Механизм противоаритмического действия
Противоаритмические средства
(проф. Степанюк Г.И.)
Сюда относятся лекарственные вещества, способные нормализовать нарушенный сердечный ритм (аритмию) или предупреждать приступ аритмии. Этим свойством обладают препараты различных фармакологических групп. Например, седативные средства (бромиды) и транквилизаторы (седуксен) эффективны при аритмиях, обусловленных эмоциональным напряжением. Аритмии, связанные с нарушением трофики миокарда, могут устраняться и профилактироваться антиангинальными препаратами (нитроглицерин, нитросорбид и др.). Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин и др.) способны профилактировать развитие аритмий сердца на почве воспалительных процессов, например, при миокардитах. Противоаритмическими свойствами обладают М-холиноблокаторы (атропин), адреномиметики (изадрин), препараты растительного происхождения: сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин), препараты боярышника и другие.
В данном разделе рассматриваются лекарственные препараты, для которых антиаритмический эффект является основным, т.е. специфическим.
В настоящее время общепризнаной является классификация антиаритмических препаратов по Воген-Вильямс (Voughan-Williams E.M.), согласно которой, выделяют 4 группы (класса) антиаритмиков.
I класс - мембраностабилизирующие препараты (или хинидиноподобные).
Среди них выделяют 3 подкласса антиаритмиков:
IA. - хинидин, новокаинамид, дизопирамид
IB - местные анестетики (лидокаин, тримекаин) и дифенин
IC - аймалин, этацизин, аллапинин, мексилетин
II класс - бетаадреноблокаторы (анаприлин, тразикор, вискен).
III класс - препараты, замедляющие реполяризацию, увеличивающие длительность потенциала действия (амиодарон, орнид)
IV - антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем).
Под влиянием препаратов I класса происходит торможение тока ионов Na+ (IAиIC), или повышение тока ионов K+ (IB) в клетки миокарда. В результате этого снижается скорость деполяризации клеток, повышается порог возбудимости, тормозится проводимость по пучку Гиса, волокнам Пуркинье.
Препараты II класса (бета-адерноблокаторы) снижают влияние на сердце медиаторов симпатической нервной системы (прежде всего адреналина). В результате этого тормозится ток Na и увеличивается вхождение К в кардиомиоциты, что приводит к снижению возбудимости миофибрилл и волокон Пуркинье, тормозится проведение возбуждения.
Амиодарон и орнид (III класс) замедляют проведение импульсов по всем участкам проводящй системы сердца. Под влиянием амиодарона это происходит благодаря наличию умеренного альфа- и бета-адреноблокирующего эффекта, у орнида - за счет симпатолитических свойств (ограничивается действие катехоламинов на сердце).
Антиаритмический эффект антагонистов Са (IV класс) реализуется посредством блокады медленных кальциевых каналов миокардиоцитов. Это сопровождается снижением автоматизма эктопических очагов возбуждения, торможением повторного входа возбуждения в клетки. Под влиянием всех антиаритмиков имеет место увеличение длительности рефрактерного периода работы сердца.
Отдельную группу антиаритмиков составляют препараты, регулирующие в организме электролитный баланс: калия хлорид, аспаркам (панангин) и магния сульфат.
ХИНИДИН - СHINIDINUM
Является алкалоидом коры хинного дерева, правовращающим изомером хинина, применяющегося в акушерстве в качестве стимулятора матки. Наряду с описанным выше механизмом действия хинидин тормозит окислительные процессы в миокарде, влияет на метаболизм ацетилхолина в сердечной мышце.
Препарат обладает местноанестезирующим и сосудорасширяющим действием. В больших дозах хинидин может ослаблять сократительную функцию миокарда, нарушать внутрисердечную проводимость, вызывать блокаду сердца.
Хинидин является довольно сильным противоаритмическим препаратом, и в то же время, сравнительно токсичным веществом, что в определенной мере ограничивает его применение.
Показания к применению: купирование приступов, и особенно профилактика рецедивов мерцательной аритмии, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия.
Назначают внутрь перед едой по 0,1-0,3 г через каждые 4 часа, т.е. 6 раз в сутки.
Поддреждивающие дозы - 0,2-0,3 г 3-4 раза в день.
Побочные эффекты: брадикардия, диспепсия, снижение АД, аллергические реакции, нарастание признаков сердечной недостаточности, трепетание предсердий, угнетение дыхания, тромбоэмболия.
Противопоказания: идиосинкразия (повышенная чувствительность, блокады сердца, беременность, выраженная гипотония, интоксикация сердечными гликозидами.
Формавыпуска: таблетки по 0,1-0,2 г.
Препараты хинидина продленного действия:
Хинидин-дурулес - Chinidin-durules*
Содержит хинидина дисульфата по 0,25.
Преимущество: лучше растворим, медленнее высвобождается.
Дозировка - по 1-3 таблетки 2-3 раза в день.
Кинилентин - Кinilentin* - аналогичные свойства.
Новокаинамид - Novocainamidum
По химическому строению близок к новокаину, имеет сходство с ним по фармакологическим свойствам, менее токсичен, чем новокаин.
Показания к применению: пароксизмальная мерцательная аритмия; трепетание предсердий, желудочковая тахикардия (пароксизмы), желудочковая экстрасистолия, оперативные вмешательства на сердце.
Назначают внутрь по 0,25-0,5-1 г препарата для купирования аритмии, затем по 0.25-0,5 г 4-6 раз в день. В/в вводят в 5% растворе глюкозы или в физиологическом ратсовре со скоростью 50 мг/мин под контролем ЭКГ и АД.
Побочные эффекты: понижение АД вплоть до коллапса (при коллапсе - мезатон, норадреналин); блокады сердца, асистолия; диспепсии, возбуждение, бессонница, при передозировке - угнетение сердечной деятльности и фибрилляция желудочков. В связи с этим необходим строгий контроль за ЭКГ.
Противопоказания: идиосинкразия (при повторном курсовом введении проверяют реакцию больного на препарат).
Формавыпуска: таблетки по 0,25 и 0,5 г , ампулы по 5 и 10 мл 10% раствора.
Дизопирамид - Dizopiramidum, Син.: Ритмилен, Ритмодан, Норпейс, Корипейс (Индия).
Показания к применению: предсердные и желудочковые экстрасистолии; суправентрикулярная тахикардия.
Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Начальная (нагрузочная) доза может составлять 3 капсулы, в/в вводят из расчета 2 мг/кг в течение 5 минут. Максимально в/в вводят до 600 мг в сутки.
Побочные эффекты: диспепсии, сухость во рту, нарушение аккомодации, затруднение мочеиспускания, аллергические реакции.
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, при нарушении функции почек - снижение дозы.
Формавыпуска: капсулы по 0,1г, ампулы по 5 мл 1% раствора.
Аймалин - Аjmalinum, син.: Гилуритмал
Это один из алкалоидов раувольфии.
Показания к применению: пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмы при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Применяют в/в по 2 мл на изотоническом растворе медленно, (максимально за сутки - до 4 мл), внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки.
Препарат оказывает хорошее противофибрилляторное действие.
Противопоказания: блокады, миокардиты, резкая гипотония.
Формавыпуска: таблетки по 0.05 г, ампулы по 2 мл 2,5% раствора.
Этацизин , Аethacizinum
Показания к применению: суправентрикулярные и желудочковые аритмии, желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.
Обладает аритмогенным эффектом.
Противопоказания: блокады сердца, гипотония, нарушение функции печени и почек.
Вводят в/в по 50-100 мг (1-2 ампулы) на изотоническом растворе натрия хлорида медленно, или капельно.
Формавыпуска: таблетки по 0,05 г, ампулы по 5 мл 2,5% раствора.
Лидокаин - Lidocain*
Обладает выраженным местноанестезирующим эффектом, оказывает противоаритмическое действие.
Показания к применению: желудочковая экстрасистолия, профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.
В/в введение начинают с дозы 80 мг (2 ампулы), которую вводят в течение 3-4 минут. Дальше постоянная в/в инфузия со скоростью 2 мг/мин. В/м - по 200-600 мг в виде 10% раствора каждые 3 часа, т.е. по 2-6 ампулы 10% раствора.
Противопоказания: слабость синусового узла, блокады сердца.
Формавыпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора для в/в введения, ампулы по 2 мл 10% раствора для в/м введения.
Tримекаин - Trimecainum
Показания к применению: см. лидокаин
Применяют как и лидокаин при в/в введении.
Формавыпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора.
Дифенин - Difeninum
Наиболее эффективный при аритмиях, обусловленных передозировкой сердечных гликозидов. Принимают по 0,5-1 таблетке 2-3 раза в сутки.
Формавыпуска: таблетки по 0,117 г.
Mексилетин - Mexiletine*
Показания к применению: желудочковые экстрасистолы, постинфарктный период, передозировка сердечных гликозидов.
Дозирование: в/в медленно из расчета 0,17 мг/кг в 1 минуту, далее 0,03 мг/кг/мин. Внутрижелудочно по 1-2 капсуле 3-4 раза в день.
Формавыпуска: капсулы по 0,05 и 0,2 г , ампулы 2,5% 10 мл.
Бета-адреноблокаторы ингибируют стимулирующее действие катехоламинов на синусовый ритм, угнетают внутрисердечную проводимость, увеличивают функциональный и эффективный период атриовентрикулярного узла. Препараты данной группы подавляют аритмию, вызванную повышенным содержанием катехоламинов.
Aнаприлин - Anaprilinum, Син.: Индерал, Обзидан
Показания к применению: мерцание и трепетание предсердий, тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Назначают внутрь начиная с дозы 0,01 г, постепенно увеличивая дозировку. В/в - начальная доза 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным увеличением дозы через каждые 15 минут до 4 мг - до достижения антиаритмического эффекта.
Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, сахарный диабет, беременность.
Формавыпуска: табл. по 0,01 и 0,04 г, ампулы по 1 и 5 мл 0,1% раствора.
Тразикор - Trazicor*, Син.: Окспренолол
В меньшей мере, чем анаприлин оказывает угнетающее действие на миокард, оказывает менее выраженное бронхоспастическое действие.
Показания к применению: см. анаприлин.
Формавыпуска: табл. по 0,02-0,04-0,08 г (тразикор-80, тразикор-40).
Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:
Амиодарон, Аmiodaronum, Син.: - Кордарон
Оказывает умеренное блокирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы.Снижает сопротивление коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток, улучшает микрогемоциркуляцию, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Все это вместе и обусловливает антиаритмическое и антиангинальное (противоишемическое) действия препарата. Амиодарон обладает также противофибрилляторным действием.
Назначают в/в из расчета 5 мг/кг (на физрастворе), медленно или капельно; внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, беременность, гипотиреоз.
Формавыпуска: табл. по 0,2, ампулы по 3 мл 5% раствора.
Орнид - Ornidum, Cин.:Бретилий
Наиболее эффективен при аритмиях желудочкового происхождения. В механизме действия определенное значение имеет симпатолитическое действие препарата. Оказывает также антифибрилляторное действие.
Вводят в/в или в/м из расчета 0,1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела (для купирования аритмий).
Побочные эффекты: ортостатический коллапс, общая слабость, набухание слизистой носа, ухудшение зрения.
Формавыпуска: ампулы по 1 мл 5% раствора.