Ингибиторы АПФ
Средства, уменьшающие секрецию ренина
Секрецию ренина снижают вещества, которые уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации на юкстагломерулярные клетки, продуцирующие ренин. Эти клетки содержат β1-адренорецепторы, поэтому одним из компонентов механизма гипотензивного действия β-адреноблокаторов является уменьшение секреции ренина.
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) – Ζn-содержащая карбоксипептидаза, которая выделяется клетками эндотелия сосудов (в основном в лёгких) и способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II.
АПФ называют также кининазой II, так как АПФ инактивирует кинины, в частности брадикинин.
Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина И. В связи с этим:
1) уменьшается сосудосуживающее действие ангиотензина II;
2) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему;
3) уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на синтез и секрецию альдостерона (при снижении секреции альдостерона увеличивается выведение из организма Na+ и задерживается выведение K+);
4) устраняется инактивирующее влияние АПФ на брадикинин – уровень брадикинина повышается. Брадикинин оказывает сосудорасширяющее действие, повышает проницаемость сосудов, стимулирует чувствительные нервные окончания.
Снижение уровня ангиотензина II, выведение Na+ и повышение уровня брадикинина ведут к расширению кровеносных сосудов и снижению артериального давления. Частота сокращений сердца при этом мало меняется.
Ингибиторы АПФ – каптоприл, лизиноприл, эналаприл, фозиноприл, рамиприл, периндоприл – применяют:
1) при артериальной гипертензии;
2) при хронической застойной сердечной недостаточности;
3) после перенесенного инфаркта миокарда.
Ингибиторы АПФ снижают опасность инсультов, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности.
По сравнению с другими антигипертензивными средствами ингибиторы АПФ имеют ряд преимуществ:
1) оказывают стойкий антигипертензивный эффект;
2) не вызывают задержки натрия и воды;
3) не вызывают ортостатической гипотензии и рефлекторной тахикардии;
4) для этих препаратов нехарактерно развитие толерантности при повторном применении;
5) не выражен синдром отмены.
При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение артериального давления связано с активацией системы ренин–ангиотензин (почечная гипертензия, поздние стадии гипертонической болезни).
Ингибиторы АПФ могут быть применены при артериальной гипертензии, связанной со стенозом артерии одной из почек, и противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий (уменьшают клубочковую фильтрацию в связи с уменьшением сосудосуживающего действия ангиотензина II на эфферентные артериолы почечных клубочков).
Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (уменьшают сосудистые осложнения сахарного диабета).
При хронической застойной сердечной недостаточности ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают, соответственно, постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом недостаточное сердце начинает сокращаться более продуктивно – сердечный выброс увеличивается.
Ингибиторы АПФ оказываются полезными в постинфарктном периоде – улучшают сократительную функцию сердца, снижают смертность.
Каптоприл (Captopril; капотен, тензиомин) назначают внутрь. Действие начинается через 30–60 мин, максимум действия – через 90 мин. Длительность действия – 6–8 ч. Для более быстрого снижения артериального давления (при нетяжелом гипертензивном кризе) препарат применяют сублингвально. Помимо артериальной гипертензии каптоприл применяют при хронической сердечной недостаточности.
Лизиноприл (Lisinopril) действует 24 ч; назначается 1 раз в сутки. В отличие от липофильного каптоприла лизиноприл не инактивируется в печени и выводится почками в неизменённом виде. Поэтому препарат более пригоден у больных с нарушениями функции печени.
Эналаприл (Enalapril; ренитек) – пролекарство; хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; превращается в активный эналаприлат. Длительность действия – 24 ч.
Эналаприлат (Enalaprilat) в связи с низкой биодоступностью неэффективен при назначении внутрь. При артериальной гипертензии (при гипертензивном кризе) эналаприлат вводят внутривенно. Начало действия – через 15–30 мин. Длительность действия – 6 ч. При гиперренинемии возможно чрезмерное снижение артериального давления.
Периндоприл (Perindopril; престариум), беназеприл (Benazepril), рамиприл (Ramipril; тритаце), трандолаприл (Trandolapril; гоптен), фозиноприл (Fosinopril), хинаприл (Quinapril; аккупро), цилазаприл (Cilazapril) – пролекарства, сходные по действию с эналаприлом. Эти препараты назначают 1–2 раза в сутки при артериальной гипертензии и при хронической сердечной недостаточности.
Моэксиприл (Moexipril), спираприл (Spirapril) назначают при артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности 1 раз в сутки.
Наиболее частые побочные эффекты ингибиторов АПФ:
- чрезмерное снижение артериального давления на первое введение препарата (особенно выражено при дегидратации, в частности на фоне диуретиков), в связи с чем первая доза должна быть уменьшена вдвое; в начале лечения не следует комбинировать ингибиторы АПФ с диуретиками, дигидропиридинами, нитратами;
- сухой кашель;
- ангионевротический отёк, крапивница (как и сухой кашель, связаны с повышением уровня брадикинина);
- гиперкалиемия (уменьшение продукции альдостерона); нельзя сочетать с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками);
- протеинурия (особенно у больных с нарушениями функции почек);
- головная боль, головокружение;
- нарушения вкуса, тошнота, рвота, констипация;
- парестезии;
- нейтропения, тромбоцитопения;
- снижение либидо;
- кожные сыпи.
Противопоказаны ингибиторы АПФ при беременности (возможность тератогенного действия), гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий (возможно развитие острой почечной недостаточности).