Формулы инфузионной терапии ожоговых пациентов: состоятельны ли они для 21 века?

Ключевые положения 2001 года

• Для проведения реанимационных мероприятий ожоговым пациентам продолжает ис­пользоваться формула инфузионной терапии

• Рекомендуемый мониторинг часто бывает ограничен оценкой витальных функций и диурезом, хотя в последнее время появилось много сообщений об использовании флотирующего катетера в легочной артерии (ФКЛА), который повышает адекватность заместительной инфузионной терапии

• До сих пор не ясно, отличаются ли исходы ожоговой травмы при лечении ее в тече­ние первых 24 часов только кристаллоидами или сочетанием последних с коллоидами

• Гипертонический раствор хлорида натрия и/или синтетические коллоиды теоретиче­ски имеют преимущества, но пока нет клинических доказательств улучшения резуль­татов лечения ими ожоговых пациентов по сравнению с кристаллоидами

Эти важные положения должны более широко обсуждаться, чтобы выработать необ­ходимые четкие рекомендации по рациональному подходу в заместительной инфузион­ной терапии ожоговых пациентов.

Большинство протоколов заместительной инфузионной тактики основаны на форму­лах, которые учитывают вес пациента и процент ожоговой поверхности (исключая эрите­му). Обычно объем вводимой жидкости соответствует величине ее потерь. В течение первых 8 часов после получения ожоговой травмы это самое важное, в последующие 16 часов значение этого принципа уменьшается. Обязательно идет отсчет времени с мо­мента получения ожога и если введение жидкости начинается отсроченно, то необходи­мый объем ее, рассчитанный на первые 8 часов, достигается увеличением скорости ин-фузии. Это имеет 2 нюанса. Во-первых, пока пациент не будет госпитализирован в спе­циализированный ожоговый центр, его ранней терапией занимается неспециалист. Во-вторых, чаще всего расчетные объемы инфузии больше, чем назначаемые неспециали­стами в лечении ожогов. Ошибка в оценке веса пациента или площади ожоговой поверх­ности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии.

Перед транспортировкой пациента в специализированное отделение процент поверх­ности небольших ожогов переоценивается в рассчете на то, что размеры ожога увеличи­ваются. Обычно назначаемые объемы инфузии неточны в пересчете на площадь ожого­вой поверхности. Примерно половина пациентов получает более 125% расчетного объе­ма жидкости, а в нескольких случаях отмечен ее избыток вплоть до 20-кратного превы­шения. Так как большинство ожогов небольшие, то дополнительный инфузионный объем не приводит к избыточной нагрузке. Однако в дальнейшем 21% пациентов получает ме­нее 75% расчетного объема (4). Недостаточная по объему инфузия встречается чаще у пациентов с обширными ожогами и представляет несомненную значимость, так как такие пациенты имеют самый высокий риск развития полиорганной недостаточности (ПОН). Процент летальности и вероятность развития ПОН пропорционально увеличиваются с возрастом и размерами ожога (10). В Великобритании обширные ожоги являются отно­сительно редкой травмой.

Качество лечебной тактики неожоговой травмы улучшилось за счет повышения безо­пасности проведения необходимой адекватной инфузионной терапии. Ее объем монито

рируется различными инвазивными и неинвазивными способами. Терапия ожогов может стать более качественной, если врачи будут уметь точно оценивать размеры ожога, в первую очередь, это относится к лечению обширных ожогов, когда требуется инфузион-ная терапия. Путем более интенсивного мониторинга, применяя методики, используемые при неожоговой травме (11), мы можем снизить относительную неточность расчетов в имеющихся формулах.