НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
(проф. Степанюк Г.И.)
Анальгетики (от греч. an - отрицание, algos - боль) - это специфические вещества, способные снижать или устранять болевое чувство при сохранении других видов чувствительности и сознания.
Анальгезирующим (болеутоляющим) действием обладают и другие лекарственные вещества, относящиеся к другим фармакологическим группам. Снижение болевого чувства вызывают снотворные (фенобарбитал, этаминал-натрий), противогистаминные (димедрол) препараты. Боли, вызванные спазмами гладкой мускулатуры (кишечника, мочеточников), успешно снимаются спазмолитиками но-шпой и папаверином. Боли ишемического генеза (стенокардии и др.) купируются лекарственными препаратами, обладающими сосудорасширяющим эффектом (нитраты, кордарон). В настоящем разделе речь идет о препаратах, для которых болеутоляющее действие является специфическим.
Наркотические анальгетики вместе с ненаркотическими препаратами (салицилаты, индометацин, анальгин) составляют группу центральных обезболивающих средств, т.к. их анальгетический эффект реализуется главным образом через ЦНС. В отличие от наркозных средств (эфир, закись азота), действие которых также направлено на ЦНС, наркотические и ненаркотические анальгетики не выключают сознания и двигательной функции организма.
Родоначальником группы наркотических анальгетиков является морфин, добываемый из опия, в связи с чем препараты группы морфина получили название опиоидов.
Болеутоляющие свойства опия - высохшего на воздухе млечного сока незрелых головок снотворного мака (Papaver somniferum) были известны еще древним арабам. Первые упоминания об опийном маке встречаются в шумерских надписях, датируемых III - IV тысячелетиями до н.э. Из стран среднего Востока эти сведения распространились в Турцию, Китай, Индию и др. государства.
Вплоть до начала XIX века в медицине применялись лишь более или менее очищенные препараты опия, которые были, пожалуй, самыми эффективными лечебными средствами того времени. В 1806 г молодой немецкий фармацевт В. Сертюрнер выделил из снотворного мака алкалоид. Это был первый алкалоид, полученый в чистом виде. Благодаря свойству этого алкалоида вызывать своеобразный безмятежный сон ему дали название морфий в честь древнегреческого бога Морфея. В дальнейшем морфий стали называть морфин.
Полный синтез морфина осуществили в 1952 году, однако он оказался промышленно невыгодным, поэтому во всем мире морфин продолжают получать из опия, где его содержится 10-11%
По данным ВОЗ годовое производство опия составляет более 2 млн. кг, т.е. 2000 тонн. Примерно 1/3 этого количества опия используется в медицинской практике, остальные 2/3 находятся в руках подпольных торговцев наркотиками. Опий содержит более 20 алкалоидов, относящихся к 2-м химическим группам:
1. производные фенантрена - морфин, кодеин и др.
2. производные изохинолина - папаверин и др.
Для веществ первой группы характерным является угнетающее действие на ЦНС - анальгетическое, противокашлевое; для второй - спазмолитическое действие на гладкомышечные органы (бронхи, кишечник).
Морфина гидрохлорид - Morphini hydrochloridum
Препарату присущ ряд фармакологических свойств, среди котрых основным является анальгетическое. Болеутоляющее действие морфина характеризуется достаточно выраженной избирательностью - в терапевтическиз дозах он не изменяет другие виды чувствительности (тактильную, температурную, слух, зрение). Несмотря на длительный опыт клинического применения морфина, механизм его болеутоляющего действия до настоящего времени полностью не изучен.
В механизме болеутоляющего эффекта этого и других наркотических анальгетиков выделяют два основных аспекта:
а) подавление процессов суммации передачи болевых импульсов в ЦНС, особенно в области талямуса: препараты этой группы нарушают способность талямуса суммировать подпороговые болевые импульсы и передавать их в кору головного мозга;
б) наркотические анальгетики нарушают восприятие, оценку болевого чувства и обратную реакцию на него. Иными словами - хотя восприятие самого болевого импульса сохраняется (в определенной мере), но характер его оценки и ответная реакция изменяется. Человек как бы говорит "Я чувствую боль, но не обращаю на нее внимания". Новая эммоциональная окраска восприятия боли свидетельствует об изменении межцентральных соотношений в головном мозге. Понижая возбудимость болевых центров, морфин тем самым оказывает противошоковое действие при травмах.
В механизме болеутоляющего действия морфина важное значение имеет способность препарата повышать в мозге выработку нейропептидов (эндорфинов и энкефалинов), обладающих мощным болеутоляющим эффектом и относящихся к физиологическим антиноцицептивным системам.
В больших дозах морфин вызывает снотворный эффект. Это действие более выражено при нарушениях сна, связаных с болевым чувством. Сон, вызванный терапевтическими дозами морфина, обычно не глубокий, поверхностный и легко прерывается внешними раздражителями.
Угнетающее действие на кору головного мозга, как правило, сочетается у человека с признаками эйфории (греч. eu - хороший, phoria - чувство). Эйфория проявляется чувством легкости. безмятежности, душевного комфорта, положительным восприятием окружающей обстановки, независимо от реальной действительности. Это особенно выражено при повторном употреблении наркотических анальгетиков, что собственно и толкает человека на повторный прием препарата. В действии морфина можно выделить 3 фазы - эйфории, сна и абстиненции, различающиеся по степени выражености и длительности у наркомана и человека, впервые принявшего морфин.
Такое сочетание эйфории (возбуждения) и угнетающего действия на кору (легкий, дремотный сон), возникающие под влиянием морфина, является следствием мозаичного действия препарата на кору головного мозга: возбуждение одних зон коры сочетается с угнетением других. Состояние эйфории сопровождается обострением слуховой, зрительной, тактильной чувствительности и появлением своеобразных галюцинаций. В это время отрицательные эмоции подавлены.
Под воздействием морфина всегда имеет место угнетение дыхания - уменьшается частота и глубина дыхания, а также его минутный объем. Чувствительность дыхательного центра к действию углекислоты резко снижается. В связи с гиповентиляцией отмечается накопление СО2в альвеолярном воздухе и крови, возникает дыхательный ацидоз. Гиперкапния и падение насыщения церебральной крови кислородом приводят к расширению сосудов мозга и повышению внутричерепного давления. При введении токсических доз морфина нарушается дыхательный ритм. При отравлении морфином смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Морфин оказывает выраженное противокашлевое действие, т.к. вызывает угнетение кашлевого центра.
Рвотный центр под воздействием малых доз препарата угнетается, от больших доз - возбуждается, что приводит к тошноте и рвоте. Это является следствием возбуждения хеморецепторов triger zone (пусковой зоны), расположенной на дне IV желудочка, в результате чего активируется сам центр рвоты.
Из других центральных эффектов морфина следует отметить возбуждающее действие на центр блуждающего нерва.Следствием этого является брадикардия.
На сосудодвигательный центр морфин практически не влияет. В результате возбуждения центра глазодвигательного нерва развивается миоз.Морфин способствует выработке вазопрессина в зрительном ядре подбугорной области, что приводит к снижению диуреза.
Тонус гладкомышечных органов (ЖКТ, бронхи) под влиянием морфина повышается. При этом снижается моторика желудка и 12-перстной кишки, замедляется переход содержимого желудка в кишечник в результате повышеного тонуса пилорического отдела желудка; снижается перистальтика, наступает спастическое сокращение мускулатуры кишечника.
Спастическое сокращение сфинктера Одди может привести к развитию печеночной колики. В связи с этим морфин противопоказан при приступе желчекаменной болезни. Одним из моментов оказания помощи при отравлениях морфином является катетеризация пострадавшего - для предотвращения разрыва мочевого пузыря на почве спазма сфинктера.
Фармакокинетика: при приеме внутрь морфин быстро всасывается из ЖКТ. Он может легко всасываться со слизистых оболочек носа при закладывании в нос в виде понюшки. При курении легко проникает через слизистую оболочку легких в кровь. Из крови морфин попадает и концентрируется в паренхиматозных оргагах (почки, печень, легкие, селезенка). Через гематоэнцефалический барьер проходит с трудом, накапливаясь в мозге в небольших количествах; проходит через плацентарный барьер, поэтому морфин не следует назначать для обезболивания родов.
В печени связывается с глюкуроновой кислотой. часть разрушается путем деметилирования. Из организма выделяется в основном почками. Часть морфина выделяется потовыми и молочными железами. В связи с этим его нельзя назначать кормящим матерям.
Следует помнить, что морфину свойственно выделяться железами желудка и вновь всасываться; в связи с этим при отравлении морфином, независимо от пути введения, необходимо производить повторные промывания желудка независимо от времени введения яда, т.к. морфин выделяется из организма в течение 24 часов. Действие морфина развивается через 10-15 минут при п/к введении и через 20-30 минут при оральном. Продолжительность действия - 3-5 часов.