ГІПОКСИЧНО-ІШЕМІЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ЦНС У НОВОНАРОДЖЕННИХ
В іноземній літературі такі ушкодження у новонароджених прийнято називати гіпоксично-ішемічною енцефалопатією (ГІЕ) — hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). При гіпоксичному стані однією з причин структурних ушкоджень головного мозку у новонароджених є церебральна гіпоперфузія, що найчастіше виникає у новонароджених з малим терміном гестації. В цілому гіпоперфузія мозку може бути обумовлена гіпоксемією чи недостатнім надходженням кисню в кров'яне русло (можливо, в результаті оклюзії артеріальних судин). Ішемічне ушкодження головного мозку у новонароджених є результатом складних патобіохімічних і патобіофізичних порушень, в результаті чого виникають структурні ушкодження головного мозку. Нині заперечується факт помірної (легкої) гіпоксії як причини виражених органічних ушкоджень мозку. При цьому гіпоксемія у новонароджених поєднується зі збільшенням мозкового кровотоку, завдяки чому мозок забезпечується достатньою кількістю кисню (R.C.Vanucci, 1996). У найбільш тяжких випадках гіпоперфузія мозку призводить до розвитку енергетичного дефіциту і лактат-ацидозу, що запускають патобіохімічні реакції, результатом яких є формування інфаркту мозку (О.Г. Суліма, 2003). Механізми розвитку ішемії мозку у доношеного і недоношеного відносно різні і мають свої особливості. Так, у доношених новонароджених, які перенесли асфіксію, виникає метаболічна ацидемія (лактат-ацидоз), яка викликає серцево-судинну недостатність, що у свою чергу призводить допадіння системного AT і в кінцевому підсумку до гіпоперфузії головного мозку — ішемії.
Високий рівень ушкодження мозку в недоношених новонароджених пов'язаний з його незрілістю, особливостями васкуляризації при різних термінах гестації, підвищеною проникністю капілярів, залежністю церебрального кровотоку від порушень загальної гемодинаміки. У недоношених гіпоксія посилюється недосконалістю ауторегуляторних механізмів. Відношення маси мозку до маси тіла у таких хворих велике і становить у дітей з дуже низькою і екстремально низькою масою тіла від 16 до 20%. Останнє вимагає адекватного серцевого випорскування для оптимального кровопостачання мозку. Тому при будь-якому захворюванні, що призводить до зниження серцевого випорскування (синдром дихальних розладів, гіпоксична кардіопатія), страждатиме кровопостачання мозку, що є однією з причин внутрішньочерепних судинних ушкоджень. При вираженій гіпоксемії відбувається зрив механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку, і тиск у церебральних судинах починає пасивно змінюватись відносно системного артеріального тиску, що призводить до гіпоперфузії мозку і його ішемії.
Основні причини неонатальної ішемії мозку:
(Антонов А.Г. і співавт.,1997)
1. Внутрішньоутробна гіпоксія
2. Масивні маткові кровотечі
3. Тяжка асфіксія при народженні
4. Травматичні пологи
5. Затримка внутрішньоутробного росту
6. Гіпокарбія (Ра С02 менше ніж 25 мм рт.ст.)
7. Зниження системного AT (середній AT менше ніж ЗО мм рт.ст.)
8. Гемодинамічно значуща функціонуюча артеріальна протока (ГЗФАП).
9. Емболії
10. Підвищення внутрішньочерепного тиску
11. Тромбоз (ДВЗ-синдром, сепсис, поліцитемія)
12. Кардіореспіраторний криз
13. Гіперглікемія
14. Виражена гіповолемія
Таким чином, до основних критеріїв порушення ауторегуляції мозкового кровотоку у новонароджених відносять гіповолемію, поліцитемію, серцеву недостатність, наявність гемодинамічно значущої функціонуючої артеріальної протоки, тяжкі дихальні порушення.
Фактори, що зумовлюють гіпоксичне ушкодження нервової системи у новонародженого
Гіпоксія плода і асфіксія новонародженого посідає одне з перших місць серед причин захворюваності і смертності новонароджених. Виділяють три основні причини, що викликають гіпоксичне ушкодження ЦНС у новонароджених:
1. Антенатальна гіпоксія плода
2. Інтранатальна гіпоксія плода
3. Постнатальна гіпоксія, фактори, що сприяють порушенню ауторегуляції мозкового кровообігу
Розрізняють гіпоксію, що розвивається внутрішньоутробно й у постнатальному періоді. Внутрішньоутробна гіпоксія є провокуючим фактором ушкодження нервової системи у новонароджених.
У МКХ-10 внутрішньоутробна гіпоксія представлена у такому вигляді:
Р 20 Внутрішньоутробна гіпоксія
Включені: порушення частоти серцебиття у плода - плідний (а) чи внутрішньо-матковий (а):
• Ацидоз
• Аноксія
• Асфіксія
• Дистрес
• Гіпоксія
• Меконій в навколоплідних водах
• Відходження меконія
Виключено: внутрішньочерепний крововилив, обумовлений аноксією або гіпоксією (Р52.-Р 20.0 Внутрішньоутробна гіпоксія, вперше відзначена до початку пологів
Р 20. і Внутрішньоутробна гіпоксія, вперше відзначена в ході пологів чи розродження
Р 20.9 Внутрішньоутробна гіпоксія не уточнена.