Г лава ХIII

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО

Раздел о психологии больного является, пожалуй, одним из самых разработанных как в медицинской психологии, так и в тех разделах психологии, которые касаются психологических аспектов протекания соматических болезней. Причем, в первую оче­редь, исследуются не психология психически больных, а психология соматических больных. Это вполне понятно, поскольку вытекает из нескольких положений. Во-первых, соматические заболевания по удельному весу заболеваемости человека занимают гораздо большее место, чем психические расстройства. Во-вторых, изучение сомати­ческих заболеваний всегда было больше нацелено на изучение соб­ственно соматической патологии, на то, как возникает соматическая болезнь, как ее дифференцировать от других заболеваний и как ле­чить. Психиатрия в той или иной степени, изучая психические от­клонения, касается психологии пациента. Однако психология пси­хически больного человека остается самым неизученным вопросом в медицине, за одним небольшим исключением — в этом контексте чуть больше изучены неврозы. Это заслуга психоанализа, который изучал психологию и психопатологию так называемых пограничных состояний (между нормой и грубой психической патологией). В широком смысле слова пограничный, а не в том смысле, который принят в американских классификациях, где пограничное состоя­ние — это состояние между невротическими и психотическими состояниями. Поэтому психология психически больных еще ждет своих исследователей, которые бы делали акцент не на то, как ло­мается нормальный психический процесс, а на то, в каких вариантах психопатологии сохраняются психические функции, и как они сочетаются с психопатологическими нарушениями.

Центральной, осевой категорией изучения психологии больного является понятие о внутренней (или аутопластической) картине бо­лезни. Понятие о внутренней картине болезни было введено немец­ким терапевтом — А. Гольдшейдером, который выделял во внут­ренней картине болезни два уровня: сенсорный (чувствительный) и интеллектуальный, то есть ощущения человека и их интеллектуаль­ную интерпретацию. Развитию интереса к изучению внутренней картины болезни способствовало следующее: активная интервенция или экспансия в XX веке психологии в медицину. Медицина оказа­лась той сферой, в которой психологические исследования получили наибольшее распространение из всех других разделов прикладной или практической психологии. Видимо, противопоставление при­кладной и академической психологии отражает, скорее всего, не реальное предположение взаимоотношений этих разделов психоло­гии, а тот тип сложившихся отношений в отечественной психологии, который существовал до недавнего времени. В частности, до недав­него времени существовала талантливая теоретическая психология, построенная на блестящих работах Выготского, Рубинштейна, на интересных исследованиях Лурия, Леонтьева и других ученых. И этот теоретический фундамент далеко не всегда был ориентирован на какое-нибудь практическое применение; а практическая психология, например, исследования с помощью тестовых методов для определе­ния каких-то психических функций, могла применяться в педагогике для того, чтобы определить профессиональную пригодность человека к тем или иным профессиям. Такое противопоставление теории и практики не обосновано. Теория бесполезна, если из нее не следует практический метод.

Вкратце представим основные направления практической пси­хологии.

1. Психоанализ оказывает огромное влияние не только на медицину, где создана целая практика лечения больных психоана­литическими методами, и поэтому слово «психоанализ» стало эквивалентом психологии вообще.

Важно понять, что психоанализ — это конкретная теория и практика большого учения, которое было основано 3. Фрейдом, а затем развито многоответвляющимися различными школами его последователей, учеников и учеников учеников.

Психоанализ очень повлиял на культуру, радио, кино, художе­ственную литературу, живопись, на различные антропологические исследования.

2. Исследования гештальт-психологии немедленно нашли свое отражение в создании практики гештальт-терапии.

3. Когнитивная психология ориентирована на целый рад практических применений, в том, числе и в психологии: в процессе обучения и научения людей, в конструировании ЭВМ, в создании машинного мозга.

Все эти три школы — пример того, как за теорией немедленно следует практика. Адлеровское учение как разновидность психоанализа создало большие возможности применения его в педагогике. Юнговская типология людей как интровертов и экстравертов приводит к созданию психодиагностического метода — транзактного анализа и следом за этим введение его в систему обучения и в терапию. Поэтому само понятие «практический психолог» представляется несколько искусственным и справедливо лишь до тех пор, пока сохраняется разрыв между теоретическим учением и его применением в практике терапии.

Применение психологии в медицине должно базироваться на серьезной теоретической основе. Учение о внутренней картине болезни доказывает это. Понятие «внутренняя картина болезни» меняется, усложняется структура этого понятия в зависимости от накопления теоретических знаний и трансформации теоретических позиций.

Заслуга введения этого понятия в отечественную литературу принадлежит казанскому терапевту Роману Александровичу Лурия. Конструкция внутренней картины болезни, предложенная Лурия, более сложная, чем у А. Гольдшейдера. И понятие внутренней картины болезни при описании тех психических и психопато­логических феноменов, которые возникают при наличии какого-то соматического, а иногда и психического заболевания, получило наибольшее распространение в русскоязычной литературе.

Следующий вклад в расширение и развитие представления о внутренней картине болезни внесли ленинградские исследователи В.М. Смирнов и Т.Н. Резникова. Они ввели принципиально новое понятие, ставшее центром их конструкции, — понятие информационного поля болезни, которое напоминает понятие «когнитив­ная карта». Ими было выделено два варианта этого информа­ционного поля болезни: церебральное информационное поле бо­лезни и возникающая на его основе психологическая зона инфор­мационного поля болезни. Здесь создается понимание церебраль­ных, то есть мозговых механизмов и возникающих на их основе психологических механизмов. Достоинством этой модели является то, что в ней выделялись несколько важных элементов: 1) модель болезни; 2) модель прогноза заболевания; 3) модель ожидаемых прогнозов лечения. Важным в понятии этих авторов внутренней картины болезни являлось то, что ставился вопрос о том, что эти модели носят адаптационный характер, служат механизмам адап­тации. Описывались также особенности эмоционального отноше­ния к болезни. Несмотря на свою концептуальную значимость эта работа не получила своего дальнейшего развития и осталась на уровне модели.

Термин «внутренняя картина болезни» позволяет преодолеть многообразие терминологии, связанное с фактом субъективного переживания болезни. В.В. Николаева выделила четыре уровня внутренней картины болезни, которые показывают, как в психи­ческом отражении болезни существуют как бы иерархизированные различные уровни этого отражения:

— чувственное восприятие, различные ощущения;

— эмоциональный уровень — результат переработки этих ощу­щений;

— интеллектуальный уровень;

— мотивационный, который показывает, почему создается та­кая внутренняя картина болезни.

В литературе часто использовался термин «переживание болез­ни», где делается акцент на чувствах. Многообразие терминов, означающих то же, что и внутренняя картина болезни, как прави­ло, — следствие отражения позиции исследователя, что для него является главным в этом образовании. Самое интегративное поня­тие — это понятие «внутренняя картина болезни». А термин «реак­ция адаптации», предложенный советским психиатром О.В. Кербиковым, делает акцент на способах, какими человек адаптируется к болезни. Этот термин в отечественной литературе большого рас­пространения не получил и вскоре сменился термином «реакция на болезнь». Использовались также такие термины, как «позиция болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», получивший распространение в работах ленинградских психиатров А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, которые выделили тринадцать типов отношения к болезни. Достоинством последнего понятия являлось то, что для его раскрытия был изготовлен специальный опросник типов отно­шения к болезни.

Феномен субъективного отражения в психике больного пере­живаний и организации поведения при соматической болезни, выступающий в различных вышеперечисленных терминах, имеет различные названия, в каждом из которых выделены факторы одного и того же явления. Большую роль для формирования внутренней картины болезни играет уровень ощущений, которые испытывает человек. Чем более они информативны, например, чем сильнее боль, тем больше вероятность быстрого и активного со­здания внутренней картины болезни. Характер эмоциональных переживаний, уровень интеллектуальной переработки, мотивационные, потребностные влияния будут достаточно различными в зависимости от состояния больного. Если заболевший находится на пике своей удачи, если работа, которая многие годы была для него важна, идет очень успешно, если ему ясно как ее можно продолжить, то при этом может возникнуть определенная внутрен­няя картина болезни с отрицанием ее и снижением прогноза опасности. А если болезнь возникает в период неудач или в период, когда человеку нужна передышка от жизненных трудностей, то может привести к другой внутренней картине болезни. Эти пере­численные факторы — интрапсихические факторы. К ним же относится и преимущественный тип реагирования на затрудни­тельную ситуацию, на так называемую фрустрацию, то есть ситуа­цию, воспринимаемую как трудноразрешимую. У каждого чело­века есть предпочитаемый репертуар ответов на фрустрацию — это две основные формы поведения: бегство и нападение. При взаи­модействии с окружающим миром, болезнь может использовать этот репертуар поведения в ситуации фрустрации. В одних случаях это будет нападение на окружающий мир с помощью болезни: «... вы должны создать мне льготы, вы виноваты в моей болезни и т.д.» В других случаях — это бегство от болезни, когда человек не хочет признавать ее, или бегство от окружающего мира, если трудности при взаимодействии с ним значительней, чем те страдания, кото­рые человек испытывает от болезни — это так называемое «бегство в болезнь». Факторы, влияющие на репертуар поведения человека в зависимости от его внутренней картины болезни, во многом определяются опытом предшествующего реагирования на другие виды фрустрации. Механизмы психической адаптации, в частно­сти, психологические защиты, возникающие во внутренней карти­не болезни, будут исходить из репертуара защит, которые человек наиболее часто использовал в своей жизни, поскольку у каждого человека есть более или менее излюбленный набор применяемых им психологических защит. И в ситуации болезни человек исполь­зует этот, наиболее часто применяемый, репертуар. Но, кроме факторов интрапсихического реагирования в формировании внут­ренней картины болезни участвуют и факторы внешнего, окружа­ющего мира. Возникло понятие так называемого «мифа о болезни». Под ним подразумевается некий культуральный миф болезни. Этот термин обозначает не искажение реальных знаний о болезни, а социальное образование, которое может совпадать, а может и не совпадать с научными знаниями. И в каждой культуре этот миф свой. Это очень хорошо видно на примерах этнокультуральной психиатрии. Если заболевания с психическими расстройствами оценивать по обращаемости к врачам-психиатрам, то оказывается, что в разных культурах обнаруживается несколько различная оцен­ка этой заболеваемости. Но не стоит психическую заболеваемость выводить из факта обращаемости за психиатрической помощью, потому что в отдельных культурах некоторые виды психических нарушений не рассматриваются как психические заболевания. Например, грубые истерические расстройства в условиях урбани­зированной европейской культуры будут оцениваться окружающи­ми как форма психического заболевания, и за этим, как правило, последует обращение за психиатрической помощью. Однако в ар­хаических культурах это может оцениваться как особая одарен­ность человека, его способность по особому реагировать на этот мир и не станет проблемой и поводом обращения за помощью. Значит, существующее в этой культуре представление о болезни окажет большое влияние на внутреннюю картину болезни: человек не воспримет это как болезнь. Он расценит это как наличие у себя особой одаренности, особого таланта или принадлежности к осо­бой группе людей, отнюдь не больных.

Европейцу трудно представить, как при такой болезни, как эпилепсия, сопровождающейся припадками, кто-то может рас­сматривать ее как священную болезнь, как дань Богов, и человек в этом случае не будет рассматривать себя как больного и стре­миться к излечению от болезни. Так же в точности обстоит дело и с некоторыми соматическими заболеваниями. Только некоторые из них, например, ранения, в разных культурах оцениваются одинаково. Открытая рана во всех культурах, рассматривается как «полом». А такие заболевания, как поясничная боль или боль в спине, по механизмам своего возникновения могут рассматривать­ся по-разному: в одних случаях — как вариант простуды, «продува», в других случаях — как следствие поднятия тяжестей, занятия неудобной позы или еще чего-то, за чем последует и соответствую­щее лечение. Резкое ухудшение состояния человека во время мозгового инсульта, произошедшего внезапно (с утра, без созна­ния, в душной комнате), может расцениваться окружающими как приступ удушья. Его выведут на свежий воздух. Автору приходи­лось сталкиваться со случаями, когда человека, которому во время застолья сделалось плохо (впоследствии это оказалось ишемическим инсультом), окружавшие его люди выводили погулять. Ему требовался в это время покой, у него парализовало руки и ноги, но в рамках той субкультуры окружения этого человека, утратив­шего сознание и речь, помощь заключалась в необходимости прогулки по свежему воздуху. Во многом, гибель этого пациента была обусловлена действиями окружающих, которые, в свою оче­редь, были обусловлены мифом о болезни в этой субкультуре. Таким образом, как мы видим, в мифологии социального сознания тоже существуют понятия о причинах возникновения болезней, что иногда совпадает, а иногда — нет с медицинской оценкой. Так, например, в возникновении острого инфаркта миокарда преиму­щественная роль в мифологии социального сознания отводится социальному стрессу, хотя психический фактор возникновения инфаркта носит лишь вспомогательный характер, являясь лишь одним из факторов риска, а не патогенеза. Соответственно этому, действия данного пациента и его социального окружения могут быть в дальнейшем направлены на предотвращение эмоциональ­ных перегрузок и эмоциональных дистрессов, а не на лечение недостаточности коронарных сосудов. Этот человек может подни­мать значительные тяжести, но избегать неприятных разговоров. Он может курить для успокоения и употреблять большое количе­ство жирной пищи, потому что когда он напряжен, то обильная пища его успокаивает. Такое поведение возникает от социально-культуралъного представления механизмов возникновения и лече­ния болезни.

Иногда врачам приходится сталкиваться с достаточно варварски­ми методами лечения, например, накладывания банок на брюшную стенку во время перитонита (воспаления брюшины) по принципу, если банки оттягивают кровь и хорошо помогают при простудах, то почему бы и не воспользоваться ими при болях в животе? Это приводит часто к катастрофическим, смертельным исходам. Все это, и действия самого пациента, и его окружения, и восприятия того, что с ним происходит, связано с внешней картиной болезни, то есть с мифом о болезни. В книге прекрасного русского клинициста Вотчела приводятся примеры того, как лечили одного из английских королей: это совершенно чудовищный, на взгляд современного медика, набор агрессивных методов со знаменательным концом — «...после чего Его Величество скончался...»

И на сегодняшний день врачи часто не знают всех механизмов возникновения заболеваний или судят о них достаточно прибли­зительно, поэтому возможно, что врачу XXII века современные методы лечения могут показаться варварскими и неадекватными. Но все же какой-то ориентировочный набор адекватных действий, приводящих к исцелению людей, в арсенале современной медицины есть, и он часто не совпадает с культуральными представления­ми о причинах и лечении этих болезней.

Кроме того, внутри культуры существует понятие о престиж­ности и непрестижности заболевания. Ранее нами упоминалось, что в Древней Греции, в античном мире эпилепсия считалась свя­щенной болезнью, как и во многих культурах мира в VIII—XII ве­ках. Соответственно, эта болезнь могла рассматриваться как пре­стижная, ставящая своего обладателя выше других в обществе. Можно предположить, что существует своеобразная социальная иерархия болезней по их престижности. Вспоминается анекдот, в котором умирающий человек просит врача о последнем одолже­нии: не писать ему в выписке о смерти диагноз — острая дизенте­рия. Заменить его на «сифилис», потому что он хочет умереть, как мужчина. Это анекдот о социальной престижности заболеваний; человек предпочитает диагноз, намекающий на его развратность. Врачам неоднократно приходилось испытывать серьезные сбои во взаимодействии с пациентом при установлении диагноза «истери­ческий невроз». Пациенту, занимавшему определенное социальное положение, казалось, что ему подходит диагноз «неврастения» вместо «истерического невроза». Больной же с низким социальным статусом мог получить диагноз «истерия». Или больной, у которого возникли конфликтные отношения с врачом, имел гораздо больше шансов получить диагноз «истерия», чем больной, который был любезен со своим лечащим врачом и поздравлял его с праздника­ми. Автору приходилось наблюдать случаи обиды больных, когда вместо диагноза «стенокардия» им был диагностирован невроз;

человек предъявлял претензии врачу, потому что невроз в культуре нашего общества рассматривался как форма социального притвор­ства, неполноценности, стремление избежать каких-то социальных трудностей, а диагноз стенокардия оценивался как некий своеоб­разный орден за плодотворную работу.

Как мы уже упоминали ранее, одной из трудностей лечения алкоголизма является осуждаемость этого заболевания обществом. Запущенные случаи венерических заболеваний также подчас свя­заны с нетерпимым отношением общества к факту заражения вене­рическими заболеваниями, хотя возникновение этих заболеваний может быть обусловлено не только случайными связями и распу­щенностью в интимной жизни, а рядом каких-то трагических об­стоятельств. Сколько тратится сил, чтобы убедить людей в том, что можно общаться с людьми, больными СПИДом, и ВИЧ-инфицированный — это не тот человек, которого надо обходить за кило­метр. Вся медицинская пропаганда ориентирована на то, чтобы не шарахаться от людей с ВИЧ-инфекцией. Во время трансляции медицинской передачи по телевидению врач — специалист по СПИДу целует больного, зараженного СПИДом и объясняет, что это не передается при поцелуе, при общении. Но многие, люди, видящие это, содрогаются при одной мысли о поцелуе с ВИЧ-инфицированным больным. И как ответная реакция на отчуждение общества у больных СПИДом или сифилисом возникает чувство агрессии, а в последующем, террор — люди начинают мстить об­ществу за то, что они больны, заражая как можно больше людей. А сколь трагична бывает судьба детей, которые были ВИЧ-инфицированы во время переливания крови: их не принимают в детские коллективы, на них как бы висит ярлык «отойди от меня, не под­ходи ко мне, это очень опасно и страшно». Аналогично в некото­рых культурах отторгали больных психическими заболеваниями: сажали на цепь, поскольку считалось, что безумие заразительно.

Как мы видим, культуральный миф о болезни оказывает гро­мадное влияние на внутреннюю картину болезни. Здесь есть еще один аспект — многие заболевания, особенно психосоматические, начинают рассматриваться вне рамок медицины, а как следствие околдования, наговора, сглаза. Сейчас нередко можно встретить объявление: «Лечу головную боль, боли в спине, снимаю сглаз и наговор». Медицина оказывается в двойственном положении — с одной стороны она еще держит свои позиции, потому что люди оперируют выражением «головная боль» и словом «лечу», но как лечат?! Путем колдовства.

Да, есть заболевания, в которых медицина может быть беспо­мощна, но есть громадный опыт лечения, который помогает мно­гим людям. Позиция считать медицину беспомощной или даже вредной, социальные мифы о болезнях могут привести к трагичес­ким последствиям: к очень позднему обращению за медицинской помощью больных с запущенными формами онкологических за­болеваний, к детской смертности и другим тяжким последствиям.

Существует еще понятие, введенное петербургским медицин­ским психологом В.Е. Каганом, внутренняя картина здоровья. Это тот своеобразный индивидуальный эталон, по которому формиру­ется внутренняя картина болезни. Если внутренняя картина здо­ровья человека «допускает», что у него может в разной степени, но достаточно сильно болеть голова, то при наличии еженедельной (раз в неделю) головной боли у него не сформируется внутренняя картина болезни, а боли будут рассматриваться как вариант нормы. Если ощущение изжоги после каждого приема пищи во внутренней картине здоровья рассматривается как нормальная реакция организма на прием пищи, тогда не сформируется внутренняя картина болезни на наличие такого симптома, как изжога. Но если во внутренней картине здоровья человека не допускается возмож­ность хотя бы раз испытать головную боль, то испытав, человек немедленно создаст внутреннюю картину болезни, которая может быть иногда очень угрожающей, например, наличие опухоли мозга, и тогда этот человек придет к врачу со страхом, что у него опухоль мозга, только потому, что у него была головная боль.

В описании внутрипсихических и поведенческих феноменов при соматических заболеваниях мы предложили два понятия — адапта­ционный образ болезни и тип взаимодействия с болезнью. Адапта­ционный образ болезни — понятие близкое к понятию внутренней картины болезни. Принятие этого термина не имело целью создание своей оригинальной терминологии, в нем содержится стремление подчеркнуть главное свойство внутренней картины болезни — ее адаптационный характер. Смысл этого термина отличается от других тем, что он как бы отвечает на вопросы: почему возникла такая внутренняя картина болезни, в чем ее назначение? Это не теоретико-терминологическое жонглирование, а попытка найти мишень для эффективной психотерапии. Если врач поймет «почему?», то он нащупает мишень для психотерапевтической работы. Так же как в модели внутренней картины болезни В.Н. Смирнова и Т.И. Резни­ковой здесь выделяются три блока: блок механизма возникновения заболевания, блок модели болезни и блок прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения. Все эти блоки взаимосвязаны между собой, но, по-видимому, системообразующим является первый блок — блок причин и механизмов возникновения заболеваний. Он-то и определяет всю дальнейшую структуру адаптационного обра­за болезни и поведение пациента. Например, если человек полагает, что его заболевание возникло от приема жирной пищи, то дальше его внимание будет концентрироваться на симптомах, относящихся, в основном, к функционированию желудочно-кишечного тракта, где будут регистрироваться проявления этой функциональной системы и игнорироваться другие, как несущественные, незначимые и не имеющие отношения к болезни. Адекватная модель болезни в пси­хике человека будет переформирована и будет сделан соответствую­щий прогноз: как долго продлится заболевание, чем оно закончится и как его надо лечить, чего ожидать, чего требовать от врачей, и вообще обращаться к ним или просто прекратить есть жирную пищу.

При взаимодействии врача и больного адаптационный образ болезни во многом определяет систему взаимоотношений больного с окружающим миром: если человек считает, что он болен в результате околдования, то в самом лучшем случае он будет надеяться ослабить, затормозить колдовские чары путем лечения, но не снять их совсем, потому что земными способами волшебные дела не решаются. Настоящее лечение, по мнению этого больного, должно происходить в другом месте, там, где умеют снимать порчу и сглаз. И взаимодействие с врачом будет обусловлено этим адап­тационным образом болезни: ему будут подаваться те симптомы, которые свидетельствуют о порче. Врач в данном случае становится похож на официанта, у которого сидит проголодавшийся посети­тель, главной проблемой которого является то, что у него очень не ладится жизнь, а сейчас он хочет не просто пообедать, а получить хотя бы минимум удовольствия в этой несостоявшейся жизни. Все, что может сделать в этом случае официант — это добросовестно принести ему то, что тот заказал, а свою проблему посетитель пойдет решать в церковь, в семью или на мост с камнем на шее. Официант удовлетворяет очень кратковременную мотивацию — получить мимолетное удовольствие в этой неудавшейся жизни. При не прочтенном до конца адаптационном образе болезни врач оказывается в положении такого официанта. Тем самым пациент и врач вступают в конфликт: пациент рассматривает свою болезнь как нечто не зависящее от него, а рассказ врача о механизмах его заболевания вызывает у него не только замешательство, потому что в этом рассказе предполагается, что болезнь является формой его бессознательных желаний, но протест и агрессию. Путем чисто ло­гических построений почти невозможно объяснить человеку, что это его бессознательное удерживает или создает болезнь, нельзя же на логическом уровне апеллировать к бессознательному. Это вы­зывает не просто агрессию, а двойную агрессию, потому что сложность взаимоотношений с болезнью у пациента одновременно является еще и сложностью «архитектуры» его психической дея­тельности.

Процесс обучения медицине — это во многом процесс формиро­вания определенной идеологии врача, в которой ведущим является тезис, что вся патология человека имеет только одну сторону — страдания и разрушения. Действительно, болезнь человека приносит ему страдания и даже лишает его жизни. Но нельзя забывать о том, что болезнь может иметь и некий позитивный смысл.

С помощью болезни человек ощущает столь необходимую ему социальную поддержку, вплоть до вполне регламентированной в виде пособий, пусть не очень больших, определенных льгот и привилегий, и чем сильнее эта социальная поддержка, тем яснее для пациента, что социум признает его в качестве значимого, важ­ного для социума лица.

Позитивный смысл болезни проявляется и в том, многие пациенты получают или стремятся получить еще и эмоциональную поддержку. Весьма часто система воспитания ребенка во многом построена на получении эмоциональной поддержки с помощью болезни. Заболевший ребенок не ходит в школу, получает игрушки, сладости и еще какие-то знаки внимания со стороны родных и близких не потому, что эти сладости являются атрибутом диеты, необходимой для выздоровления, а потому что он любит эти сла­дости, даже, если они вызовут соматическое ухудшение. И возни­кает парадоксальная ситуация: девочка просила куклу, а ей отве­чали, что куклу сейчас трудно купить, потому что она дорого стоит, а когда девочка заболела, то куклу купили моментально, никакое материальное положение семьи при этом не помешало. И если в другой ситуации она опять не получит игрушку, а получит ее только заболев, то родители воссоздадут типичную форму поведенческой терапии, в которой стимулом является болезнь, а реакцией — получение куклы. Это подтверждает в психике ребенка предполо­жение, что в этом мире можно получить награду только одним способом — посредством болезни. И очень часто во внутренней структуре личности человека это становится главным аргументом получения эмоциональных и социальных благ: «...в этом мире ничего нельзя получить, если ты не болеешь...» Таков один из механизмов «наведенных» — невротических — болезней, возника­ющих по принципу научения. Часто головная боль носит семейный характер, это не только генетические условия формирования ор­ганизма, а одновременно еще и фактор научения. Ребенок видит, что мать окружают заботой тогда, когда у той болит голова. Возни­кает неосознаваемая мотивация «необходимости» головной боли для того, чтобы все о тебе заботились, если потребность в заболе­вании и безопасности не реализуется другим способом. В этом проявляется позитивный смысл болезни.

Человечество поделило мир на больных, которым что-то можно дать, и на здоровых, которым ничего не надо, ведь они и так счастливы. Существует выражение: «Что ему еще надо, с таким здоровым цветом лица?» С таких можно только требовать. Семей­ное воспитание, ориентированное на получение эмоциональной поддержки только в ситуации болезни, несомненно способствует формированию и принятию позитивного смысла болезни. Приня­тие позитивного смысла болезни носит культуральный характер и не используется в некоторых культурах. Классическим примером подобной культуры является древняя Спарта, где болезнь стано­вилась вообще опасной для дальнейшего существования ребенка. Культура, где провозглашен принцип: слабым не место, слабые не выживают, слабым не надо помогать, не может приводить к приня­тию позитивного смысла болезни через научение. Человек, наобо­рот, вынужден скрывать свою болезнь. Подобная же ситуация может возникать и в определенных микро- и субкультурах, напри­мер, субкультурах определенных профессий, где предъявляются особые требования к здоровью: летчики, спасатели, космонавты, где болезнь может оказаться крахом карьеры и профессии. И в от­личие от искусственного изображения болезни, которое носит на­звание симуляции, здесь возникает обратный феномен — феномен диссимуляции, когда болезнь скрывается. Этот термин был введен в медицину в 1908 году немецким психиатром Эмилем Крепелином при описании им больных предстарческого возраста в состояниях депрессии, когда больные скрывали свою депрессию для того, чтобы им не помешали совершить самоубийство.

Позитивный смысл болезни заключается еще и в том, что бо­лезнь становится как бы способом разрешения фрустрации, спо­собом оправдания несостоявшейся самоактуализации: «я не вы­полнил этого не потому что это мне не по плечу, не потому что я бездарен и ленив, а потому что мне помешала моя страшная бо­лезнь, хорошо, что еще жив...»

Позитивный смысл болезни реализуется в феномене нозофилии. Этот термин не следует понимать в дословном переводе как любовь к болезни. Мы рассматриваем нозофилию как потребность в болезни в большинстве случаев неосознаваемую, то есть сущест­вующую на уровне бессознательных или малосознаваемых тенден­ций для получения социальной и эмоциональной поддержки и разрешения трудных ситуаций, фрустрирующих ситуаций, которые неразрешимы или выглядят таковыми в сознании пациента. Тако­вы основные причины, придающие болезни позитивный смысл.

Типы взаимодействия с болезнью — это такая форма взаимо­действия человека с самим собой и окружающим миром, в которой определенное, а иногда главное место занимает ситуация болезни. Как правило, это или хроническое заболевание, или заболевание, серьезно повреждающее жизненное функционирование человека. Понятие типов взаимодействия с болезнью (ТВБ) — это взаимо­действие человека с самим собой и с окружающим его миром в условиях болезни. При этом предполагается, что болезнь играет очень большую роль в функционировании человека, в его жизни, и поэтому речь вдет о болезни, как о серьезном препятствии к самоактуализации. Выделяется несколько вариантов типов взаи­модействия с болезнью:

1. Адаптивные варианты — это те, в которых оценка болезни совпадает с оценкой врача, в том числе и причина заболевания, когда адаптационные образы болезни, которые существуют в оцен­ке пациента и врача, близки или совпадают, когда поведение па­циента ориентировано на те наиболее адаптивные формы поведе­ния, которые способствуют или выздоровлению, или ослаблению болезни.

2. Дезадаптивные варианты:

1) невротический;

2) психосоматический;

3) промежуточный или аффективный тип взаимодействия с болезнью;

4) условно-адаптивный;

5) смешанные (микстовые) формы, когда трудно выделить какой-нибудь тип, когда ТВБ носит диффузный (расплывчатый) характер.

В понятии типов взаимодействия с болезнью помимо адапта­ционного аспекта, большую роль играют механизмы психической адаптации, а также аффективные расстройства: страх, тревога, де­прессия. Эмоциональное реагирование при адаптивном типе вза­имодействия с болезнью не носит характера патологического. Это беспокойство, но не чрезмерный страх, не чрезмерная тревога, а та, которая ориентирована на преодоление болезни. Дезадаптив­ные типы взаимодействия с болезнью по существу представляют собой варианты неврозов, то есть таких заболеваний, которые воз­никают под действием психического фактора, и в основе которых лежит внутрипсихический конфликт между двумя полярными тен­денциями или мотивами. При невротическом типе взаимодейст­вия с болезнью на сознаваемом уровне находится страх перед болезнью, стремление к выздоровлению, к снятию, прежде всего, тех проявлений, которые вызывают наибольшие страдания паци­ента, например, боль. Эта потребность в избавлении от болезни является единственной в психике больного на осознаваемом уров­не, и тогда он приходит к врачу. Но при взаимодействии с врачом становится понятно, что существует и другое стремление, на под­сознательном уровне, это стремление сохранить свою болезнь.

При невротическом типе взаимодействия с болезнью на подсо­знательном уровне существует нозофилия в виде потребности поддержания болезни, но так как социум осуждает нозофилические потребности, то у человека возникает чувство вины — он вступает в этические противоречия. Нозофилия является как бы тем рычагом, который удерживает болезнь.

Для невротического типа взаимодействия с болезнью характер­ны особые формы поведения: сочетание так называемых охрани­тельных форм поведения с расширительными и их периодическая смена, когда в одних случаях преобладают охранительные, а в других расширительные формы поведения. Охранительные фор­мы — те, которые направлены на сохранение здоровья, например, тщательное мытье посуды перед едой, мытье рук, соблюдение оп­ределенного гигиенического режима, избегание каких-то вредно­стей чрезмерной физической нагрузки. Расширительные формы поведения — те, которые подвергают жизнь опасности: употребле­ние алкоголя, наркотиков, курение, малоподвижный образ жизни, особая форма пищевого поведения — переедание, отказ от соблю­дения режима, отказ от приема лекарств, когда этот прием необ­ходим. При охранительном поведении, напротив, наблюдается чрезмерная пунктуальность в соблюдении приема лекарств. При невротическом типе взаимодействия с болезнью эти варианты поведения комбинируются в зависимости от того, какая из моти­ваций доминирует в данный момент — нозофилическая или нозофобическая, функционирующая на уровне сознания.

Следующий тип взаимодействия с болезнью — психосоматичес­кий. Это тоже форма невроза и название его объясняется тем, что он часто встречается у больных с психосоматическими расстрой­ствами, такими как сердечно-сосудистые заболевания. На осозна­ваемом уровне функционирует так называемый синдром отрица­ния. На неосознаваемом уровне — чувство депрессии, страх перед болезнью, достаточно выраженная нозофобия, которая часто свя­зана с субъективным признанием неизлечимости своего заболева­ния. Именно страх перед неизлечимостью своего заболевания по механизмам психологической защиты порождает синдром отрица­ния. Внутри этого интрапсихического конфликта тоже часто при­сутствует чувство вины, но уже вины не за то, что используется позитивный смысл болезни, а за то, что заболевание человека яв­ляется следствием его прежнего стиля жизни и является расплатой за неправильно прожитую жизнь. Для больных с психосоматичес­ким типом взаимодействия с болезнью характерно преобладание расширительных форм поведения: отказ от приема лекарств, стремление избегать всяческих обследований, нерегулярное посе­щение врача, позднее обращение за медицинской помощью. Это, вероятно, связано с тем, что больной стремится доказать всем и, прежде всего, самому себе, что никакого заболевания у него нет. Очень характерен этот тип взаимодействия с болезнью для онко­логических больных.

Несмотря на то, что эти типы взаимодействия с болезнью очень разные, их внутренняя структура схожа: они похожи на перевер­тыши один относительно другого.

Промежуточный или аффективный тип взаимодействия с бо­лезнью не имеет в основе психологических механизмов внутри-психического конфликта. Доминируют в нем эмоциональные пе­реживания, такие как страх, тревога и депрессия, чувство непопра­вимой беды, неминуемого конца. Там, где преобладает тревога и страх, очень характерны расширительные, причем чрезмерно, фор­мы поведения, а там, где доминирует депрессия — или пассивное подчинение указаниям врача, или расширительные формы.

Условно-адаптивный тип взаимодействия с болезнью — по форме функционирования пациента очень напоминает психосоматичес­кий, — болезнь, как бы игнорируется, однако, это происходит не вследствие внугрипсихического конфликта, а из-за того, что у паци­ента отсутствует информация о болезни. Информация, идущая от его тела, например, в виде болевого или неболевого синдрома не доходит до сознания больного. В другом случае, паписту сообщили, что он болен, сообщили диагноз заболевания, но не сказали, как он должен себя вести, что делать, к чему может привести его заболевание. При профессиональном обследовании у человека обнаруживается артери­альная гипертензия, ему ставится диагноз «гипертоническая болезнь» и советуется проводить лечение. Но он этого не делает, потому что большинство знакомых ему людей тоже больны гипертонической болезнью, и он воспринимает это как вариант возрастной нормы. Внешне это выглядит, как психосоматический тип взаимодействия с болезнью, но на самом деле, с больным просто не проведена соот­ветствующая работа.

Выделение типов взаимодействия с болезнью ориентировано на выделение неких психологических механизмов, прежде всего, при дезадаптивных типах, и если типы отношения к болезни ориенти­рованы на биологическую терапию, то раскрытие психологических механизмов, лежащих внутри, механизмов формирования типов взаимодействия с болезнью позволяет создавать психотерапевти­ческие технологии и определять особенности взаимодействия врача любой профессии при работе с такими больными.

Возвращаясь к модели адаптационного образа болезни, можно выделить несколько характеристик, которые во многом определят взаимодействие человека с окружающим миром и самим собой в зависимости от того, что он изберет, как причину своего заболевания. Абсолютное большинство людей склонно к занятию экстрапунитивной позиции по отношению к причине заболевания. Это означает, что они считают виновным в их болезни окружающий! мир — внешнеобвинительная позиция. Сюда относятся: самая часто встречающаяся причина — переживаемые эмоциональные стрессы (имеется ввиду, конечно, хронический дистресс, в кото­ром, как правило, оказываются виноваты окружающие люди), среда, время, в котором живет человек. Например, «...я воспитывался в очень трудных условиях, потому что мой отец погиб на фронте и мы жили крайне трудно...» Здесь нет прямого обвинения в адрес людей, которые убили отца, но есть своеобразное обвине­ние в адрес того времени, в котором ему пришлось жить. В качестве других причин могут быть: экологическая обстановка, в которой жил человек, производственные условия (какие-то вредности — шум, загазованность, проникающая радиация, химически активная среда, тяжелые физические нагрузки). Нередко причины забо­левания лежат в сфере межличностных отношений — неудачно сложившаяся личная жизнь, конфликт, ссора, холодность и непонимание детей, чувство одиночества, утрата кого-то из близких. В последней ситуации иногда возникает позиция, противоположная экстрапунитивной — интрапунитивная, то есть самообвинительная. Человек начинает винить себя в смерти близкого, в своем недостаточном внимании к нему.

При одном и том же заболевании разные больные могут по-раз­ному оценивать причину и трактовать ее. Например, каждому из двух больных с гипертонической болезнью врач сказал, что гипер­тоническая болезнь возникла у него в силу того, что есть наслед­ственная отягощенность к этому заболеванию и по линии матери» и по линии отца, что его работа на протяжении жизни была связана со стрессами, и он находился на протяжении многих лет в состо­янии хронического дистресса, что у него была низкая физическая активность и его питание содержало чрезмерное количество соли. Но какая может возникнуть интерпретация? У первого больного интерпретация будет такая: «...То, что я имею наследственность по гипертонии, то я в этом не виноват, я же не выбирал своих родителей, это не зависящий от меня факт; то, что я находился в хроническом стрессе, так поработали бы вы с моим начальником, с которым я работаю уже двадцать лет и я бы посмотрел, чем бы вы заболели. Трудно остаться спокойным, работая с таким. Да, я мало двигался, потому что он требовал от меня очень большой объем работы, сам без­дельничал, а я работал. Когда мне было заниматься физкультурой, когда я все время на работе. Да, я питался неправильно, но каково питание в наших столовых? Разве я там могу выбирать соленое или не соленое — там какое дадут, такое и ешь...» Здесь откровенно внешнеобвинительная экстрапунитивная позиция.

У второго больного интерпретация этой информации уже дру­гая:

«...Я сам виноват в том, что бездарно относился к своему здоровью, мне надо было просто понять, что так, как я живу, так как я работаю, рано или поздно закончится тяжелым заболевани­ем, надо было давно многое поменять, надо было встретиться с доктором 20 лет назад и получить какие-то советы, но я не удосужился взять и полистать журнал «Здоровье» и почитать, какие болезни могут возникнуть от такого образа жизни, который я веду...»

Здесь все эти же слова доктора интерпретируются в ином контексте, в контексте принятия вины на себя. Даже наследствен­ность может быть интерпретирована в факте самообвинения: «...зная, что мои родители были больны и умерли от гипертони­ческой болезни, мне еще в юности следовало призадуматься, что мне следует сделать, чтобы так же, как и им не заболеть гиперто­нической болезнью». И, наконец, возможна средняя позиция, когда принимается решение, что вообще никто не виноват. Это импунитивная позиция.

В ряду конкретных причин, которые возникают при интрапунитивной позиции, — недостатки человеческого характера, непра­вильный образ жизни, неправильно прожитая жизнь, неумение просчитывать какие-то варианты. Но бывает очень сложная кон­струкция причин, когда внешне позиция — самообвинительная, которая предъявляется врачу и окружающему миру, а внутрен­няя — реальная — позиция внешнеобвинительная. Например, больной говорит врачу, что во всем виноват его характер (интра­пунитивная позиция), дальше идет расшифровка черт характера: «...я не выношу лжи, я не умею говорить за глаза одно, а в глаза другое, это не нравится людям...» При это человек забывает, что правда — это понятие субъективное, абсолютных правд не так уж много. Правда, что сейчас декабрь 1996 года в данной точке Земного шара? Но где-то другое летоисчисление и другой год. Значит и правда может быть относительной. И выражение «люди не любят правды» означает, что люди не принимают ту правду, которую представляет пациент. Это перечисление особенностей своего характера дает врачу другое понимание этого пациента, ведь на самом деле пациент говорит, что у него прекрасный характер и что виноват в своей болезни не он, а те люди, которые не смогли оценить этот характер. Это двойная конструкция, которая внешне содержит самообвинительную позицию, а внутри (поведение и чувства больного) — внешнеобвинительную. Поэтому внутреннюю позицию можно назвать реальной позицией.

Какое это имеет отношение к терапевтическому процессу? Если в болезни человека виноваты окружающие люди, то, по логике вещей, они должны взять на себя ответственность за лечение, они должны сделать все, чтобы человек поправился. Таким образом снимается активность пациента в лечении, возникает то, что в медицине часто называется рентной позицией: «Вы меня сломали — извольте теперь меня содержать». «Общество изувечило меня, теперь пусть отвечает за свои действия!» В процессе лечения также исключается активная позиция такого пациента, так как врач часто рассматривается как часть этого общества и он тоже должен нести ответственность и часть вины за то, что случилось с пациентом. Он является объектом проекции этого общества. «Мой муж алко­голик и искалечил мою жизнь. Вот, Вы — врач, и когда же, на­конец, ваша медицина научится лечить пьяниц? Если Вы не умеете этого делать, то Вы тоже виноваты в том, что моя жизнь не со­стоялась».

Можно вспомнить сцену из прекрасного фильма «Доживем до, понедельника», где учитель, мучающийся с учеником, говорит матери: «Ему надо не ноги развивать, а голову надо развивать, не танцевать, а тренировать свой ум». Разгневанная мать с ущемлен­ной гордостью говорит: «А что Вы хотите, он ведь из семьи потомственных алкоголиков, у него дед—алкоголик, отец—алко­голик, прадед—алкоголик!» Это производит и на героя фильма -— учителя, и на зрителя сильное впечатление. Учитель растерян, чувствует себя виноватым. Но автору книги в такой момент хоте­лось бы задать этой матери жестокий вопрос, о чем она думала, когда выходила замуж за потомственного алкоголика с намерением создать семью и рожать от него детей? Ответственность в действи­тельности лежит на этой женщине, а она полностью переносит вину на социум, в том числе и на учителя, который дает «не те| советы». Но во вспышке гнева и агрессии, которые выдала эта женщина, присутствует еще чувство скрытой вины, она, видимо, понимает и чувствует, но до уровня ее сознания это не доходит. Чувство вины выливается в агрессию, поэтому не следует ей задавать столь жестокие вопросы, но в этом случае психотерапев­тическая работа должна быть гораздо более тонкой и сложной. Простое обвинение в ее адрес приведет к вспышке взаимных обвинений, что способствует возникновению так называемого эмоционального барьера и безусловно помещает прийти к общему соглашению для блага дела.

Если пациент занимает интрапунитивную позицию, которая носит чрезмерный характер, то здесь речь может идти о возникно­вении депрессии — пониженного настроения, и врач должен ра­ботать со снятием чувства вины и со снятием депрессии.

Модель болезни — это те симптомы, которые предъявляются в качестве болезни, и эта модель также зависит от того, что сам чело­век принял в качестве болезни. Модели болезни бывают очень ис­каженными, иногда врачу предъявляется набор второстепенных признаков. В модели болезни существует три уровня:

— первый, который предъявляется спонтанно, — «это признаки первого порядка», это то, что лежит на поверхности, в то же время, это очень информативные «признаки»;

— второй — признаки, которые возникают при активном целе­направленном опросе, «это признаки второго порядка»;

— третий — признаки, которые можно заметить только путем наблюдения за пациентом, здесь большую роль играют невербаль­ные характеристики.

В одном из направлений психоанализа — трансактном анализе — громадная роль отводится при работе с пациентом наблюдению за его мускулатурой, мимическими мышцами, позами, движениями. Со свойственной афористичностью и метафоричностью языка Эрика Берна, основателя этого направления, говорится, что это «работа до сфинктера», то есть до глубины всех мышц. Например, больной очень почтительно выслушивает врача, кивает головой, поддакивает, но при этом у него ироническая улыбка, врач сразу получает нужную ин­формацию о том, что сейчас происходит. Ранее нами уже говорилось о понятии алекситимии, и в числе признаков алекситимии была вы­делена склонность больных при описании своей болезни оперировать второстепенными признаками. Кроме того, на адаптационный образ болезни оказывают влияние и другие факторы, например, трудность регистрации каких-то симптомов, низкий интеллектуальный уровень пациента, возрастные особенности, культуральные особенности и т.д. Например, больные редко предъявляют жалобы на повышенную раздражительность и агрессивность, потому что быть агрессивным в обществе не нормативно.

Очень своеобразна модель болезни, в числе причин которой выдвигаются причины эзотерического характера: сглаз, порча, на­говор. Тогда появление того или иного симптома связывается с влиянием какого-то злого человека или явления.

В зависимости от причин происходит ориентация третьего блока адаптационного образа болезни. Здесь очень важны внут­ренние и личностные особенности пациента, его картина мира. Часть больных ориентирована только на биологическую терапию, и чем она интенсивней — в виде внутривенных инъекций, капель­ниц, новых лазерных лечебных технологий — тем лучше, тем активнее она воспринимается. Если больной воспринимает свой организм как биологическое образование, то его ориентация будет на чисто биологическую терапию. Другие пациенты в своей кар­тине мира видят природу как нечто целительное — тогда ориента­ция на лечение травами и лекарствами, изготовленными из трав, купание в источниках, в целебных грязях. Если пациент воспри­нимает свое заболевание, как связанное с психологическими при­чинами, если его картина мира носит психосоматический характер, то он будет ориентирован на современные методы психотерапии.

Прогноз исхода заболевания часто носит двойственный харак­тер. Пациент может предъявлять и достаточно оптимистический прогноз, а из его отдельных высказываний можно увидеть, что это прогноз пессимистический. Если прогноз нереалистически опти­мистичен, то, скорее всего, действуют механизмы психологической защиты. Прогноз может быть и излишне пессимистичен, что сле­дует рассматривать как выражение тревоги и страха. В этом случае может функционировать своеобразный синдром отрицания, тогда больной отказывается от какого-либо прогноза, как бы живя по принципу «здесь и сейчас» в утрированном варианте этого поня­тия, которое не следует понимать как отказ от размышлений о прошлом и будущем, а как сосредоточение на переживаниях дан­ного момента. И вот, человек начинает жить, как будто это его по­следний день.

Во всех этих вариантах терапевтическая работа врача может быть ориентирована на то, что лежит в основе всех защитных образований — тревогу и депрессию, на их снятие или уменьшение.