Клінічна картина
Класифікація.
МКБ 10 140Гострий міокардит
140.0 Інфекційний міокардит
140.1 Вогнищевий (ізольований) міокардит
140.8 Інші види гострого міокардиту
Загальноприйнятої класифікації міокардитів у дітей не існує. У формулюванні діагнозу вказується основне захворювання, ускладненням якого з'явився міокардит.
Класифікація неревматичних кардитів по Білоконь Н.М,Кубергер М.Б.
| Період виникнення | Вроджений (антенатальний): ранній, пізній. Набутий |
| Етіологічний фактор | Вірусний, вірусно-бактеріальний, бактеріальний, паразитарний, грибковий, єрсиніозний, алергічний (лікарський, сироватковий, поствакцинальний), ідіопатичний |
| Форма (за переважаючою локалізацією процесу) | Кардит (міо-, ендо- чи перикардит, їхнє поєднання). Ураження провідної системи серця |
| Перебіг | Гострий — до 3 міс. Підгострий — до 18 міс. Хронічний — більше ніж 18 міс (рецидивуючий, первинно хронічний): застійний, гіпертрофічний, рестриктивний варіанти |
| Тяжкість перебігу кардиту | Легкий, середньої тяжкості, тяжкий |
| Форма і ступінь серцевої недостатності | Лівошлуночкова І, ПА, ІІБ, III ступеня. Правошлуночкова І, НА, ІІБ, III ступеня. Тотальна |
| Наслідки та ускладнення | Кардіосклероз, гіпертрофія міокарда, порушення ритму і провідності, легенева гіпертензія, ураження клапанного апарату, констриктнвний міоперикардит, тромбоемболічний синдром |
У дітей раннього віку міокардити можуть бути уродженими й набутими. Природжений кардит поділяють на ранній і пізній.
Якщо ураження серця виникло в ранній фетальний період (4—7-й місяць внутрішньоутробного розвитку), природжений кардит називають раннім. До раннього природженого кардиту належать фіброеластоз ендокарда і еластофіброз ендоміокарда. Перші симптоми раннього природженого кардиту при обох варіантах з'являються в перші 6 міс життя, рідше — на 2—3-му році. Основні його симптоми: відставання у фізичному розвитку, в'ялість, блідість шкіри і слизових оболонок, втомлюваність під час годування, розширення меж серця, рання поява серцевого горба. На ЕКГ —· високий вольтаж комплексів QRS, ригідний, частий ритм, гіпертрофія лівого шлуночка.
На рентгенограмі — при фіброеластозі куляста форма серця, при постміокардитичному еластофіброзі — трапецієподібна. Якщо ураження серця виникає після 7-го місяця впутрішньоутробного розвитку, розвивається пізній природжений кардит із залученням двох або трьох оболонок серця, провідної системи, інколи — коронарних судин, з'являються склероз і гіпертрофія міокарда
Основні симптоми пізнього кардиту: недостатнє збільшення маси тіла після 3-5-го місяця життя, втомлюваність під час годування, пітливість. Границі відносної серцевої тупості розширені, переважно вліво. Тони серця приглушені, 1 тон на верхівці ослаблений, тахікардія (рідше брадикардія). Над верхівкою та в V точці вислуховується систолічний шум м'якого тембру, що займає близько 1/3 -1/2 систоли. Рентгенологічно виявляється кардіомегалія або переважне збільшення лівого шлуночка. На ЕКГ може визначатися синусова тахі- чи брадикардія, ригідність ритму, уповільнення передсердношлуночкової й внутрішньошлуночкової провідності, електрична альтернація, зниження вольтажу зубців, ознаки переважання біопотенціалів лівого шлуночка, подовження інтервалу QТ, зсув сегмента SТ, зниження чи інверсія зубця . При ЕхоКГ виявляється розширення порожнини й гіпертрофія міокарда лівого шлуночка при нормальних або декілька зменшених розмірах правого шлуночка. Подальша еволюція вродженого міокардиту характеризується хронічним перебігом захворювання з прогресуванням серцевої недостатності.
Набуті міокардити у дітей раннього віку найбільш часто хронологічно зв'язані з вірусною інфекцією і, як правило, розвиваються гостро. У початковому періоді захворювання на перший план можуть виступати такі екстракардіальні симптоми, як млявість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, кашель, зригування, блювота, блідість шкірних покривів, приступи ціанозу, на тлі яких наростають прояви тотальної або переважно лівошлуночкової серцевої недостатності. При ентеровірусній етіології захворювання можуть одночасно виявлятися ознаки менінгоенцефаліту, ентерит. Вираженою є задишка, пульс частий, слабкого наповнення. Серцевий поштовх може не визначатися. Розширюються границі відносної серцевої тупості. При аускультації виявляється ослаблення серцевих тонів, особливо 1 тону у верхівки, тахікардія, ритм протодіастолічного чи сумаційного галопу. У верхівки й у V точці вислуховується короткий систолічний шум м'якого тембру. При міокардитах вірусної і бактеріальної етіології в процес нерідко утягуються ендокард і перикард. У решти хворих виявляється шум тертя перикарда.
На ЕКГ найбільш часто реєструються розлади номотопного центра автоматизму, порушення атріовентрикулярної й внутрішньошлуночкової провідності, процесів реполяризації, зниження вольтажу зубців, рідше-ознаки перевантаження відділів серця. При ЕхоКГ виявляються ознаки порушення скорочувальної здатності міокарда, у решти хворих - випіт у порожнину перикарда.
Міокардити в дітей старшого віку частіше розвиваються на тлі або через 1-1,5 тижня після перенесеного інфекційного захворювання й характеризуються різноманітністю проявів залежно від особливостей клінічного варіанту хвороби. З'являються слабкість, підвищена стомлюваність, блідість шкірних покривів, скарги на серцебиття, кардіалгії, рідше - задишка. Можливе підвищення температури тіла в межах субфебрильних значень.
При аритмічному варіанті на перший план у дебюті захворювання виступають порушення серцевого ритму і провідності. При декомпенсованому - прояви серцевої недостатності ІІ-ІІІ стадії, при больовому - виражені кардіалгії. При малосимптомному міокардиті скарги звичайно відсутні, діагноз верифікується при об'єктивному обстеженні.
У початковому періоді захворювання виявляється зниження артеріального тиску, ослаблення або зникнення серцевого поштовху, тахі- чи брадиаритмія, розширення границь відносної серцевої тупості. При аускультації: тони серця значно приглушені, 1 тон у верхівки ослаблений, часто визначається III тон. У верхівки й у V точці вислуховується короткий систолічний шум м'якого тембру. На ЕКГ виявляється синусова тахі- чи брадиаритмія, порушення провідності, зниження вольтажу зубців. При декомпенсованому варіанті захворювання визначаються ознаки перевантаження лівого шлуночка та інших відділів серця, при аритмічному - ектопічні порушення ритму, блокади. Зміни ЕКГ при міокардиті нестабільні і зникають у процесі інволюції запальних змін у міокарді. Рентгенологічне дослідження виявляє наявність кардіомегалії або переважного збільшення лівого шлуночка, при кімографії - зниження амплітуди серцевих скорочень.
На ЕхоКГ при виражених варіантах гострого міокардиту визначається:
• бівентрикулярний тип систолічної і діастолічної дисфункції серця;
• дилатація порожнин шлуночків (переважно лівого);
• зниження фракції викиду лівого шлуночка;
• на ранніх етапах захворювання може виявлятися стовщення стінки лівого
• шлуночка внаслідок набряку;
• випіт у порожнину перикарда при супутньому перикардиті;
• зони дискінезії міокарда при осередковому міокардиті;
• відсутність ознак гіпертрофії міокарда.
Хронічний міокардит може бути первинно-хронічним або наслідком міокардиту гострого і підгострого перебігу. Верифікація діагнозу хронічного міокардиту і проведення диференціальної діагностики з кардіоміопатіями на сучасному етапі здійснюється за допомогою ендоміокардіальної біопсії.