Кардиотонические средства

Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β _1-адреномиметики.

Сердечные гликозиды — вещества растительного происхожде­ния; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой — дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид напер­стянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды стро­фанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

1) усиливают сокращения,

2) урежают сокращения,

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na⁺,K⁺-ATOa3y (конкурируют с ионами К⁺ за места связывания Na⁺,K⁺- ATФaзы) — Мg²⁺-зависимый тиоловый фермент (содержит SH-группы) клеточ­ной мембраны кардиомиоцитов. Na⁺,K⁺-ATФaзa способствует транс­порту ионов Na⁺ из клетки и ионов К⁺ в клетку. При действии сердеч­ных гликозидов в связи с ингибированием Na⁺,K⁺- ATФaзы содержание Na⁺ в кардиомиоцитах повышается, а содержание К⁺ снижается.

Повышение содержания в клетке ионов Na⁺ препятствует вы­ходу из клетки ионов Са²⁺ (нарушается обмен внеклеточного Na⁺ на внутриклеточный Са²⁺). Увеличивается выход Са²⁺ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са²⁺ в цитоплазме повышает­ся. Ионы Са²⁺ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьша­ется тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие акти­на и миозина.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное дей­ствие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повы­шается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на авто­матизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферент­ным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эффе­рентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.

С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоря­ется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na⁺, но протекает медленно в связи с выходом из клетки К⁺; рис. 32; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усилива­ют сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют та­хикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличи­ваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам вве­дения, активности, скорости и длительности действия.

Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При на­значении внутрь препарат действует через 1—2 ч; максимум дей­ствия — через 5~8 ч; общая продолжительность действия — 2—4 дня ( t_1/2 - 39 ч).

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сер­дечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетени­ем атриовентрикулярной проводимости.

В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигок­сина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не использу­ется из-за раздражающего действия).

ЛанатозидС (целанид) — гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быст­рее и слабее дигоксина.

Дигитоксин— гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t_1/2 — 160 ч). Препарат назна­чают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.

Уабаин(строфантин) и коргликонпревосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжитель­но. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относи­тельно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция же­лудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясня­ют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уров­ня Са²⁺ в цитоплазме кардиомиоцитов).

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную прово­димость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тош­нота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К⁺ препятствуют связыванию гликозидов с Na ⁺,К⁺-АТФазой) и магния (Na⁺,K⁺- АТФаза — Mg²⁺-зависимый фермент). Растворы калия хлоридавводят внутривенно. Панангин, аспаркам(содержат калия аспарагинат и магния аспара-гинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты(Na ₂ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са²⁺. Препарат ан­тител по отношению к дигоксину — дигибиндвводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30—60 мин.

β -Адреномиметики. Добутамин— β ₁-адреномиметик. При сти­муляции β ₁ -адренорецепторов активируется аденилатциклаза, ко­торая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ акти­вируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са²⁺-каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са²⁺ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.

Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.

В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин— препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя

β _{1 -}адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D₁-рецепторы, рас­ширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.

Допамин — препарат выбора при кардиогенном шоке, связан­ном с инфарктом миокарда.

При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина - кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.

Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при застойной сердечной недостаточности адрена­лин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.

Глава 15. Противоаритмические средства

Противоаритмические средства — лекарственные средства, при­меняемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиа-ритмиях и блокадах сердца.

Синусовая тахикардия - сокращения сердца с частотой 110—120 в минуту.

Экстрасистолия — появление экстрасистол, т.е. добавочных (вне­очередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков.

Пароксизмальная тахикардия — приступы частых (160-220 в ми­нуту) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желудочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентри-кулярной).

Мерцательная аритмия (фибрилляция) — беспорядочные несинх­ронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 в минуту. Связана с циркуляцией возбуждения по многим замкнутым цепям, образованным кардиомиоцитами. Раз­личают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) фор­мы мерцательной аритмии.

Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, прак­тически не функционирует, поэтому мерцание (фибрилляция) же­лудочков равнозначно остановке сердца. В этом случае для восста­новления синусового ритма сокращений желудочков (кардиоверсия) применяют дефибриллятор, позволяющий подавать на сердце очень короткие импульсы (несколько миллисекунд) с высоким напряже­нием (несколько тысяч вольт).

При мерцательной аритмии (фибрилляции) предсердий желу­дочки могут сокращаться в нормальном ритме (нормосистолическая форма мерцательной аритмии) или часто (110-130 в минуту), неритмично, с нарушением кровообращения (тахиаритмическая форма мерцательной аритмии).

При нормосистолической форме мерцательной аритмии для того, чтобы предотвратить образование тромбов в предсердиях, применя­ют антикоагулянты. Прекратить мерцательную аритмию предсердий (произвести конверсию мерцательной аритмии в синусовый ритм) можно с помощью дефибриллятора или применения противоарит-мических средств - хинидина, прокаинамида, амиодарона.

При тахиаритмической форме мерцательной аритмии прежде все­го стремятся нормализовать сокращения желудочков. Для этого на­значают препараты, затрудняющие атриовентрикулярную проводи­мость — дигоксин, (β -адреноблокаторы, верапамил.

Трепетание - частые (240—340 в минуту) и относительно синхрон­ные сокращения. Трепетание желудочков сопровождается серьезны­ми нарушениями кровообращения и требует срочного терапевтичес­кого вмешательства (применяют дефибриллятор или лекарственные средства, прекращающие трепетание). При трепетании предсердий тактика лечения сходна с лечением мерцательной аритмии и зависит от того, в каком ритме сокращаются желудочки.

Блокады сердца — частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже - си-ноатриальный блок, блок ножек пучка Гиса и др.

При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30 в мину­ту), недостаточном для нормального кровообращения.

По применению противоаритмические средства можно разде­лить на:

1) средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии,

2) средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.