Клапанный пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс

В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а отверстие в легком небольшое и быстро закрывается – пневмоторакс называется закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не представляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало.

Если рана легкого достаточно велика, причем повреждение бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может целиком выйти наружу через рану легкого, так как при спадении грудной клетки стенки легкого раневого канала сближаются, просвет его уменьшается и смыкается. С каждым следующим вдохом к оставшейся в плевральной полости части воздуха прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и часто называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости связано с тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным; эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, выбухают межреберные промежутки со стороны повреждения.

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит.

Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище. При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется спавшиеся и прижатое к средостению легкое на фоне большого газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть больного.

Нередким осложнением травм грудной клетки является подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема развивается в тех случаях, когда имеется отверстие в легком и в пристеночной плевре. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА