II.2. Средства, действующие на центральную нервную систему
К данной категории лекарственных средств относятся вещества, которые изменяют функции ЦНС, оказывая прямое влияние на различные её отделы – головной, продолговатый или спинной мозг.
Передача нервных импульсов в синапсах ЦНС, как и в синапсах периферической нервной системы, осуществляется с помощью медиаторов. Роль медиаторов в синапсах ЦНС выполняют ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин (5-гидрокситриптамин), гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), возбуждающие аминокислоты (глутаминовая и аспарагиновая).
Лекарственные вещества, влияющие на ЦНС, стимулируют или угнетают передачу нервных импульсов в синапсах. Механизмы действия веществ на синапсы ЦНС различны. Вещества могут влиять на выделение медиаторов или их инактивацию, возбуждать или блокировать рецепторы, на которые действуют медиаторы.
Лекарственные вещества, действующие на ЦНС, представлены следующими группами:
1) средства для наркоза;
2) этанол (этиловый спирт);
3) снотворные средства;
4) противоэпилептические средства;
5) противопаркинсонические средства;
6) миорелаксанты центрального действия;
7) вещества с анальгетической активностью;
8) аналептики;
9) психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, антиманиакальные средства, анксиолитики, седативные средства, психостимуляторы, нейрометаболические стимуляторы).
Одни из этих средств оказывают угнетающее влияние на ЦНС (средства для наркоза, снотворные средства, противоэпилептические средства), другие – стимулирующее (аналептики, психостимуляторы). Некоторые вещества могут вызывать как возбуждающие, так и угнетающие эффекты (например, антидепрессант имипрамин).
Глава 9. Средства для наркоза
Наркоз – обратимое угнетение ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, утратой чувствительности, снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. В связи с этим во время наркоза создаются благоприятные условия для проведения хирургических операций.
Одним из первых средств для наркоза был диэтиловый эфир, впервые примененный для хирургической операции W. Т. G. Morton (США) в 1846 году. С 1847 года диэтиловый эфир стал широко применять выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов. Долгое время диэтиловый эфир был основным средством для наркоза.
Эфир диэтиловый (Diethyl ether; эфир для наркоза) – СН3–СН2–О–СН2–СН3 – жидкость, которая легко испаряется. При вдыхании паров диэтилового эфира развивается наркоз (ингаляционный наркоз).
В действии диэтилового эфира различают четыре стадии:
I – стадия анальгезии;
II – стадия возбуждения;
III – стадия хирургического наркоза;
IV – агональная стадия.
Стадия анальгезии – утрата болевой чувствительности при сохранении сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изменены.
Стадия возбуждения. Сознание полностью утрачено. Вместе с тем некоторые функции ЦНС активируются. У пациентов развивается двигательное и речевое возбуждение (они могут кричать, плакать, петь). Резко повышается мышечный тонус. Усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы (возможна рвота). Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Считают, что возбуждение связано с угнетением тормозных процессов в головном мозге.
Стадия хирургического наркоза. Угнетающее влияние диэтилового эфира на головной мозг углубляется и распространяется на спинной мозг. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. Дыхание урежается, артериальное давление стабилизируется. В этой стадии различают четыре уровня:
1) легкий наркоз;
2) средний наркоз;
3) глубокий наркоз;
4) сверхглубокий наркоз.
По окончании наркоза функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке. Пробуждение после эфирного наркоза происходит медленно (через 20–40 мин) и сменяется длительным (несколько часов) после наркозным сном.
Агональная стадия. При передозировке эфира диэтилового угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Дыхание становится редким, поверхностным. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление значительно снижено. Наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек. Зрачки максимально расширены. Смерть наступает при явлениях сердечной недостаточности и остановке дыхания.
Эфир диэтиловый – активное наркотическое средство. Минимальная альвеолярная концентрация паров эфира диэтилового в объёмных процентах, при которой у 50 % пациентов устраняется двигательная реакция на хирургический разрез кожи – МАК (MAC), составляет 1,9 %.
Эфир диэтиловый вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию (оказывает центральное миорелаксирующее действие и затрудняет нервно-мышечную передачу; при одновременном применении курареподобных средств их дозы должны быть уменьшены).
Наркотическая широта (диапазон между наркотической концентрацией и концентрацией, при которой угнетается дыхание) у эфира диэтилового значительная. Это позволяет в полевых условиях проводить эфирный наркоз с помощью простой маски.
При применении эфира диэтилового активируется симпатическая нервная система, поэтому сердечный выброс и артериальное давление существенно не снижаются.
Однако эфир диэтиловый обладает рядом отрицательных свойств:
1) раздражает дыхательные пути и в связи с этим усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез; может вызывать ларингоспазм, рефлекторную брадикардию, рвоту;
2) для действия эфира диэтилового характерны выраженная и длительная стадия возбуждения;
3) пары эфира диэтилового легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси.
В настоящее время эфир диэтиловый применяется для наркоза редко.
При поисках негорючих средств для ингаляционного наркоза были синтезированы галогеносодержащие углеводороды, обладающие наркотическими свойствами, – галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран.
Эти соединения, а также динитрогена оксид (закись азота) составляют современные средства для ингаляционного наркоза. Важным достоинством этих средств является легкая управляемость ингаляционного наркоза.
Кроме того, состояние наркоза вызывают некоторые соединения, которые вводят внутривенно, – пропофол, тиопентал натрий, гексобарбитал, кетамин. Наркоз, вызываемый этими веществами, называют неингаляционным наркозом. Особенностями неингаляционного наркоза являются отсутствие стадии возбуждения и малая управляемость глубиной наркоза.
Классификация средств для наркоза:
1) средства для ингаляционного наркоза;
а) летучие жидкости (галотан; энфлуран; изофлуран; севофлуран);
б) газообразные средства (динитроген оксид);
2) средства для неингаляционного наркоза (пропофол, тиопентал натрий, гексобарбитал, кетамин).