ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ВЫВИХИ

Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, повреждением капсулы сустава.

Вывих может быть полным и неполным. При полном вывихи суставные поверхности костей не соприкасаются. При неполном - суставные концы костей смещаются, но частичное соприкосновение остается. Такое состояние называется подвывихом. Условно считается вывихнутой кость или сегмент конечности, расположенный дистальнее сустава. Исключением из этого правила являются вывихи позвонков, вывих акромиального конца ключицы и вывих головки локтевой кости.

По этиологии различают врожденные, травматические, патологические и привычные вывихи. Врожденные вывихи возникают еще во внутриутробном периоде. Причиной их является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное смещение их, например, недостаточное развитие вертлужной впадины приводит к врожденному вывиху бедра.

Травматические вывихи возникают в результате действия механической силы, травмы. Патологические вывихи возникают в результате патологического процесса в суставе и являются осложнением этого процесса. Патологические вывихи могут возникать и без какого-либо внешнего насилия или в результате незначительного воздействия механической силы, что наблюдается при разрушении сустава в результате, например, туберкулезного процесса.

Привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи практически без всякого насилия, при обычных движениях.

Травматические вывихи составляют от 0,5 % до 3% всех травм и встречаются чаще в возрасте, когда кости отличаются наибольшей прочностью. У детей и стариков чаще возникает перелом вблизи сустава, нежели вывих. Вывихи у мужчин наблюдаются чаще чем у женщин. Различают вывихи свежие и застарелые, осложненные и неосложненные, закрытые и открытые. Принято считать свежими вывихи в первые 3 дня после травмы, далее в течение 3 недель - промежуточная стадия, затем наступает рубцевание и вывих становится застарелым.

Вывихи возникают чаще всего от воздействия непрямой травмы, когда место приложения силы находятся вдали от сустава, например, вывих в плечевом суставе при падении на вытянутую руку. Травматические вывихи почти всегда сопровождаются разрывом капсулы и частичным повреждением связок. Иногда повреждаются близлежащие ткани, мышцы, сосуды и нервы (осложнения вывиха).

В результате вывиха возникает деформация, в результате чего изменяется длина и направление различных групп мышц, окружающих сустав, что приводит к их рефлекторному сокращению, в связи с чем активные движения невозможны, а пассивные затруднены в результате пружинящего противодействия пораженных мыщц.

Клиническая картина травматического вывиха характеризуется очень сильной болью, деформацией сустава, невозможностью движений в нем. Изменяется направление оси конечности, отмечается уменьшение относительной длины. Пассивные движения встречают пружинящее сопротивление в отличие от перелома при котором движения в суставах свободны. Быстро нарастающая гематома и отек сглаживают деформацию, однако характерные признаки позволяют поставить правильный диагноз. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, снимки делаются в двух проекциях.

Лечение травматического вывиха включает немедленное вправление и удержание суставных концов в правильном положении и функциональное лечение. Для вправления необходимо хорошее обезболивание. Обычно используется введение в сустав 20-30 мл 1% раствора новокаина. У больных с сильно развитой мускулатурой можно использовать наркоз с применением миорелаксантов. Вправление вывиха производится с использованием вытяжения и положений, которые придаются конечности в последовательности обратной тем, которые привели к вывиху, например, вправление вывиха плеча по Кохеру. При вправлении некоторых вывихов, например, центрального вывиха бедра, используется постоянное вытяжение. После вправления вывиха конечности придают физиологическое положение и фиксируют мягкой или гипсовой повязкой. Рекомендуется как можно ранее назначать ЛФК.

Чаще других встречается вывих нижней челюсти, плеча, предплечья, бедра, фаланг пальцев. Вывихи в коленном, голеностопном суставах чаще сочетаются с переломом.

Вывихи в плечевом суставе составляют почти половину всех вывихов. Они возникают от прямого удара или от рычагообразного действия на руку. Головка при этом превращается в короткое плечо рычага и при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу и выскакивает из впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Наиболее часто встречаются передние, из них подклювовидный вывих, остальнне: подключичный, подмышечный встречаются реже. При осмотре обращает на себя внимание отведение плеча, которое больной, наклонившись в больную сторону, поддерживает здоровой рукой,

Лечение свежего вывиха заключается в немедленном вправлении при хорошем обезболивании. Применяются следующие способы вправления.

Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов:

1. Сгибание в локтевом суставе и приведение плеча к туловищу. 2. Тяга книзу и одновременно ротация плеча кнаружи. 3. В положении крайней ротации кнаружи больное плечо медленно скользит по грудной клетке вперед и вверх. 4. Ротация кнутри и забрасывание предплечья и кисти на здоровое плечо. При неудаче необходимо повторить все этапы в строгой последовательности.

Способ Мота можно применять при сочетании вывиха с частичным переломом головки. Помощник удерживает грудную клетку. Хирург захватывает одной рукой слегка ротированную кнаружи и согнутую в локте отведенную больную руку. Предплечье вывихнутой руки зажато между плечом и грудной клеткой хирурга. Другой рукой он захватывает верхнюю часть плеча с внутренней стороны. Вывих вправляется путем вытяжения по оси плеча. Средние пальцы второй руки хирурга непосредственно давят на головку со стороны подмышечной впадины.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол на боку, так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола. Голова укладывается на другой, маленький стол. После 10 минут выжидания хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и, несколько ротировав плечо кнаружи, производит вытяжение по оси плеча. Мышцы расслабляются под воздействием тяжести конечности и анестезии и оказывают меньшее, сопротивление при вправлении. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего восстанавливаются движения в суставе.

Известен древний способ вправления по Гиппократу (некоторые авторы приписывают его Куперу). Больной лежит на полу. Хирург, сняв обувь, помещает пятку своей ноги в подмышечную область больного, рукой крепко захватывает предплечье или кисть и осуществляет сильную тягу по оси конечности. Пятка хирурга создает противовытяжение и непосредственно отдавливает вывихнутую головку. После вправления применяется фиксация конечности на 5-7 дней на косынке, лечебная гимнастика и физиотерапия проводится до выздоровления.

Вывих в тазобедренном суставе наблюдается , как правило, в возрасте от 20 до 50 лет от значительного непрямого насилия. У детей и пожилых воздействие механической силы приводит к перелому шейки бедра, а вывих наблюдается редко, что обусловлено недостаточной прочностью костей голени. Различают вывихи кзади: подвздошный и седалищный и вывих кпереди: лобковый и запирательный, а также центральный. Передние вывихи встречаются очень редко. Центральный вывих всегда сочетается с переломом дна вертлужной впадины. При вывихе бедра отмечаются сильные боли, общее состояние может быть тяжелым в связи с развитием шока. Движения в суставе невозможна. Нога согнута и ротирована в суставе. При задних вывихах она ротирована кнутри, при передних-кнаружи. Пассивные движения затруднены из-за напряжения мышц. Вправление свежего вывиха бедра не представляет трудностей. Обезболивание, как правило общее -наркоз.

Вправление вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине, помощник обеими руками фиксирует таз, удерживая его за гребни подвздошных костей. Хирург сгибает больную ногу в тазобедренном и коленном суставах, ротирует всю конечность еще более кнутри, затем захватив голень, производит вытяжение бедра по его оси. В момент вправления ощущается щелчок и восстановление движений в суставе.

Метод Джанелидзе. Больного укладывают на стол, на живот; больная нога опускается через край стола и висит свободно около 20 минут. Затем ее

осторожно сгибают в коленном суставе. Хирург одной рукой удерживает таз,

а другой согнутую голень. Вправление производится давлением колена на область подколенной ямки.

Метод Семинихина, Больного укладывают на стол на спину, больная нога согнутая в тазобедренном и коленном суставах укладывается на надплечье хирурга, помощник удерживает ногу за стопу. Хирург, фиксируя таз больного, выпрямляет свой корпус, производя вытяжение бедра, После вправления больного укладывают на щит. Через 10-12 дней его можно поставить на костыли. Вправление центрального вывиха бедра осуществляется вытяжением при помощи скелетного вытяжения.

Вправление передних вывихов осуществляется сочетанием тракции по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.