в артерию пораженной конечности (бедренная, плечевая) вводят смесь следующего состава: 10 мл-0,25% раствора новокаина; 10 мл-2,4% раствора эуфиллина; 1 мл-1% раствора никотиновой кислоты. Пункции артерии показаны и в последующие дни. Применяются и другие средства, ликвидирующие спазм периферических артерий и улучшающих кровообращение. Назначается гепарин (по 5000 ЕД через б часов), реополиглюкин (400-600 мл в сутки), трентал и т.п. в течении 5-7 дней. Для устранения интоксикации – гемодез, полидез и другие препараты этой группы
Лечение в реактивном периоде.При отморожении I степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры.
При отморожении II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри, удаляют отслоенный эпидермис, накладывают повязку со спиртом или диоксидином на 5-10 дней. Для профилактики инфекции применяют антибиотики.
При III и IV степенях отморожений до выявления границ омертвения лечение проводят также как и при отморожении II степени. Главная задача не допустить развития влажной гангрены. После появления демаркационной линии (8-14 дни) удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия) для быстрейшего высушивания и уменьшения интоксикации. Иногда при IV степени отморожений приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции конечности. После некрэктомии или некротомии раны лечат по общим правилам.
Общее лечение в реактивном периоде включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, богатое витаминами питание, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. При необходимости назначаются обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.