Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Ключевым звеном патогенеза ТТП является присутствие в крови сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда. В основе заболевания лежит наследственный или приобретенный дефицит (<10% от нормального уровня) фактора ADAMTS13, металлопротиназы. У детей ТТП носит врожднный характр в связи с полным отсутствием этого фактора. Приобретенные формы в результате появления анти-ADAMTS13 антител встречаются в основном у взрослых. Причиной приобретенных форм, а также провоцирующим фактором при наличии мутации гена ADAMTS13 могут быть лекарственные препараты. Механизм поражения эндотелия, образование тромбов идентичны таковым при ГУС.

Клиническая картина сходна с таковой при ГУС. Чаще однако поражается ЦНС, развиваются судороги, кома или другая неврологическая патология. Мочевой синдром, АГ, развитие ОПП также характерны. Наряду с общеклиническими исследованиями необходимо исследование уровня ADAMST13, контроль уровня ЛДГ в крови.

Лечение. Плазмообмен для удаления антител, ингибирующих металлопротеиназу, сначала проводится ежедневно в течение 7-16 дней до нормализации уровня ЛДГ в крови. Назначаются ГКС для предотвращения развития осложнений, связанных с введением больших объемов чужеродной плазмы.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Протокол биопсии почки (Медицинский университет Ганновера, Детская клиника)

 

 

 


Приложение 2. Режимы индукционной терапии ЛН III/IV классов (KDIGO 2012)

 

Режим A. NIH* B. Euro-Lupus* C. ЦФ внутрь D. ММФ
Циклофосфамид в/в 0,5-1 г/м2 ежемесячно в течение 6 мес в/в 500 мг каждые 2 недели в течение 3 мес 1,0-1,5 мг/кг/сут (макс. 150 мг/сут) 2-4 мес –
ММФ - - - До 3 г/сут в течение 6 мес
Преимущества по данным РКИ при пролиферативном ВН да да да Да
Преимущества по данными РКИ при тяжелом пролиферативном ВН да Не исследовано Не исследовано Не исследовано
Комментарий Эффективно у различных этнических групп Эффективно у белых, не исследовано у черных, латиноамериканцев, китайцев Эффективно у различных этнических групп, дешевле, чем в/в ЦФ Эффективно у различных этнических групп, высокая стоимость

 

*NIH – протокол Национального Института Здоровья США, Euro-Lupus – протокол Госпиталя Св. Фомы

Все режимы включают кортикостероиды:

- Преднизон внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут, с постепенным снижением в течение 6-12 месяцев в зависимости от клинического ответа

- Метил-преднизолон в/в в начале терапии при тяжелых формах заболевания

 

Приложение 3. Классификация системных васкулитов Консенсусной конференции Chapel Hill (СНСС) 1994

 

Первичные СВ согласно рекомендациям CHCC классифицируются в три подгруппы в соответствии с размером сосудов, вовлеченных в патологический процесс:

a) васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра;

b) васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего или мелкого калибра;

c) васкулиты, характеризующиеся преимущественным поражением сосудов мелкого калибра (табл. 1, рис. 1) [3].

Приложение 4.

FULAR/PReS критерии для классификации основных детских васкулитов с вовлечением почек (исключая микроскопический полиангиит, см. ниже) (Цыгин А.Н., 2009)

 

Узелковый периартериит Системное заболевание, характеризующееся наличием некротическогоого васкулита мелких и средних артерий, ИЛИ изменения при ангиографии* (аневризмы или закупорку сосудов) (обязательные критерии), плюс, по крайней мере, должны присутствовать 2 из признаков, перечисленных в правой колонке: *Должна включать стандартную ангиографию если при МРТ изменений нет.   Гранулематоз Вегенера Должны присутствовать 3 из перечисленных в правой колонке критериев: АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела.     • Поражение кожи (ливедо, твердые подкожные узелки, другие признаки васкулита) • Боль и затвердение в мышцах • АГ по сравнению с детскими нормативами • Моно- и полинейропатия • Изменения в анализе мочи и/или нарушение функции почек** • Боль и затвердение яичек • Признаки и симптомы васкулита любого другого органа и системы (ЖКТ, сердечно-сосудистая, дыхательная или ЦНС) ** СКФ менее чем 50% от возрастной нормы   • Изменения в анализе мочи* • Гранулематозное воспаление** • Воспаление носовых пазух • Подгортанный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз • Изменения на рентгенограмме или КТ легких • Положительные АНЦА антитела к протеиназе 3 или миелопероксидазе   *Гематурия и/или значительная протеинурия ** Некротический малоиммунный ГН
Болезнь Шенлейна-Геноха Пальпируемая пурпура (обязательный критерий) и наличие, по крайней мере, одного из четырех признаков, перечисленных в правой колонке.   • Рассеянная боль в животе • Преобладание депозитов IgA морфологически • Артрит* или артралгия • Поражение почек (любая гематурия и/или протеинурия) *Острый, любой сустав.

 

Микроскопический полиангиит (МПА)

Формальные классификационные критерии для МПА не были согласованы, однако были предложены следующие определения:

• некротический малоиммунный васкулит, в основном поражающий мелкие сосуды;

часто связанный с высоким титром миелопероксидазных антинейтрофильных антител (MПO-АНЦА) или с положительной окраской на перинуклеарную р-АНЦА;

• очень часто встречающийся некротический гломерулонефрит;

• часто встречающийся легочный капиллярит при отсутствии гранулематозных повреждений дыхательных путей.