Вероятностное прогнозирование и диагноз

Принцип вероятностного прогноза в диагнозе построен на стратегии рационального перебора, когда вначале используется самый вероятностный диагноз, затем менее вероятностный и так далее. То же самое и в отношении принципов решения задач по терапии больных. Здесь тоже используется вначале выбор самого вероятностно близкого, удачного для решения этой задачи пре­парата, затем, в случае неудачи, используется менее вероятностный и так далее.

Важно помнить, что неудача врача в терапевтическом процессе часто связана с тем, что используются неправильные стратегии мышления. Например, отсутствие эффекта от применяемой дозы препарата чаще всего приводит к одной единственной гипотезе о том, что эта доза недостаточна, по принципу: чем больше прием лекарства — тем сильнее эффект. Вторая гипотеза — о том, что минимальный эффект при этой терапии связан не с тем, что недостаточна доза, а с тем, что она чрезмерна, особенно при отсутствии выраженных побочных эффектов — в большинстве случаев может не рассматриваться. Второй ошибкой мышления в терапевтическом процессе является ригидное удержание гипотезы (диагноза) вместо предложения новых гипотез. В этом случае продолжает удерживаться предположение, что диагноз установлен правильно, не пересматривается решение о диагнозе, а идет поиск новых методов терапии. Третья характерная ошибка молодых вра­чей, когда при построении гипотез используется малое количество информации.

Процесс обучения врачебной деятельности во многом должен строиться не на накоплении информации, хотя это тоже очень важ­но, а на выработке гибких стратегий врачебного мышления; на за­мене интуитивного способа решения диагностических или лечеб­ных задач обучением алгоритмам решения, имеющим наиболее рациональный, наиболее выигрышный характер. Процесс обуче­ния врачебной профессии должен исходить из идеи, что студенты-медики не являются уникальными образцами человеческого мыш­ления и интуиции, а представляют собой усредненный вариант че­ловеческой нормы, который должен получить необходимые навы­ки работы с алгоритмами мышления. Ни один вуз не может набрать такое количество студентов, которые бы просто родились, предна­значенные для этой профессии. Врачебная одаренность — явление крайне редкое.

Необходимо обучать не только алгоритмам мышления, но и работе со своим и чужим шаблонным, стереотипным, ригидным мышлением. То, что оно будет возникать у молодых врачей, вполне естественно — работа врача очень трудна и способ стереотипизации мира является одним из способов облегчения взаимодействия с ним. Поэтому процесс овладевания врачебной профессией — во многом процесс борьбы с ригидностью, с шаблонностью, со стан­дартностью, с использованием уже простых, давно известных способов решения проблем.

Глава VII

РЕЧЬ

Это один из самых трудных и, пожалуй из самых противоречивых разделов психологии. Можно выделить не­сколько функций речи, которые так или иначе признаются пред­ставителями различных психологических и лингвистических школ. У них могут быть достаточно отличные подходы по разным позициям, но все они сходятся во мнении, что речь играет важнейшую роль во многих психологических процессах, прежде всего в про­цессах мышления.

Во-первых, благодаря речи люди переходят от образа к поня­тию. С ее помощью можно создавать такие единицы мыслительного акта, как суждение и умозаключение, строить логические построения и мыслить о вещах, которые ни­когда не воспринимались людьми непосредственно. Например, человек может иметь свою картину давно прошедших времен, равно как и картину будущего. Речь позволяет строить логические цепочки и создавать теории о явлениях, которые принципиально не могут быть восприняты человеком (например, таких, как строение атомов, химические процессы, протекающие в живом организме, космогонические теории или теории происхождения жизни на Земле). Речь имеет столь большое значение в процессах мышления, что может рассматриваться в одном контексте с ними.

Во-вторых, исследователи разных психологических школ схо­дятся на том, что речь тесно связана и с другими психологическими функциями, например, с восприятием мира. В предыдущих главах говорилось, что при восприятии мира часто действует установка, которая может значительно менять и искажать само восприятие. Скажем, молодой врач, которому предстоит принять больного, слышит от своего старшего коллеги следующую фразу: «Сейчас к тебе зайдет больной с острым аппендицитом, быстренько оформи историю болезни и направь его в стационар». Тем самым с помощью речи создается установка, благодаря которой врач начинает воспринимать у больного те симптомы, что свидетельствуют о наличии острого аппендицита, и не видит признаки, которые не относятся к этому заболеванию. Можно сказать кому -то: «Сейчас ты встретишься с очень скверным человеком, будь с ним осторожнее» — и тот, кому сказано, воспринимая этого человека, начинает видеть те черты характера, особенности поведения, манеру говорить, жесты, которые свидетельствуют именно о скверной личности. При этом одну из главных ролей в создании установки играет речь.

С помощью речи часто происходит смена «фигуры и фона». Так, в ходе психотерапевтического процесса, цель которого заключается в изменении соотношения «фигуры и фона», это изменение проводится со словесной помощью.

Огромное значение играет речь и в процессах памяти: именно с помощью речи наша память заполнена не только образами, но и вербальными (словесными) символами. Когда у человека возникают ассоциации, в них функцию сходства играет зачастую не образ, не представление (например, схожесть двух фигур), а языковые ассоциации. Они и порождают такой феномен, как поэтическая речь.

Выделяя функции речи, можно назвать несколько основных.

1. Коммуникативная, или функция взаимодействия – одна из самых главных. Легко представить себе состояние человека, оказавшегося в стране, где все говорят на незнакомом для него языке. Можно представить, как трудно будет ему общаться с этим миром и сколь затруднительно будет познание его, какие проблемы возникнут . Все это хорошо описано в повести В. Короленко «Без языка». Вообще, обучение языку прежде всего ставит задачей обучение речевому общению (устной речи, восприятию речи на слух). Поэтому человек, владеющий только письменной речью или навыками чтения, может оказаться в крайнем затруднении. Человек иной профессии, оказавшийся в обществе врачей, ведущих свои профессиональные разговоры, ощущает себя примерно как иностранец и у него возникает чувство отчуждения. Итак, речь один из видов коммуникативной деятельности человека, состоящая в использовании средств языка для общения.

2. Информативная функция речи,. передача информации от одного человека к другому. Если до недавнего времени, лет 30 тому назад, когда разговор шел о языке, речи, всегда имелась в виду человеческая речь, то сейчас, в связи с созданием и распространени­ем компьютеров, ситуация иная: можно утверждать, что сущест­вуют и искусственные языки, языки машин. К искусственным языкам также можно отнести и эсперанто наиболее широко распространенный международный язык. Когда разговор идет о коммуникации, то представление о человечестве как некоем целом, едином образовании сразу разламывается о проблему рече­вого общения. Во всем мире выделяют примерно от 3-х до 7 тысяч языков, на которых разговаривают люди. Такая неопределенность говорит не только о том, сколь каталогизировать все языки мира (ведь есть такие языки, на которых разговаривает буквально несколько сотен человек), но и о том, что затруднен сам принцип деления, ибо граница выделения языка в самостоятельную единицу размыта. Но можно представить себе многотысячные коммуника­тивные барьеры, которые возникают перед каждым, кто не владеет ни одним языком, кроме своего родного. Это приводит к идее ра­зобщенности человечества. Символом этой разо­бщенности является библейская притча о Вавилонской башне, по которой Бог решил наказать людей за их высокомерие, за наме­рение построить башню до неба ,до его. И тогда всевышний разделил людей по языкам, чтобы они не могли договориться и достроить баш­ню. Этот образ очень важен, ведь именно языковое разобщение приводит к разрушению любой деятельности. И это следующая функция языка.

3. Участие языка в человеческой деятельности. Даже самую простую деятельность не всегда возможно, механически копировать людям, которые не владеют данными конкретными навыками. Деятельность каждого человека несет отпечаток его индивидуальности. Простой пример: если человек-правша держит лопату в правой руке, то левая будет только вспомогательной. И, если ему будут подражать в работе по вскапыванию огорода чисто механически, то у некоторых это может и не получиться или получиться неудачно, поскольку среди подражающих наверняка найдутся левши. Такие ситуации возможны, если в деятельность не будет включена речь. Студент-медик, прежде чем станет выполнять самые простые ме­дицинские манипуляции, (например, внутримышечную инъекцию), получает с помощью речи подробную инструкцию — как держать шприц, как набирается в него лекарство, каким образом стерилизуется поверхность кожи, в какой участок мышцы следует вводить лекарство. Говорится, что инъекция делается в правый наружный квадрант ягодичных мышц, что у каждого человека этот квадрант имеет особенности, в зависимости от строения фигуры, от мышечной массы и др.

4. Экспрессивное выражение эмоций. Именно с помощью речи люди выражают часть своих эмоций. «Как это прекрасно!», «Как это радует меня!», «Как мне это обидно!» — типичные варианты эмоционального выражения. В этой функции речи особенно отчетливо выступает еще один аспект языка: наличие двух видов речи у человека — словесной, ( к примеру, четкое выражение своего чувства: «Я испытываю страх») и несловесной, то есть таких явлений, как паралингвистические феномены. Возник целый раздел знаний который называется паралингвистикой. Именно паралингвистические элементы речи, предназначенные для выражения эмоций, могут значительно усилить ее, а могут ослабить или даже внести противоположную информацию. Человек говорит: «Как это прекрасно!», а у него на лице мимика отвращения. Тогда это речевое высказывание будет нести уже многозначный характер. Оно начинает уже выражать не столько смысл высказывания, сколько говорить о личности высказывающегося. В зависимости от того, какими окажутся эти паралингвистические элементы, можно говорить о том, что для данного человека характерна ироничность, лживость или закрытость. Здесь происходит столкновение с очень важной вещью, которая весьма значима во врачебном процессе. Английский исследователь Диксон описал два плана языковой информации: внутренний и внешний. Первый он относит к самому тексту, а второй — к ситуации. Только когда врач учитывает оба этих значения и приводит их в сопоставление, тогда он сможет понять истинность высказывания. А, это -следующая функция речи.

5. Функция понимания высказывания. Существование в языке двух планов чрезвычайно важно в общении врача с пациентом. Имеется несколько вариантов речевых игр. Слово «игра» означает здесь особое речевое поведение. И выражает еще одну функцию языка.

6. Игровая функция языка. Представим себе выступление комического актера, который с помощью особых слов и выражений создает тот или иной образ. Известный актер Михаил Евдокимов прекрасно создает на сцене образ эдакого деревенского простака, который гармонирует с его лицом, конституцией, и кроме того, он использует речь так, что ей придается некий эстетический смысл и этот смысл — создание игровой, смешной ситуации. При этом не употребляются какие-то особые слова, которых нет в естественном языке, не описываются экстраординарные ситуации, а с помощью самых обыденных простонародных выражений, используемых как элемент игры, достигается оп­ределенный эстетический эффект.

Язык явно выделяется из других способов взаимодействия людей (так называемых «семиотических систем»), то есть систем, объединенных какими-то параметрами в информационную функцию. Например, вряд ли можно отнести к разряду языка знаки дорожного движения, но тем не менее это семиотическая система. Или поминальный пище­вой ритуал у православных — обязательное включение определенных блюд: кутьи, лапши. Названные элементы не используются в других пищевых ритуалах, к примеру, на свадьбе. Это тоже семиотическая система. Особенности одежды, особенности поведения, особая сервировка стола и т.д. несут определенную информацию, но собственно языком не считаются. Человечество располагает множеством семиотических систем, но далеко не все из них являются языками в определяемом смысле этого термина.

В ряду семиотических систем возникает еще один феномен — «язык болезни». Врач общается с пациентом не только с помощью речи, но через распознавание определенного рода симп­томов: например, можно рассматривать набор симптомов такого заболевания как туберкулез, куда входят предъявляемые пациен­том жалобы, объективно наблюдаемые изменения на рентгено­грамме, сдвиги в составах крови, мокроты — это тоже семиотическая система заболевания туберкулеза.

Естественный, живой язык должен обязательно включать в себя три элемента:

-звуки, так называемые «фонемы», из которых путем бесчис­ленных комбинаций формируются языки (20—30 фонем дают возможность составить стотысячесловный словарь языка);

- синтаксис — способы соединения слов в словосочетания и предложения;

- семантика — смысловое значение слова.

Каждый живой язык имеет эти три элемента. Это правило по­зволяет ограничить понятие языка, когда разговор идет о «языке» жестов, о «языке» болезни, о «языке» пищи, о «языке» одежды. Но это не означает, что информационное значение этих семантичес­ких систем много ниже или малосущественно при общении врача с пациентом. Последнее строится на совокупной оценке всех признаков этих семиотических систем. Примером то­му из художественной литературы могут являться рассказы о Шер­локе Холмсе А. Конан-Дойля. Именно сопоставление речевых высказываний с языком одежды, с языком жестов, тембром, интонациями (паралингвистическими элементами) давало право великому сыщику на точную идентификацию личности, профессии, места рождения, места жительства, социального статуса человека. При врачебном общении эти признаки могут дать информацию о том, насколько правдиво то, что предъявляет пациент, и умышленно или неумышленно эта информация искажена. В описании поведенческих вербальных (словесных) игр делается попытка интегративного объединения оценки разных семиотических систем - с одной особенностью, с акцентом на то, что это позволяет еще и выявить сознательные и бессознательные высказывания.

Например, больной с хроническим заболеванием, из-за которого он должен постоянно принимать какое-то лекарство, периодически пропускает в прием препарата, из-за чего его состояние ухудшается. При первоначальном общении с врачом он утверждает, что принимает свое лекарство регулярно, но потом произносится одна фраза, которая носит название «оговорка»: «Вот когда я не пью лекарство, то иногда бывает так, а иногда и вот так». У врача может возникнуть предположение, что заявление пациента о регулярном приеме лекарства не является сознательной ложью. Оно вытекает из другого: выше упоминалось об исследовании Диксоном двух слоев речевого высказывания — ситуативного и общеязыкового. Здесь срабатывает ситуативный план, где человека как бы обвиняют в том, что он сознательно удерживает болезнь, и у того бессознательно возникает стремление доказать активность своего стремления к лечению. В представлении пациента на сознательном уровне прием лекарств становится регулярным.

На поиске и идентификации этих двух планов речевого высказывания — ситуативного и общеязыкового — и построено выделение поведенческих вербальных игр. Мы выделим основные:

1. Поведенческая игра «Да».

2. Поведенческая игра «Да, но...».

3. Поведенческая игра «Нет, но...».

4. Поведенческая игра «Нет».

В первой и последней форме речевого поведения трудно применить понятие «игра», поскольку эти высказывания отличаются своей одноплановостью. В отношении 2-й и 3-й игр речь всегда идет о двух планах. Эта двухплановость может создаваться как вербальными, так и невербальными компонентами. Больной говорит: «Да, доктор, я буду принимать это лекарство. Вы меня убедили». Но жесты и тембр голоса больного свидетельствует о другом: «Господи, какая же гадость это Ваше лекарство, доктор, и вряд ли я смогу его принимать, да и вообще я сомневаюсь, нужно ли мне это делать». На вербальном уровне получен ответ «Да», а на паралингвистическом — «Нет». Причем, определяющим в поведении является второй уровень и по нему будет строиться поведение. Почему это возникает? Да, потому, что язык обладает еще одной функцией.

7. Функция нормативности языка. Язык — это способ подтверж­дения социальных норм. В ситуациях взаимодействия «врач—боль­ной» нормативно предписано, что пациент должен безоговорочно выполнять все назначения врача. Если у него возникают опреде­ленные сомнения, он задает вопрос и получает объяснение на вербальном уровне, в котором его сомнения или укрепляются или рассеиваются. И тогда он должен, согласно социальным нормам, сказать «Да», ибо в этом кабинете он выступает в определенном социальном статусе — больного. Эти социальные нормы застав­ляют его произносить слово «Да», потому что официальное нару­шение социальных норм может привести к прекращению акта общения врача и больного. Врач может отказаться от пациента, который не выполняет его назначений. Поэтому пациент сохраня­ет ситуацию взаимодействия, превращая ее в ситуацию псевдовзаимодействия, и с помощью элемента «но» пациент обходит соци­альные нормы. В вербальной игре «Да, но...» поведение пациента будет определять второй элемент этого высказывания — «но», что означает, по существу, нет. Так и в игре «Нет, но...» главным и решающим окажется второй компонент.

Одной из главных трудностей взаимодействия «врач—пациент» является неоднозначность, многоплановость речевого высказыва­ния, во многом обусловленная индивидуальной культурой паци­ента и индивидуальной культурой врача. На языке очень многих людей слово «тревога» означает все оттенки отрицательных эмоций - от депрессии до раздражительности и гневливости. В языковой картине мира врача, в его языковой культуре слово «тревога» — медицинский термин, за которым стоит точное понятие. Услышав от больного, что тот испытывает тревогу, врач однозначно рассмат­ривает это высказывание через призму своей культуры, что нередко приводит к ошибкам. Очень трудны для диагностики бывают оттенки качественного характера: «сильно — слабо», потому что у каждого человека есть индивидуальный эталон этих понятий. Врач задает вопрос пациенту, испытывает ли тот сильную боль, и получает ответ — «нет». В языковой картине мира конкретно данного па­циента сильной считается боль, которая должна сопровождаться невозможностью сдерживать крик. А пока он не кричит — она вроде бы и не сильная. В мире другого человека сильная боль — это та, на которую он обращает внимание, в понимании третьего пациента сильная боль та, которую он чувствует. Поэтому при расспросе больного очень важно установить единый язык общения. Например, врач задает вопрос: «Слышите ли Вы какие-нибудь посторонние голоса?», — подразумевая при этом наличие слуховых галлюцинаций, и получает ответ: «Нет, этого не происходит- но не потому, что больной хочет скрыть от врача наличие галлюцинаций, а поскольку он не считает чужими, посторонними голосами звучание в его голове мыслей других людей. Если бы врач спросил иначе: «А случается ли так, что Вы можете слышать в своей голове мысли других людей или воспринимать их как-то по-особенному?», то на этот вопрос ответ был бы утвердительным. В первом случае врач получил искаженную информацию только потому, что речевые миры его и больного не совпадают. Для врача звучание чужих мыслей в голове рассматривается как галлюцинаторное расстройство, как чужой голос, а для пациента это обозначается как наличие телепатической связи. И если спросить «Вы испытываете галлюцинации?», — то можно получить отрицательный ответ, а если поинтересоваться: «Вы можете быть временами телепатом?» — ответ будет положительным. Врач и больной оперируют разными понятиями. Поэтому в их речевом взаимодействии необходимо достигать единого ситуативного языка общения.

Для врача чисто речевое высказывание больного малоинформативно. Фраза, которая нередко произносится в медицинском кабинете: «Доктор, я хочу умереть», — может нести разные степени информации и означать что угодно — от желания пококетничать с доктором до действительного стремления умереть. Поэтому важным аспектом речевого общения «врач—больной» является сопоставление вербального высказывания с невербальным. Здесь не существует единой точки зрения на то, что можно включать в ту область лингвистики, которая обозначается термином «паралингвистика». Возможны очень разные степени ограничений: от очень широких, где оцениваются все аспекты общения, вплоть до дистанции общения с собеседником, т.е строго говоря, относящиеся к области медицины (например, к физиологии речи) — до весьма узких. В частности, конституционально обусловленный тембр голоса дает информацию врачу о неких особенностях конституции человека. Врач видит мужчину с очень массивной фигурой и с очень тоненьким голосом, и у врача возникает невольное желание узнать, не евнух ли его пациент. Это не область психологии речи, но, тем не менее, при анализе совокупности коммуникативных процессов «врач-больной», речевого и неречевого процесса взаимодействия, тоже может играть значительную роль. Поэтому врачам и студентам-ме­дикам необязательны столь жесткие ограничения: что включается в паралингвистические элементы, а что не относится к ним.

Паралингвистические элементы в сочетании с речевыми выска­зываниями дают информацию о личности пациента, и не столь важно для врача, является ли это паралингвистическим элементом в строгом смысле этого слова или нет. Важно, чтобы это работало и приносило пользу. Можно данный раздел психологических знаний, в который входят все те же элементы, что лежат вне чисто речевого высказывания — конституциональные особенности человека и его физиологические характеристики, психофизиологические харак­теристики, характеристики его эмоционального состояния, — на­звать экстралингвистическим. По-видимому, такой подход для врача - единственный, поскольку чисто речевое высказывание это, прежде всего, сознательный акт, но взаимодействие «врач—больной» во всех его контекстах, от установления первого контакта до окончания курса лечения построено не только на сознательном уровне, но и во многом и на бессознательном. Проявлением бессознательного могут быть и речевые высказывания—оговорки, которым 3. Фрейд придавал очень большое значение в анализе скрытых мотиваций человека, скрытого отношения человека к чему-то. Особая конструкция фраз, использование определенных слов в речи пациента тоже несет значительную информацию, особенно в сочетании с контекстом ситуации. Например, использование жар­гонных слов может нести разную информационную нагрузку.

В анализе экстралингвистических элементов очень важно по­пытаться проанализировать сознательность и бессознательность их происхождения, так же как сознательность и бессознательность определенного речевого высказывания. Сопоставление лингвисти­ческих и экстралингвистических элементов позволяет понять, что — сознательно, а что произносится без контроля сознания. Одна из советских исследователей паралингвистики, Н.И. Смирнова, приводит пример из работы американских ученых, который называется «первые пять минут общения с пациенткой» и при котором проводится анализ ее высказываний. Вот какие экстра­лингвистические феномены отметили исследователи: паузы, их продолжительность, их значение, вздохи и выдохи, их значение в передаче эмоционального состояния пациента, интенсификация гласных и согласных, продолжительность и сила их звучания, нозолизация, так называемое «мэканье», прерывистость в речи, связанную с эмоциональным состоянием (например, прерывание речи слезами, ускорение и замедление темпа речи, слова, связанные с чувством обиды, стыда, пациентка произносила очень тихим голосом), крик при общении, расширение диапазона голоса повышение и понижение основного тона, степень раскрытия рта. которая определяла полнокровность или сдавленность звучания речи, неразборчивость и предельная скрытность речи, связанные с подавленным состоянием. За короткий промежуток времени врачам удалось получить важную информацию. Так, первая жалоба пациентки на раздражительность, психическое напряжение и депрессию, с точки зрения непаралингвистических элементов, — это просто акт сообщения о своем состоянии: моей проблемой являются раздражительность, чувство психического напряжения и подавленность. Если человек читает это на бумаге, то никакой другой информации не получит. Для тех же, кто слушал звучание этого отрывка речи больной, он произвел впечатление отрепетированности, заранее заготовленности, поскольку остальные ее высказывания не были столь четкими,не произносились таким тембром. Это привело исследователей к мысли, что беседа была трудна для пациентки и заведомо ею конструировалась, что использование медицинских терминов «депрессия», «психическое напряжение» говорит о медицинской информированности пациентки, что впоследствии подтвердилось, — она оказалась медицинской сестрой. С точки зрения строгих паралингвистических критериев многие из этих феноменов не относятся к паралингвистике, но в клинической беседе все эти элементы оказались для врачей информативны в сопоставлении с речевыми высказываниями. Они позволяли дать более четкое представление о психофизиологическом состоянии пациентки, о самых трудных для нее моментах, о том, что является для нее главной проблемой.

В паралингвистике как в области знаний выделяют три pаздела: 1) кинесику; 2) фонацию; 3) жесты. Это так называемые виды параязыка. Такие информационные признаки, как сила голоса, тембр, дикция, обертоны, могут нести очень большую диагностическую информацию.

Например, смазанность речи — важный диагностически признак для невропатолога, выраженная гнусавость у детей с задержкой умственного развития говорит о том, что здесь страдает не только психическая, но и соматическая сфера, и это будет важно для дифференциальной диагностики этого психического недоразвития от социально обусловленных задержек психического развития.

Чем дольше общение врача с пациентами, чем он богаче исполь­зует паралингвистические элементы, в том числе фонетические, тем больше информации получает. Например, вчера пациент­ка разговаривала с врачом звонким, громким голосом, а сегодня она говорит тихо и глухо, не предъявляя при этом никаких жалоб на психическое состояние. Она утверждает, что у нее сегодня не болит голова, так же, как вчера. Но врач имеет право ей не по­верить. Он спрашивает: «А почему у Вас такое плохое настроение?». И, если она ответит ему что-нибудь типа «у меня неприятности на работе», — это означает, что контакт врача с ней формален, а если скажет что-нибудь вроде — «нет, все в порядке», — значит, контакт между пациенткой и врачом нарушен.Такое умозаключение врач делает из сопоставления паралингвистического (фонационного) и речевого высказывания о том, что «все в порядке».

Большую роль играет интонация. Сделав акцент на том или ином слове, можно изменить смысл речевого высказывания. По­казателен пример из книги известного лингвиста А.М. Арго об изменении смысла простой фразы: «Дайте мне стакан чая». Если усилить интонацию на первом слове, то в сообщении самым главным является то, чтобы человек что-то получил: если же сделать упор на втором слове, получится важным то, кому дают этот чай (не кому-нибудь, а «мне»), если на третьем слове важно, сколько дают чая, важно, что дают стакан чая, а не целый чайник, а если поставить акцент на четвертом слове, то по смыслу выделяется то, что человек просит, чтобы ему налили чаю, а не чего-нибудь другого.

Специалисты по речи выделяют несколько аспектов изучения интонации. П. Мартин, например, выделяет четыре ее аспекта: ак­центный (на чем ставится акцент), интонационный, эскпрессивный (контролируемый) и аффективный (неконтролируемый). Последние два аспекта прямо говорят о том, что в паралингвистических элементах участвует как сознательный уровень психики, так и бессознательный. Следует помнить, что и пациент нередко получает информацию из речи врача, ориентируясь на паралингви­стические элементы. Он может сказать, что врач не симпатизирует ему, что врач недоброжелателен, он может пожаловаться главному врачу. Главный врач вызовет лечащего врача к себе и тот ему скажет: «Я могу подробно воспроизвести буквально все, что говорил пациенту, там нет не единого обидного слова». Но тем не менее пациент ушел обиженным. Он построил свое суждение на основе интонации врача, именно в ней пациент уловил эмоционально бессознательное негативное отношение к себе. Все остальное для него было менее информативно. Такое использование паралингвистических элементов часто вызывает у собеседника ощущение беспомощности, потому что можно предъявить какие-то претензии к чисто речевому высказыванию: «Ты не имеешь права называть меня таким словом!», но совершенно невозможно предъявлять претензии к человеку, основываясь на интонации. Сложно представить себе фразу: «Ты не уважаешь меня, ты сейчас сказал крайне неуважительную вещь, потому что произнесена она была с особой интонацией». Это не воспримут всерьез. Столь же трудно сказать: «Твое выражение лица меня оскорбляет». Такого человека могут обвинить в придирчивости, в очень субъективном и пристрастном отношении к людям. Это связано с тем, что если речевое высказывание чаще всего трактуется достаточно однозначно («за окном идет снег»), то паралингвистичеекие элементы трактовать очень трудно. И их, может быть, даже не стоит обсуждать в работе с пациентом. Например, фраза: «Почему Вы выделили интонацией такое-то слово, это что, для Вас очень важно?» — может оказаться неудачной для коммуникации, поскольку человек выделил это бессознательно, а мы своим вопросом можем активизировать механизм психологической защиты на закрытие. Поэтому, собирая такую информацию, врач потом уже на основании каких-то речевых высказываний, может вставлять ее в обсуждение с пациентом. Но чаще всего эта информация предназначена только для врача.

Кинесика изучает язык телодвижений. Последний используется очень давно, начиная с античности, где возникло искусство пантомимы, когда только с помощью жестов разыгрывались целые спектакли, в которых зрители правильно прочитывали смысл происходящего. В японском театре «Кабуки» язык жестов очень традиционен и однозначно читается зрителями. В кинесике чрезвычайно важную роль играет культуральный аспект, потому что язык телодвижений достаточно различен в разных культурах. В русской культуре и в некоторых других славянских и европейских культурах фига, показанная одним человеком другому, означала — «нет, ничего не получишь» с элементом агрессии. В Японии же этот жест означает призыв к клиенту у проституток. Или: жест покручивания пальцем у виска в европейской культуре означает, что с головой что-то не в порядке. Сразу возникновения агрессия. А в некоторых культурах это признак почтительного внимания. Поэтому наиболее привязанный к конкретной культуре язык — это язык телодвижений.