Миорелаксанты антидеполяризующего конкурентного действия

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы (миорелаксанты периферического действия)

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц. Поэтому их называют миорелаксантами. Более точное название – миорелаксанты периферического действия, так как известны миорелаксанты центрального действия.

Миорелаксанты применяют в основном в хирургической практике при операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц. Ранее при операциях использовали миорелаксирующее действие средств для ингаляционного наркоза. Однако средства для ингаляционного наркоза вначале вызывают анальгезию, затем выключение сознания и только в более высоких концентрациях расслабляют скелетные мышцы. В настоящее время средства для наркоза комбинируют с миорелаксантами.

Первым из известных миорелаксантов был стрельный яд – кураре. Индейцы Южной Америки смазывают этим ядом наконечники охотничьих стрел. Попадая в организм животного, кураре вызывает паралич скелетных мышц, и животное теряет способность двигаться (мясо таких животных пригодно в пищу, так как кураре практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

В 1942 году канадский анестезиолог Н. R. Griffith и его помощник G. Е. Jonhson применили очищенный препарат кураре для расслабления скелетных мышц при хирургической операции.

В дальнейшем из растений, используемых для изготовления кураре, был выделен алкалоид тубокурарин (Tubocurarine), который стали выпускать в виде лекарственного препарата. По химической структуре тубокурарин – полярное соединение, и поэтому практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

После внутривенного введения тубокурарина расслабление скелетных мышц начинается через 2–3 мин; полное расслабление мышц достигается через 4–5 мин.

Мышцы расслабляются в определенном порядке: сначала мышцы, ведающие движениями глаз, мышцы лица, гортани, глотки, шеи, пальцев рук; затем – мышцы конечностей, туловища; в последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, диафрагма, и наступает остановка дыхания (апноэ). Пациента переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Миорелаксирующее действие, достаточное для оперативного вмешательства, продолжается в зависимости от дозы 40–60 мин. Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке.

Диапазон доз от минимальной миопаралитической до апноэтической дозы называют широтой миопаралитического действия. У тубокурарина широта миопаралитического действия невелика, поэтому при его применении пациента обычно переводят на искусственную вентиляцию лёгких.

Блокируя N_M-холинорецепторы скелетных мышц, тубокурарин препятствует их возбуждению ацетилхолином. В связи с этим ацетилхолин не вызывает деполяризации мембраны концевой пластинки мышечных волокон. Поэтому тубокурарин относят к антидеполяризующим миорелаксантам. Однако если увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах с помощью антихолинэстеразных средств, ацетилхолин вытесняет тубокурарин из соединения с N_M-холинорецепторами. При этом нервно-мышечная передача восстанавливается. Таким образом, тубокурарин находится с ацетилхолином в конкурентных взаимоотношениях. В связи с этим тубокурарин и другие вещества такого же типа называют миорелаксантами антидеполяризующего конкурентного действия. Эти вещества называют также курареподобными средствами.

В настоящее время тубокурарин используют редко. Это связано с его побочными эффектами. Тубокурарин оказывает ганглиоблокирующее и гистаминогенное действие, и поэтому при его применении снижается артериальное давление; возможны аритмии, а в связи с гистаминогенным действием у некоторых больных тубокурарин может вызывать ларингоспазм, бронхоспазм.

Из антидеполяризующих конкурентных миорелаксантов в анестезиологической практике чаще всего используют мивакурий, атракурий, цисатракурий, векуроний, рокуроний, панкуроний, пипекуроний.

Мивакурия хлорид (Mivacurium chloride) – антидеполяризующий миорелаксант короткого действия. Действует около 15 мин, так как гидролизуется холинэстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза, ложная холинэстераза, псевдохолинэстераза). Не проявляет М-холиноблокирующего, ганглиоблокирующего, гистаминогенного действия. В связи с кратковременностью действия особенно пригоден для интубации. Для длительной миорелаксации растворы мивакурия вводят путём внутривенной инфузии.

Атракурия безилат (Atracurium besilate; тракриум) – миорелаксант средней продолжительности действия. Действует 15–30 мин, так как подвергается неэнзиматическому гидролизу (элиминация Хофманна) и частично гидролизуется холинэстеразой плазмы крови. В связи с тем что элиминация атракурия не зависит от деятельности печени и почек, препарат может быть применён у больных с печёночной или почечной недостаточностью. Атракурий гистаминогенен. Растворы атракурия вводят внутривенно дробно или капельно.

Цисатракурия безилат (Cisatracurium besilate) – изомер атракурия; обладает большей широтой миопаралитического действия. Не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему; не вызывает высвобождения гистамина.

Векурония бромид (Vecuronium bromide; норкурон) – миорелаксант средней продолжительности действия (около 30 мин). Побочные эффекты относительно мало выражены.

Рокурония бромид (Rocuronium bromide) – миорелаксант средней продолжительности действия. Отличается быстрым (примерно через 60 сек) развитием миорелаксирующего эффекта, поэтому особенно пригоден для интубации.

Панкурония бромид (Pancuronium bromide; павулон) – миорелаксант длительного действия. После внутривенного введения препарата миорелаксация развивается через 4–6 мин и продолжается около 60 мин. Панкуроний активнее тубокурарина, не обладает практически гистаминогенными и ганглиоблокирующими свойствами, но блокирует М₂-холинорецепторы, и поэтому вызывает тахикардию. В связи с симпатомиметическими свойствами панкуроний может несколько повышать артериальное давление. Растворы панкурония вводят внутривенно (болюсно).

Пипекурония бромид (Pipecuronium bromide; ардуан) отличается длительностью действия около 2 ч. Пипекуроний вводят внутривенно (болюсно).

Действие миорелаксантов антидеполяризующего типа усиливается при одновременном применении антибиотиков из групп аминогликозидов, тетрациклинов, полимиксинов, а также средств для ингаляционного наркоза – галотана, энфлурана, изофлурана.

В качестве антагонистов миорелаксантов антидеполяризующего конкурентного действия используют антихолинэстеразные средства, в частности неостигмин (Neostigmine; прозерин). Для устранения эффектов неостигмина, связанных с активацией парасимпатической иннервации, за 5–10 мин до него вводят атропин (нельзя вводить атропин и неостигмин одновременно, так как атропин вначале, так же как и неостигмин, может вызывать брадикардию).