Атипичный (Д-) ГУС, аГУС

ГУС, ассоциированный со Streptococcus pneumonia

Это редкая форма ГУС инфекционной природы, встречается у детей до 2 лет с тяжелой пневмонией, осложненной плевритом, эмпиемой или менингитом. Нередко признаки ГУС принимаются за ДВС-синдром, развитие которого предполагается при указанных состояниях. Ранняя диагностика ГУС важна, так как в данной ситуации диктуется отказ от опсаных для пациентов данной категории инфузий плазмы. ГУС необходимо диагностировать у детей с пневмококковой инфекций при наличии характерной триады и отсутствии доказательств ДВС-синдрома. Отличием является то, что реакция Кумбса положительная (при чем?????). Опасность трансфузии плазмы в связи с содержанием в ней так называемых анти-Т-антител. Т-антиген – это антиген Томсена-Фриденрейха, является компонентом мембран эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Он обнажается и становится доступным для действия анти Т-антител IgM под действием нейраминидазы S.pneuloniae.

Лечение. Антибактериальное лечение с учетом частой резистентности S.pneuloniae (ванкомицин, цефалоспорины последних поколений). Используется СЗП с заменой плазмы альбумином. Показано раннее начало диализной терапии.

Прогноз. Смертность от менингита, ОПН, частота развития ХПН выше, чем на фоне кишечной палочки.

Атипичный ГУС составляет 5-10% всех случаев ГУС у детей и в основном являетмся следствием нарушения регуляции системы комплемента. Пусковым фактором могут явиться лекарственные препараты, такие как: хинин, ингибиторы калициневрина, рапамицин, ципрофлоксацин, контрацептивные препараты, гепарин и др.

Патогенез. Развитие аГУС связано с мутацией белков системы комплемента. Чаще всего встречается дефицит фактора Н (CFH), а также – мутация фактора I (CFI) и МСР. Эти три фактора, действуя сообща, в норме предотвращают активацию системы комплемента. Мутации генов, кодирующих их, приводят к утрате защиты эндотелиальных клеток.

Клиническая картина. Очень раннее (даже в период новорожденности) начало характерно для аГУС, связанного с мутациями CFN и CFI (средний возраст 6 месяцев и 2 месяца, соответственно). Мутация МСР более характерна для детей с началом заболевания после 1 года жизни. Ближе к подростковому возрасту определяются анти CFH-антитела. Профоцирующими факторами могут быть инфекции верхних дыхательных путей, ЖКТ, которые запускают первый эпизод ГУС. Семейные случаи выявляются в 25% случаев. Не все носители мутации в семье имеют манифестацию заболевания.

Клиническая картина такая же, как при любом варианте ГУС, но прогноз хуже, чем при Д+ ГУС. У 50% пациентов развивается тПН, возможны поражения других органов, в том числе ЦНС. Более благоприятен проноз при мутации МСР. ПО позволяет удалить мутантные CFH, CFI, С3 и антитела. Для предотвращения повышения уровня антител после ЗПП обосновано применение ГКС и иммуносупрессивных препаратов. Отличие в течении заболевания от Д+ ГУС заключается также в том, что Д+ ГУС протекает циклически, остро, не имея тенденции к рецидивам, в то время как аГУС протекает волнообразно и хронически. Прогресс, отмеченный в последнее десятилетие в понимании механизмов развития аГУС, открыл путь к новым терапевтическим подходам. В настоящее время ведется испытание препарата экулизумаб, получены обнадеживающие результаты.

Трансплантация почек при аГУС. Чрезвычайно высок риск возврата аГУС при мутациях CFH, CFI, С3, реже – при мутациях генов МСР. ЗПП проводится до и после трансплантации. Как вариант терапии рассматривается комбинированная трансплантация печени и почек или только печени при сохранной функции почек.