Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Выделяют четыре основных класса противоаритмических средств:

I – блокаторы натриевых каналов;

II – β-адреноблокаторы;

III – средства, увеличивающие длительность потенциала действия;

IV – блокаторы кальциевых каналов.

Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:

– препараты калия;

– сердечные гликозиды;

– аденозин;

– магния сульфат.

Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Блокаторы натриевых каналов делят на три подгруппы:

ΙΑ – хинидин, прокаинамид, дизопирамид;

IB – лидокаин, мексилетин, фенитоин;

1C – пропафенон, лаппаконитин.

Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 8.

Таблица 8. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

Препараты группы IA (Хинидин, прокаинамид, дизопирамид)

Хинидин (Quinidine) – правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует Na⁺-каналы, поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует K⁺-каналы, поэтому замедляет реполяризацию.

Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пуркинье различают следующие фазы (рис. 40):

– фаза 0 – быстрая деполяризация (1–2 мсек);

– фаза 1 – ранняя реполяризация;

– фаза 2 – плато;

– фаза 3 – поздняя реполяризация;

– фаза 4 – спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяризация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет частоту потенциалов, то есть автоматизм волокон Пуркинье.

Указанные фазы связаны с движением ионов через ионные каналы клеточной мембраны (рис. 41):

– фаза 0 связана с быстрым входом ионов Na⁺;

– фаза 1 связана с выходом ионов K⁺;

– фаза 2 – выход ионов K⁺, вход ионов Са²⁺ и отчасти Na⁺;

– фаза 3 – выход ионов K⁺;

– фаза 4 – выход K⁺ (убывает) и вход Na⁺ (нарастает).

Рис. 40. Потенциалы действия волокна Пуркинье. Фаза 0 – быстрая деполяризация; фаза 1 – ранняя реполяризация; фаза 2 – плато; фаза 3 – поздняя реполяризация; фаза 4 – спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация).

Рис. 41. Связь движения ионов и фаз потенциала действия волокна Пуркинье.

Хинидин блокирует Na⁺-каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4). Хинидин блокирует K⁺-каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) (рис. 42).

Рис. 42. Влияние хинидина на потенциал действия волокна Пуркинье.

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП – период невозбудимости между двумя распространяющимися импульсами; рефрактерный период, по окончании которого достаточно сильное раздражение вызывает распространяющееся возбуждение) (рис. 43, 44).

Рис. 43. Влияние хинидина на эффективный рефрактерный период волокна Пуркинье

Рис. 44. Влияние хинидина на фазы потенциала действия и свойства волокон Пуркинье. ↓ – замедление

Очевидно, что снижение возбудимости и автоматизма полезно при лечении тахиаритмий и экстрасистолии.

Снижение проводимости может быть полезным при аритмиях по типу reentry (повторный вход возбуждения), которые связаны с образованием однонаправленного блока (рис. 45, 46).

Рис. 45. Распространение потенциалов действия по разветвлениям волокон Пуркинье.

Рис. 46. Механизм возникновения аритмии по типу reentry.

Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает повторный вход возбуждения (рис. 47).

Рис. 47. Действие хинидина при аритмиях по типу reentry.

При однонаправленном блоке – антидромный повторный вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный потенциал.

Увеличение ЭРП может быть полезным при тахиаритмиях, связанных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов (например, при мерцательной аритмии); при увеличении ЭРП циркуляция возбуждения прекращается.

На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое угнетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значительно ниже, чем в волокнах Пуркинье (табл. 9), и процессы деполяризации (фазы 0 и 4) связаны в основном со входом Са²⁺ (рис. 48).

Таблица 9. Электрофизиологические характеристики клеток проводящей системы сердца

Рис. 48. Потенциал действия клетки синоатриального узла. Фазы 0 и 4 связаны со входам ионов Са²⁺.

Начало фазы 4 потенциала действия синоатриального узла связывают с Na⁺-током (N_f-тοκ). Блокируя этот ток, хинидин может несколько снижать автоматизм синоатриального узла, поэтому у некоторых больных вызывает незначительную брадикардию. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие), поэтому чаще вызывает незначительную тахикардию. Ваголитическое действие хинидина связано с его М-холиноблокирующими свойствами и, вероятно, со способностью хинидина уменьшать выделение ацетилхолина.

В волокнах атриовентрикулярного узла процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Са²⁺ и в меньшей степени – входом Na⁺ (рис. 49). Хинидин замедляет фазы 0 и 4 потенциала действия и, соответственно, снижает проводимость и автоматизм волокон атриовентрикулярного узла. В то же время хинидин за счёт ваголитического действия устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость. В результате в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость.

Рис. 49. Потенциал действия клетки атриовентрикулярного узла. Фазы 0 и 4 связаны со входом ионов Са²⁺ и частично ионов Na⁺.

В волокнах рабочего миокарда желудочков потенциалы действия сходны с потенциалами действия волокон Пуркинье (рис. 50) с той только разницей, что в них отсутствует фаза 4 (волокна рабочего миокарда в норме не обладают автоматизмом).

Рис. 50. Потенциалы действия кардиомиоцитов. СА – синоатриальный узел; АВ – атриовентрикулярный узел; ВП – волокна Пуркинье; MB – мышечные волокна.

Сходны по форме, но значительно короче потенциалы действия мышечных волокон предсердий.

Действуя на мышечные волокна желудочков и предсердий, хинидин замедляет фазы 0 и 3 потенциалов действия; таким образом снижает возбудимость и увеличивает ЭРП волокон рабочего миокарда, что препятствует патологической циркуляции импульсов.

Хинидин ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие). Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (α-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и предсердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина:

- снижение силы сокращений сердца;

- снижение артериального давления, головокружение, обморок;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости;

- цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация);

- тошнота, рвота, диарея;

- тромбоцитопения, гемолитическая анемия;

- аллергические реакции.

Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5 %) может вызывать сердечные аритмии. Аритмогенное (проаритмическое) действие хинидина связывают с удлинением потенциала действия кардиомиоцитов (возможность ранней постдеполяризации, аритмии типа torsade de pointes), а также с угнетением проводимости волокон Пуркинье, образованием однонаправленного блока и возникновением аритмий по типу reentry.

Прокаинамид (Procainamide; новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает α-адреноблокирующими свойствами. Назначают прокаинамид внутрь, а в экстренных случаях вводят внутривенно или внутримышечно, в основном при желудочковых, реже – при наджелудочковых тахиаритмиях (для прекращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

Побочные эффекты прокаинамида:

- артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида);

- гиперемия лица, шеи;

- нарушения атриовентрикулярной проводимости;

- тошнота, рвота;

- головная боль;

- бессонница.

При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы – кожные сыпи, артралгия).

Дизопирамид (Disopyramide; ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Из побочных эффектов выражены угнетающее влияние дизопирамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан дизопирамид при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II–III степеней.