ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ТРОМБОТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ

Тромботические микроангиопатии (ТМА) – это особая группа заболеваний с поражением мелких сосудов различных органов, в том числе каплляров клубочков и артериол. Эти заболевания не относятся к типичным васкулитам и характеризуются развитием микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и симптомов ишемии тканей вследствие тромботической окклюзии мелких сосудов. Причины и патогенез ТМА разнообразны, но при этом все заболевания имеют общую морфологическую основу.

К ТМА относятся, прежде всего, следующие два заболевания: гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Хотя эти заболевания имеют возрастные отличия, сопровождаются преимущественно поражением различных органов (почки при ГУС, ЦНС при ТТП), клинически нередко их трудно различить, поэтому допустимо применение термина «ГУС/ТТП».

ТМА развивается при ряде системных и других заболеваниях. К вторичным ТМА относятся:

- HELLP-синдром и преэклампсия у беременных. Кроме этого у беременных в послеродовом периоде встречается и ГУС

- Злокачественная гипертензия

- АФС (первичный или в рамках СКВ)

- ВИЧ-инфекция

- Системные заболевания соединительной ткани, в том числе склеродермия, СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты.

У пациентов с такими заболеваниями как ТТП, ГУС, склеродермия, злокачественная АГ и АФС, могут выявляться гематурия, протеинурия, АГ. Однако при всех этих заболеваниях гистологические изменения в почках соответствуют ТМА, которая отличается от таковых при ГН. Независимо от причин и патогенеза, при ТМА в почках поражаются преимущественно артериолы и капилляры клубочков. Основными морфологическими признаками ТМА являются повреждения эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз и фибриновые тромбы в капиллярах клубочков. При ИФ результаты отрицательные. Особенностью является отсутствие клеточной инфильтрации и пролиферации.

ГУС характеризуется триадой симптомов: гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Различают два типа ГУС: постдиарейный (Д+) или типичный ГУС, который характерен для детей в возрасте до 3 лет, и атипичный ГУС (Д-), для которого диарея нехарактерна и который встречается чаще у подростков и взрослых.

Этиология Д+ ГУС инфекционного характера, чаще всего представлена E.coli, а именно – серотипом О157:Н7 продуцирующей шигатоксин , и называемой по этой причине STEC (шигатоксин E.coli). Резервуаром инфекции является кишечник и фекалии крупного рогатого скота, а также других животных. Человек заражается при употреблении полусырого мяса, непастеризованного молока, фруктов, соков, зараженной воды. Члены семьи могут иметь диарею, обусловленную STEC, без развития ГУС.

Редко, в основном в эндемичных районах, таких как Бангладеш или страны Африки, причиной Д+ ГУС может быть Shigella dysenteriae 1 типа, которая также продуцирует шигатоксин. Микроорганизм прикрепляется к ворсинкам слизистой толстого кишечника и выделяет шигатоксин. Предполагается, что транспортерами шигатоксина к эндотелиальным клеткам сосудов могут быть нейтрофилы, моноциты и тромбоциты. На эндотелиальных клетках почек, ЦНС и других сосудов шигатоксин связывается со специфическими рецепторами, индуцирует местную продукцию цитокинов, происходит повышение протромботических факторов, образуются крупные мультимеры фактора Виллебранда, что ведет к повышенной агрегации тромбоцитов и быстрому тромбообразованию.

Клиническая картина. Манифестация ГУС обычно начинается через несколько дней после начала диареи, сопровождается появлением крови в стуле, рвотой и болями в животе, то есть тяжелым течением энтероколита. В последующем наступает небольшая желтушность и уменьшение количества мочи, что должно настораживать врача в отношении ГУС. Часто отмечается АГ. Определяется триада в виде МАГА с появлением шизоцитов, нередко требующая трансфузии крови, тромбоцитопении и ОПН. Частой находкой в тяжелых случаях ГУС является лейкоцитоз выше 20х10⁹/л, макрогематурия, протеинурия. Пациенту может потребоваться диализная терапия в связи с гипергидратацией, гиперкалиемией и повышением мочевины в крови до критических цифр. Может иметь место прогрессирование с полиорганным поражением, в тяжелых случаях поражается ЦНС, развивается панкреатит и кардиомиопатия. При анемии реакция Кумбса отрицательна, отмечается ретикулоцитоз, шизоцитоз, тромбоцитопения. Лактатдегидрогеназа повышена. Необходимо бактериологическое исследование кала для выявления возбудителя и его серотипа. ГУС шигеллезной этиологии протекает тяжелее, с септическим шоком и большей тяжестью ОПН.

Лечение Д+ ГУС. Коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, АГ. Питание, при необходимости, через зонд, для обеспечения суточной потребности в калориях. Нередко требуется проведение диализа, раннее начало острого диализа может предупредить развитие осложнений. Антибиотики бактерицидного действия увеличивают риск развития массивного выброса шигатоксина в кровоток из разрушенных бактерий и утяжеления ИТШ. По этой причине рекомендуют применение антибиотиков с бактериостатическим действием (левомицетин, макролиды). Специфической терапии Д+ ГУС нет. Гепарин, тромболитики, антиагреганты, ГКС и СЗП не оказывают существенного эффекта. В тяжелых случаях (поражение ЦНС) предлагается проведение заменного переливания плазмы с целью удаления факторов свертывания и тромбообразования.

Прогноз. Д+ ГУС, обусловленный STEC, в большинстве случаев благоприятный. Смертность составляет 1-5% при присоединении поражения других органов, особенно ЦНС. При проведении своевременного и адекватного диализа происходит полное выздоровление, но возможно сохранение остаточных явлений – протеинурии, АГ, которые в последующем приводят к развитию тПН. Смертность среди пациентов с Д+ ГУС, обусловленной шигеллезом, выше и составляет 20-40%, при ней чаще развивается тПН.

Трансплантация почки. Риск возврата Д+ ГУС отсутствует.