Условия, вызывающие погрешности
Следующей важной идеей принципов безопасности являются влияния на память, мышление и деятельность, делающие погрешности более или менее вероятными. Знакомые рутинные задачи выполняются с очень низким количеством погрешностей, в то время как сложные рассуждения в новых условиях (например, хирург внезапно столкнулся с неожиданным осложнением) создают высокий риск. В таблице 1 приведены основные условия, способствующие возникновению погрешностей, в порядке убывания фактора риска (коэффициент, на который необходимо умножить вероятность возникновения погрешности). Персонал, допускающий погрешности «в гуще событий», обычно не имеет возможности напрямую контролировать условия своей работы.
Таблица 1.
Некомпетентность в выполняемой задаче (х17)
Нехватка времени (хЮ)
Плохое взаимодействие с оснащением и оборудованием (х8)
Неопытность(х4)
Плохая методика (х3)
Неадекватная проверка (х3)
Условия, вызывающие погрешности, можно свести к семи широким категориям:
• высокая рабочая нагрузка;
• недостаточные знания, способности или опытность,
• плохая организация взаимодействия;
• слабое наставничество, надзор;
• стрессовые условия;
• психическое состояние (слабость, тоска и т.д.);
• изменения.
Отступление от рутинной деятельности и изменение условий нормальной работы являются основными факторами рассеянности.