Препараты смешанного действия
Неопиоидные средства центрального действия
Выраженными анальгетическими свойствами обладает закись азота, которую применяют ингаляционно для уменьшения боли при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, для обезболивания родов.
Анальгетическое действие, достаточное для проведения кратковременных хирургических операций, оказывает кетамин(кеталар), блокирующий рецепторы возбуждающих аминокислот (NMDA-pe-цепторы).
a2-Адреномиметик клонидин(клофелин) уменьшает боль, по-видимому, за счет стимуляции а2-адренорецепторов и усиления нисходящих тормозных влияний на проведение болевых импульсов в афферентных путях спинного мозга.
Нисходящее тормозное влияние на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС усиливают имипрамин, амитриптилинза счет нарушения нейронального захвата норадреналина и серотонина и активации норадренергической и серотонинергической передачи.
Амитриптилин применяют при пояснично-крестцовом радикулите, постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии.
При невралгии тройничного нерва, которая обычно сопровождается приступами сильных болей, эффективны блокаторы натриевых каналов карбамазепин(тегретол, финлепсин) и фенитоин(ди-фенин), а также агонист ГАМКв-рецепторов баклофен(оказывает угнетающее влияние на выделение медиаторов из первичных аф-ферентов). Баклофен эффективен также при фантомных болях.
При головной боли, мигрени, невралгии, артралгии, миалгии, альгодисменорее применяют парацетамол(ацетаминофен, панадол), который уменьшает боль в связи с ингибированием циклооксиге-назы в ЦНС.
Высшая суточная доза парацетамола — 4 г. При передозировке парацетамола возможно тяжелое поражение печени (некроз) из-за действия токсичного метаболита парацетамола — N-ацетил-п-бен-зохинонимина (при терапевтических дозах парацетамола этот метаболит быстро инактивируется глутатионом). Для уменьшения токсического действия этого соединения применяют ацетилцистеин (внутривенно или внутрь), метионин (внутрь).
Трамадол(трамал) обладает свойствами опиоидных анальгетиков (стимулирует мю-рецепторы), а кроме того, нарушает обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, т.е. активирует норадренергическую и серотонинергическую передачу и может усиливать нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов. По анальгетическому действию уступает морфину. Мало влияет на дыхание.
Трамадол назначают внутрь, под кожу, внутримышечно, внутривенно при болях, связанных со злокачественными опухолями, инфарктом миокарда, травмами.
Побочные эффекты трамадола: тошнота, рвота, головокружение, сухость во рту, лекарственная зависимость.
10.4. Нестероидные противовоспалительные средства (ненаркотические анальгетики)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ацетилсалициловая кислота(аспирин), ибупрофен(бруфен), дик-лофенак(вольтарен) и др., обладают противовоспалительными, жаропонижающими и анальгетическими свойствами.
Анальгетическое действие препаратов данной группы связано с нарушением образования простагландинов Е2 и 12, повышающих чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, который считают основным медиатором боли.
Применяют эти препараты в первую очередь при болях, связанных с воспалительными процессами — при миозитах, невритах, артритах, при зубной боли и т.п. Кроме того, их используют при головной боли и альгодисменорее. Могут быть эффективны при болях, связанных с опухолевыми поражениями костной ткани.
НПВС мало эффективны при болях, связанных с заболеваниями внутренних органов (инфаркт миокарда, спазмы кишечника и т.п.).
Особенно выраженное анальгетическое действие оказывает кеторолак.Этот препарат назначают внутрь или парентерально только в качестве анальгетического средства, в частности, для уменьшения болей в послеоперационном периоде, болей при травмах, неврите седалищного нерва, остеоартрозе, болей при онкологических заболеваниях.
Практически только в качестве анальгетика применяют метамизол-натрий(анальгин). Препарат эффективен при головной и зубной боли, миалгиях, невралгиях, почечной и печеночной коликах, травмах, ожогах, болях после операций. Однако метамизол-натрий может вызывать лейкопению и даже агранулоцитоз. Поэтому в настоящее время использование препарата ограничено.
10.5. Средства, применяемые при мигрени
Мигрень проявляется приступами сильной пульсирующей головной боли, которая часто сопровождается тошнотой, рвотой. Головная боль в данном случае связана с раширением и пульсацией сосудов мозга и раздражением чувствительных нервных рецепторов.
При остром приступе мигрени высоко эффективен суматриптан(имигран) — агонист серотониновых 5-НTID -рецепторов. При стимуляции 5-НTID-рецепторов в окончаниях нервных волокон, которые иннервируют внутричерепные сосуды, уменьшается выделение субстанции Р — медиатора, возбуждающего чувствительные нервные окончания, суживаются кровеносные сосуды.
Суматриптан назначают внутрь (действие наступает примерно через 30 мин) или в форме назального спрея (действие через 15 мин).
Аналогичными свойствами обладают наратриптан, ризатриптан. золмитриптан.
Кроме того, при острых приступах мигрени применяют эрготамин(сосудосуживающее средство), парацетамол(ацетаминофен), aцетилсалициловую кислоту(аспирин), ибупрофен.
С целью уменьшения рвоты используют метоклопрамид. Для профилактики приступов мигрени назначают β -адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, верапамил.
Глава 11. Аналептики
Аналептиками (analeptica — оживляющие средства) называют лекарственные вещества, которые стимулируют жизненно важные центры продолговатого мозга — дыхательный и сосудодвигатель-ный. В больших дозах аналептики могут стимулировать другие отделы ЦНС и вызывать судороги.
В качестве аналептиков применяют бемегрид, никетамид, камфору, кофеин.
Бемегрид(агипнон) — высокоактивный аналептик синтетического происхождения. Оказывает стимулирующее влияние на дыхание и кровообращение, проявляя антагонизм к снотворным средствам (особенно к барбитуратам) и средствам для наркоза.
Препарат вводят внутривенно при легких отравлениях барбитуратами (при тяжелых отравлениях барбитуратами бемегрид мало эффективен), а также для ускорения выхода из наркоза в послеоперационном периоде. При передозировке бемегрид вызывает судороги.
Никетамид(кордиамин) — 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры путем прямого и рефлекторного (с каротидных клубочков) действия. На сердечно-сосудистую систему прямого действия не оказывает. Препарат назначают внутрь и парентерально при ослаблении дыхания, снижении тонуса кровеносных сосудов.
Камфора— соединение, получаемое из камфорного дерева (правовращающий изомер) или из пихтового масла (левовращающий изомер). Оба изомера сходны по свойствам и применяются в медицинской практике. Камфора оказывает резорбтивное и местнораз-дражающее действие.
Масляный раствор камфоры вводят под кожу. По характеру ре-зорбтивного действия камфора является типичным аналептиком: стимулирует дыхательный и сосуд одвигательный центры.
Камфора стимулирует деятельность сердца, повышая чувствительность миокарда к стимулирующему влиянию симпатической иннервации и действию адреналина.
При резорбтивном действии камфоры проявляются ее отхаркивающие свойства: выделяясь частично бронхиальными железами, камфора стимулирует их секрецию.
Применяют камфору при снижении артериального давления, угнетении дыхания, для стимуляции сердечной деятельности. При подкожном введении камфоры в местах инъекций могут возникать болезненные инфильтраты.
При местном применении камфоры в виде мазей, масляных и спиртовых растворов используют ее раздражающие свойства. В связи с этими свойствами камфора может оказывать отвлекающее действие при суставных, мышечных, невралгических болях. Растворы камфоры используют для обработки кожи с целью предупреждения пролежней.
Кофеин— алкалоид; содержится в листьях чая, семенах кофе, какао, орехах кола. По химической структуре является триметил-ксантином. Кофеин отличается от других аналептиков тем, что обладает не только аналептическими, но и психостимулирующими свойствами.
Психостимулирующие свойства кофеина проявляются в том, что кофеин повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает чувство усталости и потребность в сне. Действие кофеина зависит от типа нервной деятельности; у некоторых людей кофеин в больших дозах усиливает процессы торможения.
В качестве аналептика кофеин вводят парентерально. Аналепти-ческое действие кофеина проявляется стимуляцией дыхательного и сосудодвигательного центров. Возбуждая дыхательный центр, кофеин увеличивает частоту и объем дыхания. Стимулируя сосудо-двигательный центр, кофеин усиливает стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и кровеносные сосуды.
Кофеин оказывает на сердце и сосуды также прямое действие -увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и расширяет кровеносные сосуды.
Механизм стимулирующего действия кофеина на сердце связывают с его способностью 1) ингибировать фосфодиэстеразу карди-омиоцитов, 2) стимулировать рианодиновые рецепторы .
Ингибируя фосфодиэстеразу кардиомиоцитов, кофеин препятствует инактивации цАМФ; цАМФ активирует протеинкиназу, которая способствует фосфорилированию (активации) Са2+-каналов клеточной мембраны; увеличивается вход Са2+ в кардиомиоциты.
Кардиотоническое действие кофеина объясняют также активацией Са2+-каналов (рианодиновых рецепторов) мембраны сарко-плазматического ретикулума кардиомиоцитов. При этом увеличивается выход Са2+ из саркоплазматического ретикулума и повышается уровень цитоплазматического Са2+.
Ионы Са2+ связывают тропонин С и таким образом препятствуют тормозному влиянию тропонин-тропомиозинового комплекса на взаимодействие актина и миозина.
Сосудорасширяющее действие кофеина связывают с ингибированием фосфодиэстераз и повышением уровней цАМФ и цГМФ в гладких мышечных сосудов. При этом активируются цАМФ- и цГМФ-зависимые протеинкиназы, что приводит к снижению уровня Са2+ и активности кииназы легких цепей миозина в цитоплазме гладких
мышц.
Влияние кофеина на артериальное давление зависит от уровня артериальногого давления. При значительном снижении артериального давления (шок, коллапс) преобладает центральное действие кофеина - артериальное давление повышается. Нормальное артериальное давление кофеин не изменяет (центральное действие кофеина уравновешивается прямым сосудорасширяющим действием).
Блокируя рецепторы аденозина, который обладает бронхоконстрикторными свойствами, а также в связи с ингибированием фосфодиэстеразы кофеин расслабляет гладкие мышцы бронхов и может препятствовать бронхоспазму. Более выраженными бронхорасширяющими свойстявами обладает теофиллин (диметилксантин) - действующее начально аминофиллйна .
Систематическое употребление кофеина, а также больших количеств чая, кофе может привести к нервно-психическим расстройствам; возможсио развитие зависимости к кофеину.
Кофеин обладает слабыми мочегонными свойствами.
Применяют кофеин при состояниях, сопровождающихся угнетением дыхания, кровообращения. В комбинации с ненаркотическими анальгетиками другими средствами (например, в составе таблеток «Кофетамин»,«иетамин», «Пирамеин», «Пенталгин» и др.) кофеин применяют при мигрени и головных болях другого происхождения.
Кофеин малотоксичен, однако, в больших дозах может вызывать возбуждение, бессонницу, тошноту. Кофеин не следует назначать лицам, страдающим бессонницей, повышенной психической возбудимостьно
Кофеин противопоказан при артериальной гипертензии, атеросклерозе, забож-пиеваниях сердца, глаукоме.
Глава 12. Психотропные средства
Психотропными средствами называют лекарственные препараты, основное влияние которых направлено на психическое и эмоциональное состояние человека.
По применению психотропные средства можно разделить на:
1) средства, применяемые при психозах, 2) средства, применяемые при неврозах и неврозоподобных состояниях.
Психозы (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) — это тяжелые эндогенные заболевания, при которых нарушается адекватное восприятие действительности. Психозы могут проявляться такими симптомами, как бред, галлюцинации, депрессии, маниакальные состояния. Преимущественно при психозах применяют нейролептики, антидепрессанты, соли лития.
Неврозы — обратимые расстройства, возникающие при действии психотрашмирующих факторов. При неврозах сохраняется адекватное восприятие действительности, но развиваются неадекватные реакции на действительность. Неврозы могут характеризоваться страхами (фобиями), тревогой, эмоциональной напряженностью, апатией. Преимущественно при неврозах применяют анксиолити-ки, седагивные средства, психостимуляторы.
Нейролептики уменьшают бред и галлюцинации при тяжелых психичес ких заболеваниях (например, при шизофрении).
Нейролептики и анксиолитики устраняют чувство страха, тревоги, эмоционального напряжения.
Для нейролептиков, анксиолитиков и седативных средств общим являяется седативное (успокаивающее) действие.
Антид епрессанты эффективны при психических депрессиях.
Соли лития ослабляют проявления маниакальных состояний.
Психостимуляторы стимулируют умственную активность, повышают работоспособность.
Ноотрюпные средства способны улучшать процессы обучения, память п ри их нарушении.