Поражение почек при СКВ
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Синдром ногтевых пластинок-надколенника (Nail-patella)
Синдром ногтевых пластинок-надколенника, или наследственная остеоониходисплазия - редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся сочетанием гипоплазии или дисплазии ногтя, гипоплазии или аплазии коленной чашечки и другими аномалиями костей. Обусловлен мутацией белка, отвечающего за конечности, с наличием изменений в ГБМ. Иногда проявляется преимущественно почечными симптомами: протеинурией, НС с или без гематурии, при отсутствии склетнвх поражений. Прогноз заболевания зависит от наличия и выраженности поражения почек, которое наблюдается у 30-40% пациентов. Прогрессирование до тХПН встречается в детстве или во взрослом возрасте.
Люпус-нефрит – это наиболее частое и серьезное органное поражение при СКВ, обнаруживаемое у 60% взрослых пациентов и 80% детей. Люпус-нефрит у детей и молодых пациентов, как правило, присутствует с начала заболевания. Иногда поражение почек бывает первым признаком заболевания, предшествующим ее экстраренальным проявлениям.СКВ крайне маловероятна у детей младше 5 лет и частота у детей увеличиваются после 10 лет. Более 70% пациентов заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболевания приходится на 14-25 лет, чаще у лиц женского пола.
Этиология, патогенез. СКВ – многофакторное заболевание, в его развитиии играют роль генетические факторы и факторы окружающей срды. Интенсивно изучаются патогенетические механизмы заболевания, что соответвенно позволяет предложить новые методы лечения. При СКВ происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, приводящая к выработке антител ко многим клеткам и белкам организма и потере толерантности к аутоантигенам. Сопровождается формированием иммунных комплексов. Наибольшее значение в патогенезе ЛН имеют антитела к двухспиральной (нативной) ДНК.
Морфология. Биопсия необходима для оценки степени поражения почек и активности заболевания. Волчаночный нефрит не имеет специфических морфологических признаков на световой микроскопии. Наблюдается большое разнообразие возможных повреждений, сходных с минимальными изменениями, IgA-нефропатией, мембранопролиферативным гломерулонефритом I типа, мембранозной НП. Современная гистологическая классификация люпус-нефрита основана на критериях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), модифицированных Международным обществом нефрологов/ Обществом почечных патологов (табл.5). В добавление к классификации, как правило, указывается соотношение между активными (потенциально обратимыми) и хроническими (необратимыми) изменениями в клубочках.
Таблица 5
Краткая классификация люпус нефрита (Международное общество нефрологов/ Общество почечных патологов, 2003)
Класс
IЛюпус нефрит с минимальными изменениями мезангия
IIМезангиопролиферативный люпус нефрит
IIIФокальный люпус нефрит
IVДиффузный сегментарный (IV-C) или глобальный (IV-Г) люпус нефрит*
VМембранозный люпус нефрит
VIПрогрессивный склерозирующий люпус нефрит
*Необходимо указать долю клубочков с активными и хроническими изменениями
Рисунок. Люпус-нефрит, III класс. Сегмент эндокапиллярной пролиферации на фоне в целом неизмененного клубочка – характерная черта люпус-нефрита. Световая микроскопия, PAS х400.
Плохой клинический прогноз, как правило, связан с гиалинозом клубочокв, атрофией канальцев и другими хроническими повреждениями, такими как гломерулярный склероз и фиброзные полулуния. Наиболее тяжелый вариант – диффузно-пролиферативный волчаночный нефрит (класс IV) наблюдается часто у детей и подростков. Однако необходимо отметить, что иногда не обнаруживают прямой корреляции между гистологическими изменениями и клиническими проявлениями заболевания. Клиническими факторами прогноза являются степень протеинурии и функция почек.
Клиника. СKB может поражать многие органы и системы. Как правило, в начале у больных возникают общие симптомы: повышенная температура, слабость, потеря аппетита и веса. Симптомы вовлечения отдельных органов включают в себя гломерулонефрит, неэрозивный артрит, светочувствительность и сыпь в форме бабочки на лице, феномен Рейно, перикардит, мигрень, АГ, плеврит, выпадение волос. Самые острые и активные формы нефрита развиваются преимущественно у молодых пациентов.
Клиническая картина нефрита крайне разнообразна, от минимальной протеинурии (0.3 г/л или 1 г на диагностической полоске) до развития НС. Может быть повышение АД, протеинурия в сочетании с микрогематурией. Макрогематурия встречается реже. Возможно начало с БПГН. Признаки поражения почек могут быть без развернутой клинической картины СКВ. Однако наличие его на фоне неясной артралгии или эритемы позволяет заподозрить СКВ.
В 40-60% случаев СКВ развивается антифосфолипидный синдром (АФС). АФС впервые описан у пациентов с СКВ, но встречается и при других состояниях. Патогенез связан с появлением антител к фосфолипидам, что приводит к артериальному и венозному тромбозу. Обычно первым признаком развивающегося синдрома является повышение АЧТВ. На более поздних стадиях может развиться инсульт, ливедо, ишемия пальцев, хорея и другие симптомы
Лабораторные признаки. Для СКВ характерно наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Описано большое количество иммунных нарушений, встречающихся при СКВ. У большинства пациентов, не получавших терапию, наблюдаются низкие уровни комплемента (С3 и С4, общая активность СН50). Циркулирующие иммунокомплексы могут повышаться и снижаться параллельно тяжести заболевания, но не обладают диагностической значимостью. Антитела к ДНК (в основном к двухспиральной ДНК) являются одним из главных признаков заболевания. Они часто повышены при активном волчаночном нефрите и реже, когда другие органы являются основным местом поражения. Хотя СОЭ не является специфическим признаком болезни, она значительно повышена при волчанке. В то же время уровень C-PБ находится в норме при условии отсутствия сопутствующей инфекции. Также определяют гипергаммаглобулинемию, ЛЕ-клетки. Об активности ЛН судят по выраженности протеинурии и морфологическим признакам.
Течение заболевания. При отсутствии лечения заболевание часто носит нарастающий характер с прогрессивным вовлечением органов и систем. Самым тяжелым проявлением и возможной причиной смерти является люпус-нефрит. Применение ГКС и цитостатиков в лечении, а также множественных серологических тестов в мониторировании заболевания привело к значительному повышению выживаемости. Тем не менее СКВ является хроническим заболеванием с периодическими обострениями, которые бывает непросто контролировать. В настоящее время основной причиной смерти являются инфекции, возникающие либо вследствие недостаточности иммунной системы, которая вызвана самим заболеванием, либо интенсивной иммуносупрессией. Другими возможными причинами смерти являются поздние осложнения, такие как тПН, инфаркт миокарда или заболевание легких.
Лечение ЛН – трудная задача, но при применении современных методов лечения с постоянным мониторингом клинических и морфологических проявлений заболевания в большинстве случаев удается достичь контроля за течением ЛН. Следует помнить, что в настоящее время на основе проводимых интенсивных исследований молекулярных мезханизмов развития СКВ, разрабатываются новые лекарственные препараты.
Общие принципы лечения ЛН:
· Иммуносупрессивная терапия проводится с учетом клинических и морфологических признаков активности заболевания и выраженности активных (пролиферативных) и хронических (склерозирующих) изменений в клубочках.
· В настоящее время у пациентов с ЛН любого класса рекомендуется применение гидроксихлорохина (6-6.5 мг/кг) при отсутствии противопоказаний к его применению.
· Индукционная иммуносупрессивная терапия проводится максимальными дозами ГКС и циклофосфамида, целью которой является достижение максимальной ремиссии. В качестве поддерживающей терапии используются азатиоприн или ММФ (см. ниже).
· В качестве индукционной терапии альтернативным препаратом является ММФ.
· При лечении обострений рекомендуются те же схемы индукционной и поддерживающей терапии, которые были эффективны при первоначальной терапии.
· Для лечения рефрактерных форм заболевания могут использоваться:
- ритуксимаб
- в/в иммуноглобулины
- ингибиторы кальциневрина
- новый препарат – белимумаб (проходит испытания).
· Лечение АФС у пациентов с ЛН и без него проводится с помощью антикоагулянтов (целевое МНО 2-3)
· При ЛН, сопровождающимся тромботической микроангиопатией и БПГН, иммуносупрессия сочетается с плазмообменом
· У беременных с СКВ рекомендуется лечение кортикостероидами в зависимости от тяжести, азатиоприном. Необходимо отменить и не использовать ММФ, ЦФ, иАПФ и БРА во время беременности. Рекомендуется применять малые дозы аспирина для снижения риска потери плода.
На всех этапах ведения пациентов ЛН следует сотрудничать с ревматологом. В зависимости от активности СКВ и ЛН, начиная с I класса по IV класс, лечение различается. При этом необходимо соблюдать международные рекомендации KDIGO, 2012:
- У пациентов с ЛН I класса (минимальный мезангиальный ЛН) предлагается проведение лечения в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ. При ЛН II класса (мезангио-пролиферативный ЛН) с протеинурией <1 г/сут лечение такое же. У таких пациентов, когда активность нефрита и самой СКВ мало выражена обычно проводится терапия или в виде монотерапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут, или в комбинации его с противомалярийными препаратами или азатиоприном..
- У пациентов с активным нефритом II класса с протеинурией >3 г/сут проводится лечение ГКС или ингибиторами кальцийневрина, как описано для БМИ.
- У пациентов с III (фокальный ЛН) и IV (диффузный ЛН) классами ЛН лечение проводится по следующей схеме: индукционная терапия проводится ГКС в сочетании с ЦФ или ММФ. При БПГН и наличии ЭКГН проводится в высоких дозах в виде пульс-терапии, возможно сочетание с плазмаферезом СЗП в дозе 15-20 мг/кг.
- При отсутствии эффекта в течение первых 3 месяцев лечения с повышением уровня креатинина в крови, нарастанием протеинурии, можно заменить ЦФ на ММФ или наоборот, либо выбрать альтернативную терапию (ритуксимаб и др.) после повторной биопсии (выяснение выраженности пролиферативных и склеротических процессов в почках).
- При достижении улучшения после индукционной терапии пациентам с вышеуказанными классами ЛН продолжают поддерживающую терапию азатиоприном (1.5 – 2.5 мг/кг/сут) или ММФ (1-2 г/сут в два приема) в сочетании с низкими дозами ГКС внутрь. При непереносимости АЗА и ММФ применяют низкие дозы ГКС вместе с ингибиторами кальцийневрина. Поддерживающую терапию следует продолжать после достижения полной ремиссии в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии.
- При отсутствии полной ремиссии в течение 12 месяцев можно рассмотреть вопрос об изменении лечения после повторной биопсии почки. При ухудшении (повышение креатинина и/или нарастание протеинурии) необходимо усилить терапию вплоть до уровня, который позволял контролировать проявления ЛН. В связи с токсичностью ЦФ рекомендуется ежедневный контроль числа лейкоцитов в крови. Доза должна быть уменьшена на 50% при абсолютном числе нейтрофилов 1,0-1,5х109/л. Пульсовое введение ЦФ (внутривенно 500-1000 мг/м2 один раз в месяц) необходимо сочетать с препаратом Месна для профилактики поражения мочевого пузыря. Плазмаферез иногда применяется при резистентности нефрита к другим вариантам лечения и при наличии полулуний в клубочках. После достижения ремиссии поддерживающая терапия ПЗ продолжается в дозе 0.3-0.5 мг/кг/сут или каждые 48 ч. Азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут для поддержания ремиссиии назначается после индукционного курса ЦФ. При начале лечения в/в пульсами ЦФ они должны проводиться однократно в месяц в течение 6 месяцев и далее 1 раз в 3 месяца в течение последующих 6-18 месяцев.
· V класс ЛН (мембранозная НП). При нормальной функции почек и субнефротической протеинурии и отсутствии активности самой СКВ можно назначить антипротеинурические и антигипертензивные препараты. Иммуносупрессия показана тогда, когда имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ. В качестве иммуносупрессивных препаратов рекомендуются ГКС в сочетании больше с ингибиторами кальциqневрина – ЦсА или такролимус. Альтернативой является ЦФ или в меньшей степени – ММФ.
· IV класс ЛН (склерозирующий ЛН). Проводится лечение иАПФ или БРА, гипотензивными средствами. ГКС и иммуносупрессанты применяются, если имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ.
· Лечение ЛН у детей проводится по тем же схемам, что и у взрослых, а препараты дозируются в зависимости от площади поверхности тела и СКФ.