Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)
Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца
Магния сульфат
Магния сульфат (Magnesium sulfate) считают средством выбора при аритмии torsade de pointes (желудочковая тахиаритмия). В этом случае раствор магния сульфата вводят внутривенно.
Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na+/K+-АТФазу, которая является Mg2+-зависимым ферментом).
Побочные эффекты магния сульфата:
– гиперемия лица;
– артериальная гипотензия;
– седативный эффект;
– мышечная слабость.
При передозировке магния сульфата возможно проявление его наркотического действия – угнетение дыхания. В этом случае в качестве антагониста вводят внутривенно кальция хлорид (Calcium chloride) или кальция глюконат (Calcium gluconate).
При выраженной брадикардии применяют атропин (Atropine), устраняющий тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел, или изопреналин (Isoprenaline; изадрин), который стимулирует β-адренорецепторы клеток синоатриального узла и повышает его автоматизм.
Блокадами сердца называют нарушение проводимости проводящей системы сердца. Наиболее частой формой блокады сердца является атриовентрикулярный блок.
Для повышения атриовентрикулярной проводимости применяют атропин(устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярный узел), а при недостаточной эффективности – изопреналин (облегчает атриовентрикулярную проводимость за счёт стимуляции β-адренорецепторов).
Глава 27. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения
Недостаточность коронарного кровообращения проявляется в виде ишемической болезни сердца (ИБС), основными формами которой являются стенокардия и инфаркт миокарда.
Стенокардия (angina pectoris – «грудная жаба») проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоятельно без всяких последствий, но может привести к развитию инфаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать). Более целесообразно предупреждать приступы стенокардии.
Приступы стенокардии связаны с кислородной недостаточностью. Причины кислородной недостаточности могут быть различными.
При вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия), которая встречается относительно редко, у лиц среднего возраста без выраженного атеросклероза коронарных сосудов; кислородная недостаточность связана со спазмом коронарных артерий. В этом случае применяют коронарорасширяющие вещества. Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов.
Не рекомендуют при вазоспастической стенокардии применять β-адреноблокаторы, так как они суживают коронарные сосуды.
Значительно чаще встречается стенокардия напряжения (стабильная стенокардия; классическая стенокардия) обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Приступы стенокардии закономерно возникают при физическом и эмоциональном напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая доставка кислорода не может быть обеспечена. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность сердца в кислороде. Чаще всего применяют β-адреноблокаторы.
При стенокардии напряжения коронаросуживающее действие β-адреноблокаторов может быть даже полезным: суживая относительно здоровые коронарные артерии, β-адреноблокаторы вызывают перераспределение крови в пользу ишемизированного участка миокарда.
И напротив, коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счёт расширения мелких относительно здоровых сосудов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые участки миокарда (синдром обкрадывания).
Наиболее тяжёлая форма стенокардии – стенокардия покоя (нестабильная стенокардия); часто связана с закрытием просвета коронарного сосуда непрочной тромбоцитарной пробкой, которая, однако, может укрепляться нитями фибрина благодаря процессу свёртывания крови. Поэтому для профилактики приступов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, блокаторы гликопротеинов Ilb/IIIa) и антикоагулянты.
Доставку кислорода к миокарду увеличивают коронарорасширяющие средства. Эти препараты могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии.
Из коронарорасширяющих средств при вазоспастической стенокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов: нифедипин (Nifedipine; фенигидин, кордафлекс, коринфар), амлодипин (Amlodipine; норваск), фелодипин (Felodipine, плендил) и др.
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объёмную скорость коронарного кровотока; таким образом повышают доставку кислорода к миокарду.
В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное давление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышается.
Дигидропиридины могут ухудшать состояние больных при стенокардии напряжения за счёт тахикардии и синдрома обкрадывания.
Побочные эффекты дигидропиридинов:
– приливы жара к лицу, головная боль;
– артериальная гипотензия;
– тахикардия;
– отёки лодыжек.
При вазоспастической стенокардии применяют также блокаторы кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил) и бензотиазепинов (дилтиазем).
Другие коронарорасширяющие средства: папаверин (Papaverine), дротаверин (Drotaverine; но-шпа), карбокромен (Carbocromen) – при стенокардии применяют редко. Коронарорасширяющее средство, дипиридамол, используют чаще в качестве антиагреганта.
Дипиридамол (Dipiridamol; курантил) – коронарорасширяющее средство миотропного действия (расширяет в основном артерии) и антиагрегант. Механизм коронарорасширяющего действия связывают с тем, что дипиридамол:
1) ингибирует фосфодиэстеразу, инактивирующую цАМФ, и в связи с этим повышает уровень цАМФ (уровень Са2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон артерий снижается);
2) увеличивает уровень аденозина (препятствует захвату аденозина эритроцитами и клетками эндотелия; ингибирует аденозиндезаминазу), который через А2-рецепторы активирует аденилатциклазу, поэтому повышает уровень цАМФ.
Дипиридамол – эффективный антиагрегант. Снижение агрегации тромбоцитов при действии дипиридамола, так же как и его коронарорасширяющее действие, связывают с ингибированием фосфодиэстеразы и повышением уровня аденозина. Применяют дипиридамол для профилактики тромбозов при коронарной недостаточности и ишемических инсультах. Назначают внутрь 3–4 раза в день.
Валидол(Validolum) – 25 % раствор ментола в изовалериановоментиловом эфире; коронарорасширяющее средство рефлекторного действия. Назначают валидол в капсулах или таблетках под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлекторное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счёт отвлекающего эффекта и суггестии валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда.