Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.
Выделяет переломы:
а) проксимального
1) переломы головки и анатомической шейки плечевой кости – внутрисуставные:
а. вколоченный перелом
б. переломо-вывих
в. перелом с поворотом плоскости излома к суставной поверхности лопатки
При отсутствии смещения или вколоченном переломе конечность фиксируется на клиновидной подушке с ранним применением функциональных методов лечения.
При наличии смещения производится закрытая репозиция перелома, либо, при отсутствии эффекта - скелетное вытяжение или открытая репозиция.
2) чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы – характерны для детей и юношей; чаще сопровождаются смещением фрагментов под углом, открытым кнутри (аддукционные переломы).
Вправление осуществляется закрытым способом с фиксацией на клиновидной подушке. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к открытому вправлению с максимальным щажением росткового хряща.
3) изолированные переломы большого и малого бугорков - возникают в результате резкого напряжения прикрепляющихся к ним мышц;
Вправление осуществляется фиксацией конечности на отводящей шине в положении отведения до 80° и наружной ротации при переломе большого бугорка либо внутренней ротации при переломе малого бугорка. При неэффективности консервативного - оперативное лечение.
4) переломы хирургической шейки – самые частые переломы в верхней трети плеча:
а. абдукционные - со смещением костных фрагментов под углом, открытым кнаружи, периферический фрагмент смещен медиально
б. аддукционные - со смещением под углом, открытым кнутри
Центральный фрагмент: отведен (за счет надостной мышцы) и ротирован кнаружи (подостная, малая круглая мышцы).
Периферический фрагмент: смещен внутрь (большая грудная, широчайшая и большая круглая мышцы).
в. вколоченные – периферический отломок внедрен в центральный
Репозиция: при вколоченных переломах конечность фиксируется на клиновидной подушке в положении отведения плеча до 60-70° и сгибания в локтевом суставе до 90° . При смещении фрагментов одним помощником осуществляется тракция по оси, а вторым осуществляется противотяга с помощью полотенца либо простыни, подведенной в подмышечную впадину больного. Плечу придается положение легкой ротации. Хирург производит репозицию отломков с последующей фиксацией конечности на отводящей шине или с помощью торакобрахиальной гипсовой повязки. При отсутствии эффекта - оперативное лечение.
б) диафиза плечевой кости.
1) в верхней трети:
а. наддельтовидные - выше места прикрепления дельтовидной мышцы
Центральный фрагмент: смещается кзади и кнутри (большая грудная и широчайшая мышцы спины). Периферический фрагмент: смещается кнаружи, вверх и частично кзади (дельтовидная) – см. рисунок
б. поддельтовидные – ниже места прикрепления дельтовидной мышцы
Центральный фрагмент: практически не смещается.
Дистальный фрагмент: подтягивается кверху (передние мышцы: плечевая, двуглавая и задние мышцы: трехглавая)
2) в средней трети: смещение фрагментов не типично и зависит от направления действующей силы и плоскости перелома кости; периферический отросток обычно подтягивается кверху (передние мышцы: плечевая, двуглавая и задние мышцы: трехглавая)
3) в нижней трети: смещение как центрального, так и периферического отломка зависит от направления действия травмирующей силы.
Переломы в средней и нижней третях плеча могут осложняться повреждением (разрывом) лучевого нерва с развитием пареза мышц-разгибателей запястья и пальцев (падающая кисть) или врастанием того же нерва в формирующуюся костную мозоль с развитием паралича тех же мышц.
в) дистального отделов
В зависимости от плоскости перелома:
1) надмыщелковые (супракондиллярные) - внесуставные
2) чрезмыщелковые (диакондиллярные) – внутрисуставные
В зависимости от смещения отломков:
1) разгибательные (экстензионные) - со смещением дистального фрагмента кзади
2) сгибательные (флексионные) - со смещением дистального фрагмента кпереди.
При экстензионных переломах острый край проксимального отломка может повредить плечевую артерию и срединный нерв. Травма плечевой артерии приводит иногда к сосудистым расстройствам с развитием т.н. ишемической контрактуры Фолькмана.