Территориальный фактор в лечебном процессе и в больничной среде

Территориальный фактор, как уже ранее говорилось, — это один из факторов коммуникации людей. Значительную роль тер­риториальный фактор играет во взаимодействии врач—больной в виде дистанции межличностного общения, соотнесенной с куль­турой пациента. Врач-европеец, работающий в тропической Африке должен выбирать дистанцию общения со своими пациентами не согласно правилам поведения в его европейской культуре, а согласно правилам поведения той страны, в которой он практику­ет. Врач, в отличие от политика, не устанавливает правила пове­дения для своих пациентов, он приходит к соглашению о каких-то общих правилах, а какие-то он оставляет только для себя. Это очень важная и не до конца изученная проблема.

По сути, изучены дистанции оптимального межличностного общения врач—больной только для европейской культуры и севе­роамериканской. Средняя оптимальная дистанция в общении 120 см. На таком расстоянии должны стоять стулья при беседе врача и пациента; не очень желательно, чтобы их разъединял письмен­ный стол, что воспроизводит ситуацию начальник—подчиненный. Речь идет о беседе, а не об осмотре пациента, для осмотра такая дистанция слишком велика. Более близкая дистанция сигнализи­рует пациенту о том, что врач намерен вступить с ним в неофици­альные отношения, в более доверительные, неформальные. Не­которые пациенты испытывают страх и напряжение перед врачом, и это легко заметить, если он чуть-чуть приблизит свой стул к пациенту. Врач увидит, что корпус тела пациента чуть отклонится назад или он незаметно отодвинет стул. В этом случае нельзя насильственно сближать дистанцию межличностного общения. Врач получает два очень важных для себя маркера: то, что эмоцио­нальный контакт еще не установлен, и когда он будет установлен, то проверкой достижения этого будет служить постепенное при­ближение к пациенту до дистанции 120 см.

Дистанция более 120 см, предложенная врачом, создает у боль­ных чувство отчужденности, эмоционального безразличия врача к пациенту.

Вышеописанные правила дистанций применимы для контакта со взрослыми. С детьми же дело обстоит по-иному. Дистанции могут быть сближены, потому что взрослые и в повседневной жизни общаются с детьми на более коротких дистанциях, порядка 50— 60 см, по очень тривиальному и стандартному правилу: дети —это цветы жизни, их надо любить, а в любви естественно прибли­жение.

При осмотре пациента врач может и должен приблизиться к нему, но сопровождая это объяснением: «Сейчас я Вас осмотрю». Это сигнал, дающий врачу право приступать к осмотру. Ведь па­циент имеет право возразить — «не надо» и не допустить осмотра. Точно так же пациент может настаивать на осмотре, а врач может отказаться, не видя необходимости в этом.

В психологии больничной среды территориальный фактор вы­ступает уже в другом качестве, в другой ипостаси — прежде всего, в качестве права пациента на свою персональную дистанцию, на свои фиксированные территории. Можно представить себе такую ситуацию. Пациент больницы, который на час уходил из своей палаты на процедуры, вернувшись в свою палату, видит что на его кровати сидит какой-то больной из другой палаты и беседует с соседом. У многих пациентов это вызовет чувство раздражения, агрессии или даже приведет к конфликту, потому что была нару­шена фиксированная территория — кровать. Или, например, са­нитарка, моя окна, без разрешения становится на кровать больного ногами. Она не испачкает кровать, так как сняла обувь, но она «ходит» по душе больного, потому что фиксированная террито­рия — это часть психического «я», и туда ворвались без спроса. Поэтому, когда в медицинских учреждениях врачи или сестры бесцеремонно садятся на кровать к пациенту, они или нарушают закон фиксированных территорий, или приучают пациента к то­му, что все здесь чуждо, ему ничего не принадлежит, поэтому все можно ломать, уродовать и обращаться, как обращаются с чужим и враждебным миром. Это тем более важно в психиатрических ста­ционарах, потому что больному там не положено что-либо иметь личного, кроме кровати. А вот если у больного спросить разреше­ние присесть на его кровать, то этим самым ему можно дать понять, что он на данной территории хозяин. За этим стоит совершенно иная психологическая конструкция: «я не раб, с которым врачи могут делать что угодно, а личность, которую уважают и спраши­вают».

Вообще в процессе человеческого общения не бывает мелочей, именно мелочи и их взаимодействие создают что-то значительное. Так же, как нелепо вечернее бархатное платье с пластмассовой брошью (мелочью), так же нелепы коммуникации между людьми, которые не учитывают мелочей. Нюансы, приводящие к диссонан­су в общении, звучат как особый настораживающий сигнал для того, с кем общаются.

Фиксация территории особенно важна для детей. Если взрослые как-то усваивают нормативность поведения в стационаре, пони­мают, что не следует приклеивать, например, какие-то картинки на стены, знают, как можно фиксировать свою территорию (можно на тумбочку поставить букет цветов, фотографию или застилать особым образом свою кровать, чтобы она отличалась от других), то дети еще не знают этих правил. Если в своей комнате дома ребенку разрешается развешивать какие-то картинки, то он будет пытаться это сделать и в палате, поскольку для него особенно важно отметить в больнице свой уголок, свою территорию.

Наличие фиксированных территорий в больнице приводит к ощущению безопасности, что чрезвычайно важно для пациента.

Отсюда выход на понятие «медицинская среда» и на отношения между пациентами. В одной палате находятся самые разные люди, которые оказались вместе не потому, что они симпатичны друг другу, а потому что так построена работа в отделении: все, кто поступает в один день, оказывается в одной палате, или в одной палате лежат больные с определенными заболеваниями.

Кроме того, что очень разные люди собраны в одной палате не по своему желанию, их психика искажена болезнью: страх, депрес­сия, агрессия — это спутники любого заболевания. У всех этих людей разные вкусы, привычки, переживания: кто-то радуется хорошим известиям из дома, а кто-то на соседней койке умирает, кто-то хочет съесть принесенный апельсин, а кого-то тошнит от запаха апельсина. А врач часто не видит ситуацию глазами паци­ента. Получается, что больница не только не похожа на дом, она предлагает человеку несовместимые вещи, как то — радость жизни и агония умирающего на соседней койке и многое, многое другое. Все это приводит к тому, что медицинская среда воспринимается как некий марсианский корабль, куда попал человек. Поэтому, по возможности, единственное правило, которое необходимо соблюс­ти при создании больничной среды — это приблизить ее к нор­мальным домашним условиям. Например, умирающий должен лежать за ширмой: все процедуры должны происходить за ширмой. В стационаре должны существовать жесткие правила гигиеничес­кого характера, особенно там, где нет чисто материальной возмож­ности создать те условия, к которым пациент привык дома, где нет возможности каждому человеку иметь душевую или ванную ком­нату.

Но в медицине нет жестких правил. В медицинской практике известен случай, когда пациент, страдающий глубокой депрессией, вначале наблюдал, как врач и консультант двое суток находились рядом и боролись за жизнь больного с фебрильной шизофренией (это был агонизирующий больной с температурой около 40 граду­сов), а затем попросился на прием к врачу. Пациент рассказал о глубине своей депрессии, о том, как считал себя лишним и никому не нужным, о своем нежелании жить и решении покончить с собой, если не до, то обязательно по выходе из больницы. Больной отметил, что за последние два дня произошли большие перемены в его мировоззрении: «Сейчас я не хочу умирать, потому что увидел, как Вы этого, похожего на зверя, шизофреника вытащили с того света. И я понял, что если вдруг со мной будет плохо, то со мной будут возиться так же, потому что я узнал, что он бомж, а с ним возятся. И я теперь не хочу умирать, лучше я расскажу, что думаю, что меня мучает, а Вы под это подберите лекарство». Если бы все действия врачей происходили бы за ширмой (общая реко­мендация), то этот разговор мог и не состояться. Но опять же, повторимся — однозначного решения не существует. Например, если врач видит, что рядом с умирающим лежит человек, который от одного вида этой агонии сам начинает умирать, то, конечно, надо поставить ширму.

В начале существования психотерапевтических отделений воз­никла идея психотерапевтических сообществ, где больные помо­гают друг другу, что-то вроде громадной психотерапевтической группы. Но оказалось, что опыт таких сообществ полезен не только для неврозов, он очень удачен для психосоматических отделений и для обычных терапевтических отделений.

О системе взаимоотношений пациентов друг с другом известно (данные литературы), что женщины наиболее конфликтны, более агрессивны, менее терпимы к своим соседям по палате. У них часто возникает чувство зависти, они склонны группироваться по прин­ципу социальной, национальной принадлежности, похожести за­болевания или по принципу симпатии и антипатии. Врач не только должен понимать систему своих взаимоотношений с пациентами, но и предполагать, как его пациенты могут взаимодействовать друг с другом. Оценка и коррекция этого взаимодействия является не менее важным диагностическим признаком особенностей личнос­ти, чем наблюдения из личных бесед с пациентом. Врач может увидеть, что с ним пациент достаточно терпелив, а в палате он агрессивен, капризен и терроризирует других пациентов. Врач может увидеть робкого и застенчивого человека у себя в кабинете и достаточно адаптированного в палате. Для врача это сигнал, что больные для этого пациента свои, а врач — чужой. И, конечно, профессиональной задачей врача является коррекция конфликт­ных отношений в палатах. Это особенно трудно сделать, когда в палате есть люди с явным социальным неравенством. В этой ситуации для врача есть только одна возможность сохранить дове­рие своих пациентов: оказывать внимание всем пациентам в рав­ной степени.

Консультация человека, имеющего высокий социальный статус, например, профессора, воспринимается больным не только как признак тяжести и сложности его положения, но и как привилегированность. Можно услышать жалобы такого рода: «Покажите и меня профессору, а то вот того показали, а я что хуже?» Здесь тоже необходимо объяснение, почему некоторым больным требуется кон­сультация профессора: не установлен диагноз, не разобрались с ле­чением, тяжесть заболевания, то есть все, чему завидовать не стоит. Можно успокоить примерно такими словами: «Я Вас поздравляю, у Вас невроз, а я не знаю на Земле еще ни одного человека, у кото­рого не было бы невроза, кроме того, невроз является своеобраз­ным буфером, защитой от сердечной коронарной патологии».

Психологические реакции родственников — это примерно те же реакции, что и у самих пациентов: страх, тревога, депрессия, чувство беспомощности, чувство вины. Часто практикующий врач получает вместе с пациентом и чувство вины его родственников, потому что они считают, что не уделяли ему внимания. Например, родители когда-то разошлись, отец прожил 20 лет в другом доме, почти не занимался своей дочерью, а теперь она заболела. Ее забо­левание никак не связано с семейным разрывом, но у отца возни­кает комплекс вины и сейчас он готов купить самое дорогое ле­карство, отвезти дочь в самую лучшую больницу, заплатить любые деньги. Так функционирует чувство вины. Родственники больных часто оказываются психологически в трудной ситуации, например, стесненные квартирные условия. Пожилая женщина, которая жи­вет отдельно от своей дочери, тяжело заболела — ее парализовало. Врач сообщает дочери, что лечение в стационаре уже закончено и надо переходить на амбулаторное лечение. В семье дочери в ре­зультате этого складывается сложная обстановка: муж против сов­местной жизни с больной тещей в тесной квартире, дочь больной находится в состоянии «буфера», когда, с одной стороны, на нее давит чувство долга перед матерью, чувство любви к ней, с другой стороны, она понимает опасения мужа. Такие ситуации создают у родственников психологические проблемы, и эти переживания, иногда превалируя над состоянием аффективных расстройств у самих пациентов, не могут не отражаться на состоянии больного человека. Иногда родственники больных, зная, что у близкого им человека не­излечимое онкологическое заболевание, должны не подавать вида, что им известна эта информация. В этом состоянии родственникам очень трудно быть спокойными и естественными, и они компенсаторно надевают маску беззаботности, шутят, изображают ве­селье. Врач, учитывая реактивное состояние родственников, дол­жен уделить внимание и им, объяснить, что спокойное сочувствие более приятно для больного — тогда доверительней и спокойней воспринимаются их посещения и ведутся разговоры. Здесь необходимо чувство меры, потому что чрезмерное изображение безза­ботности и веселья может насторожить больного.

Родственники часто активно участвуют в создании культурального мифа о болезни. Выписка больного из стационара часто про­исходит не по желанию самого пациента, а по требованию родст­венников, которые считают, что врачи залечивают пациента (а это уже агрессия). Такая преждевременная выписка часто кончается трагично. Все чувства, которые возникают у человека в экстремаль­ной ситуации, возникают и у родственников больного, потому что болезнь близкого (если он действительно близкий, если это не формальная система кровно-родственных связей, а система эмо­циональных отношений), — всегда ситуация фрустрации. Этим и объяснимы часто мешающие лечению и выздоровлению действия родственников, которые хотят помочь, но помогают в соответствии с культуральным мифом о болезни: отказываются от стационара, блокируют терапию, советуют выбрасывать лекарства, чтобы их близкого не «залечили». Именно родственники приносят пациен­там алкоголь, когда этого не следует делать. Таким образом, работа с родственниками пациента это еще один аспект деятельности врача, так как нельзя серьезно работать с больным, забывая о его ближайшем окружении.

Каждый раз, работая индивидуально с больным, врач имеет дело с другим миром, с другой «планетой»: у пациента есть своя био­графия, своя квартира, свой мир, своя семья, свои дети, родители, одним словом, все население этой «планеты», и все это тесно пере­плетено в человеке. И на этой планете свои законы, которые врач должен понять. Система взаимодействия врач—больной и все его окружение — это гармоничное сочетание планет в галактике, кото­рое приводит не к взрыву, а к росту, к взаимодействию, и к самому лучшему итогу взаимодействия — к любви.

ОГЛАВЛЕНИЕ«Психологические основы врачебной деятельности»

От автора .............................................……………………………… 3

Глава I. Психология и медицина. ...........................………………… 5

Глава II. Сознание и его особое состояние ..................……………. 15

Глава III. Восприятие мира..............................……………………… 27

Глава IV. Психологическая защита. ........................……………….. 38

Глава V. Память .......................................…………………………… 53

Глава VI. Мышление...................................... ………………………. 60

Глава VII. Речь. ......................................... ………………………….. 72

Глава VIII. Мотивация и потребности .....................………………. 80

Глава IX. Эмоции ....................................... …………………………. 86

Глава X. Научение и творчество .........................…………………… 93

Глава XI. Биологические основы личности ................... …………… 107

Глава XII. Психические процессы и болезнь.................. …………… 113

Глава XIII. Психология больного ........................... …………………. 122

Глава XIV. Психология взаимоотношений врача и больного

(коммуникативные процессы в диаде врач-больной…… 135

Глава XV. Психология врача. .............................. ………………… 146

Глава XVI. Психология лечебного процесса и медицинской среды. . 152