Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия (МН), является наиболее частой причиной НС у взрослых. У детей встречается редко и составляет 1-2% от числа пациентов с НС. Однако описаны случаи МН даже у новорожденных.

Различают МН:

1. Идиопатическую, первичную

2. Вторичную

Примерно в 80% случаев МН у взрослых первичные (идиопатические), 20%-вторичные, равзившиеся вследствие СКВ, вирусного гепатита (чаще B, реже—С), прменения препаратов золота, бифосфанатов, также опухолевых заболеваний и противоопухолевых препаратов и др.

В детском возрасте МН чаще развивается вследствие вторичных причин, а идиопатическая МН – редкая причина НС. Большинство заболевших МН взрослых – мужчины, в то время как у детей такое разделение нехарактерно. Заболевание возникает во всех этнических группах. Диагноз ставится мофрологически.

Патоморфология. Гистологические изменения при МН свидетельствуют о главенствующей роли иммунных комплексов, расположенных субэпителиально (между ГБМ и подоцитами). Субэпителиальные (эпимембранозные) иммунные депозиты не приводят к воспалению или привлечению циркулирующих лейкоцитов (нефрит), а в большей степени вызывает комплемент-зависимое повреждение подоцитов и нефротический синдром. Таким образом, при МН происходит утолщение ГБМ без пролиферации клеток. Различаются четыре стадии эволюции МН: стадия I с мелкими субэпителиальными депозитами (светло-серые), стадия II с шипиками, стадия III с новообразованной ГБМ вокруг депозитов и стадия IV с неравномерным утолщением ГБМ и растворением депозитов. (рис.8)

В I стадии клубочки по СМ часто выглядят нормально, так как иммунные депозиты мелкие, отделенные друг от друга. Большое увеличение в лучшем случае может выявить слегка утолщенные периферические ГБМ.

Во II стадии ГБМ иммунные депозиты увеличиваются, ГБМ слегка утолщена. Окраска серебром выявляет типичные шипики — выросты с наружной поверхности ГБМ. Подоцит образует новый материал для ГБМ.

В III стадии белковые (электронно-плотные) депозиты полностью покрываются новообразованной ГБМ и полностью располагаются внутри нее. Вся ГБМ заметно утолщена.

В IV стадии толщина ГБМ становится крайне неравномерной из-за резорбции протеиновых депозитов, на месте которых остаются пустоты (хорошо видимые на ЭМ). В стадиях III в IV обнаруживается все больше и больше полностью или сегментарно склерозированных клубочков.

Рис.8 Мембранозная нефропатия (I-IV стадии) (C.Jenett, 1995)

A. Схема развития мембранозной нефропатии I. В более поздних стадиях базальная мембрана покрывается субэпителиальными шипиками; II. ЭМ демонстрирует новообразованную ГБМ между электронно-плотными депозитами; III. В еще более поздних стадиях ГБМ приобретает двойной контур: протеиновые депозиты покрыты новообразованной ГБМ (III стадия); IV. ЭМ теперь показывает плотные депозиты в разных стадиях разрешения. Местами остаются почти пустые отверстия (IV стадия).

В. Клубочек с утолщенными капиллярными стенками. В правой части клубочка – инссудативное изменение. Световая микроскопия, PAS х400.

С. II стадия мембранозной нефропатии: отчетливые субэпителиальные шипы ГБМ, слияние ножек и микровиллезная трансформация подоцитов. Электронная микроскопия.

Во всех стадиях, но чаще в более поздних, в канальцах и в интерстиции присутствуют пенистые клетки. С нарастанием повреждения клубочка, особенно при склерозе, развиваются атрофия канальцев и фиброз. По ИФ иммунные депозиты содержат IgG и С5-9, реже - IgM, С3, С4 и C1q. У детей и при вызванном лекарствами МН депозиты могут быть фокальными и сегментарными, но обычно они глобальны и диффузны. Несмотря на предлагаемый классификацией необратимо прогрессирующий процесс от I стадии к IV, заболевание может подвергнуться спонтанной ремиссии на любой стадии. При вторичных формах, т.е. связанных с лекарствами, инфекциями (гепатит В), опухолями и т.д., лечение причины может способствовать быстрой ремиссии болезни. В случаях наступления ремиссии в I или начале II стадии может наблюдаться полная нормализация ГБМ в течение года.