Согласно приказу Минздрава от 1 ноября 2012 г. № 572н
I. Паспортная часть
ИСТОРИЯ РОДОВ
Философия
Методическое издание
Учебно-методический комплекс по дисциплине
Автор-составитель:
Краузе Александра Анатольевна
Компьютерный набор выполнен А.А. Краузе
Свидетельство о государственной аккредитации вуза
№ 1806 от 11.03.2009 г.
Изд. лиц. ИД № 03857 от 30.01.2001.
Подписано в печать 23.06 2011. Формат 60х90 1/16
Бумага ВХИ. Печать на ризографе
Усл. печ. л. 4,5 Уч.-изд. л. 5,3
Тираж 30 экз.
Редакционно-издательский отдел
Пермского государственного педагогического университета
614990, г. Пермь, ул. Сибирская, 24, корп. 2, оф. 71,
тел. (342) 238-63-12
Отпечатано на ризографе в
Пермском государственном педагогическом университете
614990, г. Пермь, ул. Сибирская, 24, корп. 1, оф. 11
Ф.И.О. роженицы: Фаизова Эльвира Дамировна
Основной: Беременность 39 нед., головное предлежание,1 позиция, передний вид.
Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод.
Сопутствующий: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (данные анамнеза).
Куратор-студент 4 курса 409 А группы
Лечебного факультета Нурмиева Н.И.
2013/2014 учебный год.
1)Фаизова Эльвира Дамировна
2)Дата рождения 29.09.1986
3)Работает в ООО ТранзитМолТех - менеджер
4)Поступила 02.05.2014 в 20.19
Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»,
№ 345 от 26.11.1997 г. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».
В комнате-фильтре женщина снимает верхнюю одежду и получает обеззараженные тапочки. Здесь же оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют АД на обеих руках. Решают вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное акушерское отделение. Осмотр женщины производят на кушетке, покрытой клеенкой и стерильной подкладкой. Производят стрижку ногтей на руках и ногах. Область подмышечных впадин и половых органов обрабатывают жидким мылом при помощи стерильного ватного тампона на корнцанге или пинцете, сбривают волосы (бритье волос в подмышечных впадинах и на лобке производят разными лезвиями, которые используются однократно). Затем наружные половые органы женщины обмывают из кувшина раствором калия перманганата 1:10000. Роженицам ставят очистительную клизму, используя обеззараженный кипячением в воде (15 мин.) наконечник. Кружку Эсмарха после использования погружают в дезинфицирующий раствор в специально выделенную маркированную эмалированную кастрюлю с крышкой. Женщина принимает душ с обязательным мытьем волос на голове. Перед приемом душа женщина должна получить комплект стерильного белья (в комплект входят: рубашка, полотенце, пеленка, халат, и мочалка). Для мытья женщины получаем твердое мыло в одноразовой упаковке. После того, как женщина вытерлась стерильным полотенцем, ей смазывают соски грудных желез раствором бриллиантового зеленого спиртового 2 %, ногти на руках и ногах обрабатывают раствором йодоната 1 %. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии, при показаниях её везут на каталке. Перед переводом в родильный зал роженица переодета в стерильное белье (рубашка, косынка, бахилы).
Приказ № 55.
Об организации работы родильных домов (отделений) 9.01.1996 г.
Родильное отделение оказывает стационарную акушерскую помощь по территориальному принципу. Помощь беременным, обратившимся в роддом, оказывается вне зависимости от места жительства и подчиненности учреждения здравоохранения. В родильном отделении подлежат госпитализации беременные при наличии показаний, а также роженицы и родильницы в течение 24 часов после родов, в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации беременные должны иметь направление, выписку из карточки и обменную карту после 28 недель беременности. Беременные предъявляют паспорт и обменную карту.
Акушерка готовит индивидуальный пакет для роженицы. Роженицу переводят в родильную палату на каталке, снимают рубашку, перекладывают на кровать для родов, переодевают. Акушерка моется как на операцию. После рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок укладывается на лоток для отделения ребенка от матери, закапывается в глаза и наружные половые органы альбуцид. Акушерка накладывает на пуповину зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на расстоянии 8 см, третий у наружных половых органов женщины. Участок между первым и вторым зажимом обработать и пересечь. Обработка культи раствором 1 % йодоната. Выпустить мочу катетером. Профилактика послеродового кровотечения. После отделения последа пузырь со льдом на 25 – 35 минут. Осмотр последа. Осмотр шейки матки на зеркалах, ушивание повреждений. Оценка общего состояния, пульса, АД, ВДМ. Наблюдение в родовой палате не менее 2 часов. Оценка ребенка по шкале Апгар. Вторичная обработка пуповины. Отжать пуповинный остаток от основания к периферии, наложить скобки Роговина. Обработка кожных покровов. Взвешивание, измерение длины плода, окружности груди, головки. Одеваются 3 браслетки (2 – на руки, 1 - на одеяло), на которых пишется ФИО матери, № истории родов, пол, масса, рост, дата и час рождения. Через 2 часа – профилактика гоно- и бленнореи.
II. Анамнез:
1) Жалобы при поступлении: водянистые выделения из родовых путей, тянущие боли внизу живота.
2) Анамнез жизни:Родилась в благополучной семье первым по счету ребенком из троих. В детстве росла и развивалась согласно нормам, от сверстников не отставала. Начала ходить с одиннадцати месяцев. Имеет высшее образование.
3) Наследственность:не отягощена
4) Перенесенные заболевания:ОРВИ, ветряная оспа, хр.пиелонефрит, хр.гастрит
5) Аллергологический анамнез:не отягощен
6) Менструальная функция: Начало менструации с 16 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: наступают через 30 дней длительностью 3–4 дня. Количество теряемой крови умеренное, безболезненны.
7) Половая жизнь:Половая жизнь с 18 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован. Возраст мужа 29 лет, со слов беременной, ни чем не болеет.
8) Перенесенных гинекологических заболеваний: поликистоз яичников в 2005г.
9) Детородная функция:настоящая беременность вторая. Первая беременность в 2011 году девочка массой 3250. Аборты в анамнезе отсутствуют.
10) Течение настоящей беременности:
а) последняя менструация 27.07.13г.
б) первая половина беременности протекала без особенностей;
в) дату первого шевеления плода не помнит
г) во второй половине беременности: на 39 нед. беременности началось преждевременное излитие околоплодных вод.
III. Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Вес 69,3 кг
Рост 165 см
Телосложение: конституциональный тип нормостенический
Температура тела: 36,7 °С
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, высыпаний отеков нет.
Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках имеются небольшие трещины.
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, места наибольшего отложения жира - на бедрах, отеков нет. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки не обнаруживается.
Лимфатическая система: лимфоузлы, передние ушные, задние ушные, поднижнечелюстные, подъязычные, подподбородочный, затылочный, задние и передние шейные, над- и подключичные, кубитальные, подколенные пропальпировать не удалось.
Отеков на лице и конечностях не выявлено.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Опорно-двигательный аппарат:
- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.
Дыхательная система:
Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 ударов в мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/90 на правой и 140/80 мм рт. ст. на левой руке.
Пищеварительная система:
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекционными больными не было.
Мочеполовые органы:
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.
Нервная система:
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Специальное акушерское исследование:
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica - 31 см
Conjugata externa – 21 см
Диагональная конъюгата > 13 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см.
Индекс Соловьева – 16 см
Осмотр живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки над лоном – 33 см.
Приемы Леопольда:
Первый прием наружного акушерского исследования.Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.
Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.
Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.
Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево — первая позиция, спинка вправо — вторая позиция.
Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.
В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много-рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).
С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 140/мин, ритмичное, ясное.
Предполагаемая масса плода по формулам:
• Жорданиа - ОЖ х ВДМ = 95*33=3135г.
• Ланковица: (ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10= (95+33+165+69,3)х10=3630г.
• Джонсона: (ВДМ- 11) х 155=(33-11)х155=3410г.
• Якубовой: (ОЖ+ВДМ)х100/4=(95+33)х100/4=3200г.
Родовая деятельность активная, начало 02.05.14г. в 20:30
периодичность: через 5 – 6 мин продолжительность 15 – 20 сек; околоплодные воды прозрачные.
Данные осмотра наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Промежность невысокая. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей слизистые.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище эластичное. Шейка матки длиной 0,5см, центрирована, плотная, цервикальный канал проходим для одного исследующего пальца. Подтекают светлые околоплодные воды. Головка плода прижата ко входу в малый таз, при исследовании отталкивается. Мыс не достигается, диагональная конъюгата, больше 11 см. Крестцовая впадина емкая. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения светлые, слизисто-сукровичные.
Диагноз: Беременность 39 недели, головное предлежание, I период родов.
Осложнения: Преждевременное излитие околоплодных вод.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит
Лабораторные данные:
Общий анализ крови от 02.05.2014г.
Лейкоциты 8,80 ∙ 109 /л (норма 4-9∙ 109/л)
Эритроциты 4,48 ∙ 1012 /л (3,8-5,6∙ 1012 /л)
Гемоглобин 134 г/л (110-160 г/л)
Тромбоциты 199 ∙ 109 г/л (150-390∙ 109)
Гематокрит 40,8% (34-49%)
СОЭ 28 мм/час (2 - 15)
Биохимический анализ крови от 02.05.2014г.
билирубин 10,7 мкмоль/л нормы 8,5- 21,5
общий белок 52г/л 65-85
глюкоза 4,7 ммоль/л 3,5- 5,8
креатинин 79 мкмоль/л 53-116
мочевина 4,4 ммоль/л 1,7 – 8,3
АЛТ 10 Ед/л 5 - 31
АСТ 20 Ед/л 5 - 31
Исследование крови на Rh- принадлежность от 02.05.2014г.
Группа крови 0(I)