Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия (МН), являясь наиболее частой причиной НС у взрослых, у детей встречается редко и составляет 1-2% от числа пациентов с НС. Однако описаны случаи МН даже у новорожденных. МН может быть первичной (идиопатической) либо вторичной по отношению к аутоиммунным (СКВ), инфекционным (гепатиты В и С), опухолевым (нейробластома, опухоль Вильмса) заболеваниям, воздействию отдельных препаратов.

Среди причин идиопатического НС при проведении биопсии почки МН чаще встречается у взрослых (33%), а именно – у лиц старше 60 лет (39%), в то время как у детей – всего у 10%. Примерно 80% случаев МН у взрослых – первичные, 20% - вторичные, развившиеся вследствие СКВ, вирусного гепатита В, применения препаратов золота, бисфосфонатов, на фоне опухолевых препаратов. В детском возрасте МН чаще развивается вследствие вторичных причин, а идиопатическая МН – редкая причина НС. Большинство заболевших МН взрослых – мужчины, в то время как у детей такое разделение нехарактерно. Заболевание возникает во всех этнических группах. Диагноз ставится мофрологически.

Патоморфология. Гистологические изменения при МН свидетельствуют о главенствующей роли иммунных комплексов, расположенных субэпителиально (между ГБМ и подоцитами). Субэпителиальные (эпимембранозные иммунные депозиты не приводят к воспалению или привлечению циркулирующих лейкоцитов (нефрит), а в большей степени вызывает комплемент-зависимое повреждение подоцитов и нефротический синдром. Таким образом, при МН происходит утолщение ГБМ без пролиферации клеток. Различаются четыре стадии эволюции МН: стадия I с мелкими субэпителиальными депозитами (светло-серые), стадия II с шипиками, стадия III с новообразованной ГБМ вокруг депозитов и стадия IV с неравномерным утолщением ГБМ и растворением депозитов. (рис.8)

В I стадии клубочки по СМ часто выглядят нормально. Большое увеличение в лучшем случае может выявить слегка утолщенные периферические ГБМ, покрытые крупными, гипертрофированными, базофильными подоцитами. При тангенциальных срезах ГБМ при окраске серебром можно увидеть множественные пустоты (соответствующие неокрашенным иммунным комплексам).

Во II стадии ГБМ слегка утолщена. Окраска серебром выявляет типичные шипики — гребневидные лучистые выросты с наружной поверхности ГБМ. Шипики состоят из материала новообразованной между протеиновыми депозитами ГБМ. В зависимости от размеров протеиновых депозитов шипики различаются по размеру.

В III стадии протеиновые (электронно-плотные) депозиты полностью покрываются новообразованной ГБМ и полностью располагаются внутри нее. Вся ГБМ заметно утолщена, но изначальная ГБМ часто тоньше из-за продолжающейся деградации изнутри.

В IV стадии толщина ГБМ становится крайне неравномерной из-за резорбции протеиновых депозитов, на месте которых остаются пустоты (хорошо видимые на ЭМ). В стадиях III в IV обнаруживается все больше и больше полностью или сегментарно склерозированных клубочков.

Рис.8 Эпимембранозный гломерулонефрит (I-IV стадии)

A. В более поздних стадиях базальная мембрана покрывается субэпителиальными шипиками.

Б. ЭМ демонстрирует новообразованную ГБМ между электронно-плотными депозитами.

В. В еще более поздних стадиях ГБМ приобретает двойной контур: протеиновые депозиты покрыты новообразованной ГБМ (III стадия).

Г. ЭМ теперь показывает плотные депозиты в разных стадиях разрешения. Местами остаются почти пустые отверстия (IV стадия).

Во всех стадиях, но чаще в более поздних, в канальцах и в интерстиции присутствуют пенистые клетки. С нарастанием повреждения клубочка, особенно при склерозе, развиваются атрофия канальцев и фиброз. По ИФ протеиновые депозиты содержат IgG и С5-9, реже - IgM, С3, С4 и C1q. У детей и при вызванном лекарствами МН депозиты могут быть фокальными и сегментарными, но обычно они глобальны и диффузны. Несмотря на предлагаемый классификацией необратимо прогрессирующий процесс от I стадии к IV, заболевание может подвергнуться спонтанной ремиссии на любой стадии. При вторичных формах, т.е. связанных с лекарствами, инфекциями (гепатит В), опухолями и т.д., лечение причины может способствовать быстрой ремиссии болезни. В случаях наступления ремиссии в I или начале II стадии может наблюдаться полная нормализация ГБМ в течение года.

Идиопатическая (первичная) мембранозная нефропатия.

Этиология и патогенез. В последние годы интенсивно изучается патогенез МН и в результате этих исследований, установлено, что причинами развития МН могут быть разные экзогенные и эндогенные факторы. МН – иммунокомплексное заболевание. ИК содержат IgG фракции комплемента С3 и С5-9, а также антиген. Экспериментальная модель МН у крыс (Неуmann nephritis) с активной иммунизацией компонентами почечной ткани, дала возможность достаточно полно изучить патогенез заболевания. Образовавшиеся антитела проникают через клубочковый фильтр, связываются с антигеном – мембранным белком подоцитов - мегалином. В результате образуются антитела к мегалину, связываются с ним, активируя систему комплемента и формируя субэпителиальные иммунные комплексы in situ. В результате происходит иммунологическое повреждение подоцитов с расплавлением ножек подоцитов, разрушением щелевых диафрагм и протеинурии. У людей антигеном при МН служит трансмембранный гликопротеин подоцитов – рецепторы фосфолипазы А2 (PLA2R). К ним образуются антитела, которые выявляются у 70-80% пациентов с идиопатической МН и отсутствуют у пациентов с вторичной МН.

Таким образом, трансмембранный гликопротеин PLA2R является антигеном, к которому образуются антитела (анти-PLA2R) с формированием субэпителиальных депозитов in situ прямо под ножками подоцитов (что обусловлено локализацией антигена). Этот механизм характерен для идиопатической МН. Исключением является МН, ассоциированная со злокачественными новообразованиями, при которой частота выявления антител достигает 30%. Антитела определяются у 70-80% пациентов в нескольких расовых группах с идиопатической МН. При этом уровни антител коррелируют с протеинурией и ответом на терапию. Анти-PLA2R исчезают при ремиссии и появляются при рецидиве или возврате в трансплантате. Анти-PLA2R отсутствует при других гломерулярных заболеваниях.

Помимо нефрита Хейманна, были получены две другие модели МН, где в качестве антигена выступали дипептидил пептидаза IV (ДППIV) у крыс (20) и нейтральная эндопептидаза (НЭП) у кроликов (21). Важно отметить, что оба антигена экспрессируются на подоцитах человека (а также на эндотелиальных клетках клубочка человека). В последующем НЭП была установлена в качестве антигена-мишени в нескольких случаях неонатальной МН.

В дополнение к другим антигенам, при МН установлены другие антигены, но они в общем считаются вторичными (развиваются после начального повреждения анти-PLA2R) или встречаются только в некоторых ситуациях, например, бычий сывороточный альбумин у грудных детей. Антигены, которые установлены при МН, перечислены далее:

• Мембрана подоцита

– Рецептор фосфолипазы A2 (PLA2R) (идиопатическая МН)

– Нейтральные эндопептидазы (НЭП) (при передаче антител от матери с МН плоду, при этом у новорожденного развивается НС, купирующийся по мере исчезновения антител)

• Внутриклеточные цитозольные белки подоцитов

– Альдозоредуктаза (вторичный)

– α-Энолаза (вторичный)

– Супероксид дисмутаза 2 (вторичный)

• Экзогенные антигены

– Катионный бычий сыв. альбумин (грудные дети на вскармливании коровьим молоком)

– Антиген гепатита Be (ВГВ-ассоциированная болезнь)

Рисунки

ИК также могут формироваться in situ посредством реакции антител с экзогенным антигеном, который отлавливается в субэпителиальном пространстве (имплантированный антиген). Этот механизм может объяснить ассоциацию МН с некоторыми инфекциями и препаратами.

Рисунок 9. Активация комплемента приводит к образованию C5a (который исчезает) и C5b-9 (мембрано-атакующий комплекс), который встраивается в мембраны подоцитов. При ИМН, анти-PLA2R IgG₄ активирует комплемент посредством маннозо-связывающего лектина (MBL) в большей степени, чем классическим путем посредством C1q. (Ma et al. ASN 2011, FR-OR257. (Из лекции У.Каузера)

Рисунок. C5b-9 активирует перестройку цитоскелета с продукцией оксидантов, сглаживанием ножек, отрывом подоцитов и протеинурией (Из лекции У.Каузера)

При МН классический путь активации системы комплемента не является основным .После погружения С5b-9 в липидный двойной слой клеточной мембраны подоцита, вместо лизиса клеток происходит серия передачи сигналов, приводящая к активации клеток и структурно-функциональным изменениям подоцитов). Подоциты обладают ограниченной способностью к пролиферации, поэтому при потере подоцитов (апоптоз, отрыв) уменьшается их число. Такая подоцитопения ассоциировалась с развитием гломерулосклероза и прогрессирующей потерей почечной функции при различных ГЗ. Через участки оголенной ГБМ усиливается потеря белков плазмы в мочу и начинается развитие гломерулосклероза.

Вторичная мембранозная нефропатия

Причинами вторичной МН (20%) являются следующие заболевания:

• Инфекции

– ВГВ, ВГС, паразитарные заболевания, сифилис

• Злокачественные новообразования (20% у пациентов >60, 4% <60 )

– Солидные опухоли (легкие, молочная железа, толстый кишечник, предстательная железа)

• Аутоиммунные заболевания (Соединительной ткани)

– СКВ, тиреоидит, диабет, почечные аллотрансплантаты

• Препараты/токсины

НПВП, золото, пеницилламин, каптоприл, ртуть, литий, формальдегид

При вторичных формах МН были обнаружены различные антигены в составе субэпителиальных иммунных депозитов. Они включают опухолевые антигены (канцероэмбриональный, простат-специфический антигены и др.), тироглобулин, инфекционные антигены (гепатит В, С, Хеликобактер пилори, сифилис), ДНК-ассоциированные антигены (дс-ДНК, гистоны, нуклеосомы). Несмотря на то, что эти антигены считаются патогенными, они могут отражать просто неспецифическое прохождение белков в связи с повышенной проницаемостью эндотелия и ГБМ.

Исчезновение анти-PLA2R антител при мембранозной нефропатии является одним из самых ранних признаков снижения активности процесса. Исчезновение протеинурии отстает от исчезновения антител на недели/месяцы. То есть у некоторых пациентов с нефротической протеинурией вследствие антител анти-PLA2R, последние в крови не циркулируют. Примерно 80% имеют антитела при выборочном скрининге. Это также значит, что протеинурия сама по себе – слабый маркер активности иммунного процесса и не позволяет определить, кто нуждается в терапии, а кто нет.

Механизмы прогрессирования почечной дисфункции Поражение подоцитов и ГБМ большей частью могут объяснить выраженную протеинурию, которая обычно развивается при МН. Потеря почечной функции, однако, только отчасти объясняется повреждением подоцитов, ведущему к гломерулосклерозу. Она также отражает механизмы, ведущие к развитию тубулоинтерстициальному фиброзу. Скорость снижения почечной функции при МН коррелирует со степенью протеинурии, и, несмотря на то, что она может отражать более выраженное повреждение клубочков, все больше доказательств в пользу того, что протеинурия сама по себе может оказывать вредное влияния на тубулярные эпителиальные клетки. Протеинурия может сопровождаться внутриканальцевой активацией комплемента, приводящей к опосредованному С5b-9 повреждению клеток канальцевого эпителия и интерстиция. Большинство белков комплемента слишком крупны для того, чтобы профильтроваться через клубочковый фильтр, при этом эпителиальные клетки канальцев способны синтезировать компоненты комплемента и могут служить активаторами альтернативного пути активации.

Клиника мембранозной нефропатии. В 60-70% случае в дебюте отмечается НС, у остальных – протеинурия, которая в большинстве случаев в течение 1-2 лет прогрессирует до развития НС. У 30-40% больных отмечается также микрогематурия. Макрогематурия и эритроцитарные цилиндры, ОПН встречаются крайне редко и требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. К началу МН преобладающее большинство пациентов имеет нормальное АД. Гипертензия по ходу заболевания отмечается лишь в 10-20% случаев. Стандартная гормональная терапия обычно неэффективна.

Течение. МН является хроническим заболеванием, для которого характерны спонтанные ремиссии и рецидивы. В связи с редкостью патологии у детей болезнь наиболее полно изучена у взрослых. По данным различных авторов, спонтанная ремиссия в течение 5 лет отмечена у 20-40% пациентов. Остальные пациенты (-пo 30%) либо уходят в почечную недостаточность, либо поддерживают нормальную функцию почек на фоне активного заболевания. 10-летняя почечная выживаемость составляет 70%. Отмечено, что у детей чаще, чем у взрослых, имеют место макрогематурия и рецидивы; реже — тромбоэмболические осложнения. В целом, прогноз у детей более благоприятный. Течение вторичных форм МН менее изучено. У 30—60% пациентов с HBV-ассоциированной МН развивается спонтанная ремиссия. У остальных — сохраняется протеинурия и/или нефротический синдром.

Дифференциальная диагностика между МПГН тип I, БПД и МН приведена в табл. 10.1.4.

Терапия идиопатического МН. В свете новых данных у пацинтов с легким течением идиопатической МН без НС иумеренной протеинурией, нормальной функцией почек, иммуносупрессивная терапия (ИСТ) не проводится.

ИСТ показана при протеинурии, превышающей 4г/сут, отсутствии тенденции к снижению протеинурии на фоне антипротеинурической и антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев, у пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами НС пациенты с повышеним креатинина подлежат более раннему началу терапии.В течение 6 месяцев от начала заболевания пациенты должны получать исключительно поддерживающую терапию, поскольку за этот период у значительного числа из них может развиться спонтанная ремиссия. У остальных сохраняется протеинурия и/или НС. Клинические факторы высокого риска по прогрессирующему течению (протеинурия более 8 г/сут, артериальная гипертензия, снижение СКФ, мужской пол и более 20% тубулоинтерстициального фиброза. Устранение причины, если она установлена, может привести к достижению полной ремиссии. Лечение вторичной МН зависит от своевременности диагностики и лечения основного заболевания. При всех вторичных причинах МН терапия направлена на вторичную причину, а лечение как при первичной, идиопатической МН, неприменимо либо даже опасно (2,3). По некоторым данным показано, что пациенты с более низкими уровнями анти-PLA2R антител лучше отвечают на терапию ритуксимабом(Beck, Fervenza et al ASN 2009). В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование ритуксимаба в сравнении с циклоспорином А (ЦсА). Лечение включает симптоматическую терапию: диуретики, антипротеинурическую (ингибиторы АПФ, БРА), антигипертензивная, антигиперлипидемическая терапия при повышении уровня холестерина. При гипоальбуминемии менее 25 г/л рекомендуется антикоагулянтная терапия (варфарин). У пацинтов с с легким течением идиопатической МН без НС иумеренной протеинурией, нормальной функцией почек, иммуносупрессивная терапия (ИСТ) не проводится. ИСТ показана при протеинурии, превышающей 4г/сут, отсутствии тенденции к снижению протеинурии на фоне антипротеинурической и антигипертензивной терапии в течение 6 месяцев, у пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни симптомами НС пациенты с повышеним креатинина подлежат более раннему началу терапии.

- Метод Понтичелли: 6-месячная терапия с чередованием ГКС и алкилирующих препаратов. ГКС применяются в 1й, 3й и 5й месяцы, при этом каждый месяц начинается с в/в пульсов метилпреднизолона в течение 3 дней в дозе 1000-1500 мг, с последующим оральным ПЗ в дозе 0.5 мг/кг/сут в течение остального месяца;

- Циклофосфамид 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил 0.1-0.2 мг/кг/сут (менее предпочтительно) в течение 30 дней. Этот двухмесячный цикл повторяют три раза. При рецидиве МН у детей повторное лечение алкилирующими препаратами ГКС не проводится. Взрослым при эффективности индукционной терапии в лечении рецидива при рефидиве возможно повторное лечение шестимо не более есячным курсом этих препаратов, но не более одного раза (KDIGO, 2012).

- Циклоспорин и такролимус в течение минимум 6 месяцев применяются у пациентов, отвечающих критериям проведения первого курса ИСТ. Ингибиторы кальциневрина могут применяться в случае отказа от лечения по методу Понтичелли или при наличии противопоказаний к нему. При сохранении ремиссии лечение проводится под контролем уровня ЦсА в крови с постпенным снижением дозы до 12 месяцев и более.

- Мофетила микофенолат рекомендуется некоторыми авторами, чаще при легком течении НС.