Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

БПГН является клиническим термином, использующимся при быстрой потере почечной функции с прогрессирующим повышением креатинина в течение нескольких дней – недель у пациента с симптомами ГН. БПГН является неотложным состоянием, требующим срочных диагностических и лечебных мероприятий. Морфологической основой БПГН является экстракапиллярный ГН (ЭКГН).

Патогенез и морфология. При БПГН характерным морфологическим признаком являеся наличие полулуний более чем в 50% клубочков. При ЭКГН развивается некроз капиллярных петель с поражением всех слоев – эндотелия, ГБМ, подоцитов. Это ведет к выходу крови, содержащей фибрин, в полость капсулы Боумена. Происходит реактивная пролиферация клеток париетального эпителия (рис.) Пролиферирующие эпителиальные клетки, макрофаги и фибрин образуют феномен полулуний. Полулуния вначале клеточные, а при отсутствии лечения превращаются в фиброзные. Из-за коллапса капиллярных петель прекращается фильтрация, которая становится стойкой при превращении клеточных полулуний в фиброзные.

Рисунок. Экстракапиллярный гломерулонефрит. Множественные отверстия в стенке капилляра, через которые кровь выходит в мочевое пространство. Электронная микроскопия (Bonsib Kidney International 33:966, 1988).

А В

Рисунок. Экстракапиллярный гломерулонефрит. Иммунокомплексный ЭКГН (на фоне длительной иерсиниозной + листериозной инфекции). Полулуния отмечены черными звездочками.

А. Клеточное полулуние с началом фиброза. Трихром по Массону х200;

В. В правом клубочке имеется фиброзное полулуние, коллапс капиллярных петель. Левый клубочек отражает картину мембранопролиферативного гломерулонефрита (так же ассоциированного с инфекцией). Световая микроскопия, Трихром по Массону х100.

Иммунопатогенетические типы ЭКГН. Причиной развития ЭКГН могут быть различные первичные и вторичные ГН. В зависимости от ведущего механизма, изменений в клубочках при иммунофлюоресцентной микроскопии, различают 3 типа ЭКГН.

1) Анти-ГБМ болезнь, характерны линейные депозиты IgG вдоль ГБМ, иногда С3 (болезнь Гудпасчера). Составляет 15% всех случаев ЭКГН (рис. А);

2) Иммунокомплексный ЭКГН, характерны гранулярные депозиты IgG, IgM или IgA (в зависимости от лежащего в основе заболевания), С3 (25%) (рис. В);

3) Малоиммунный (пауци-иммунный) ЭКГН, характерно отсутствие депозитов, наблюдается при АНЦА-ассоциированных васкулитах (60%)

Малоиммунный ЭКГН встречается чаще в пожилом возрасте, реже-анти ГБМ и иммунокомплексный ЭКГН – в молодом возрасте (рис. С).

А В С

Рисунок. Иммунопатогенетические типы экстракапиллярного ГН, ИФ микроскопия х200. (Jennette JC, Falk RJ AJKD, 1994).

А. Анти-ГБМ (болезнь Гудпасчера). Линейное свечение IgG вдоль стенок капилляров клубочков;

В. Иммунокомплексный ЭКГН. Гранулярное свечение иммуноглобулинов и С3;

С. Малоиммунный ЭГКН. Отсутствие свечения.

Клиника и диагностика

БПГН может проявляться острым НиС, только протеинурией и гематурией, сочетанием НС и НиС. Но общей чертой БПГН является повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Диагноз БПГН устанавливается клинически, ЭКГН – морфологически. Могут иметь место клинические особенности в зависимости от типа ЭКГН, основного заболевания.

Анти-ГБМ БПГН обусловлен повреждающим действием антител к ГБМ. Примером является синдром Гудпасчера, при котором вырабатываются антитела как к ГБМ, так и к БМ альвеол легких. В сыворотке крови определяются высокие титры антител к ГБМ, которые следует контролировать на фоне лечения, перед трансплантацией почки.

Иммунокомплексный БПГН развивается при первичных ГН (IgA-НП, МПГН, ОПИГН) и вторичных ГН на фоне системных заболеваний (НШГ, люпус-нефрит, смешанная криоглобулинемия). Соответственно определяются серологические маркеры СКВ, криоглобулинемии и других системных заболеваний.

Малоиммунный БПГН развивается у пациентов с системными васкулитами – грануломатозе с полиангиитом (ранее – гранулематоз Вегенера), микроскопическом полиангиите и др. Для диагностики основной причины БПГН важно определение двух видов антител к лизосомальным ферментам нейтрофилов. Антитела к миелопероксидазе выявляются в виде перинуклеарного окрашивания нейтрофилов (р-АНЦА), тогда как АТ к протеиназе-3 выявляются в виде окрашивания цитоплазмы нейтрофилов (с-АНЦА).

Лечение БПГН должно начинаться незамедлительно при установлении подобного клинического синдрома, задержка лечения на несколько дней или больше может привести к катастрофической потере почечной функции и угрожающему жизни состоянию. Морфологический диагноз необходим не только для определения процента клубочков с полулуниями, но и для диагностики основного заболевания и иммунопатологического типа БПГН. Необходимо провести экстренное исследование сыворотки крови на наличие анти-ГБМ антител, АНЦА, анти дс-ДНК антител и других маркеров для дифференциальной диагностики. Однако лечение следует начинать до получения результатов диагностических (серологических и морфологических) исследований. Поскольку БПГН является неотложным и потенциально обратимым на фоне адекватной терапии состоянием, иммуносупрессивное лечение следует начинать до проведения биопсии почки и получения результатов морфологического состояния.

При всех типах БПГН, независимо от этиологии, показано срочное начало лечения пульсами метилпреднизолона (20-30 мг/кг в сутки внутривенно). Также вводится в/в циклофосфамид (400-1000 мг/м2) 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев, особенно у пациентов с васкулитом и циркулирующими АНЦА. В связи с наличием доказательств хорошего эффекта, агрессивная пульс-терапия ГКС и ЦФ при 1 и 3 типах ЭКГН, она, как правило, используется и при 2 типе, то есть идиопатическом БПГН (IgA-НП, МПГН). Но ЦФ безусловно показан при БПГН, развившмся вследствие СКВ и криоглобулинемии. При БПГН с анти-ГБМ-антителами (1 тип) абсолютно показан ежедневный интенсивный плазмаферез для удаления антител. При 2-м типе (иммунокомплексный) плазмаферез (ПФ) показан у пациентов с криоглобулинемией и в некоторых случаях люпус-нефрита (при резистентности к терапии. Так же ПФ проводится при 3-м типе для удаления АНЦА. Длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии зависит от основного заболевания, типа и тяжести ЭКГН. Нефропротективная терапия проводится в обязательном порядке постоянно. По показаниям проводится почечная заместительная терапия.

Исход может быть в виде полного обратного развития, ремиссии в случае хронического заболевания или перехода на почечную заместительную терапию (программный диализ и трансплантация почки) при развитии ТПН. Возможен летальный исход при отсутствии лечения вследствие поздней диагностики БПГН с ЭКГН.