Гострий панкреатит
К80.0 Камінці жовчного міхура з гострим холециститом
Макет клінічного діагнозу:Гострий калькульозний холецистит {Mхформа}, {ускладнений Oх}
Морфологічна форма:
M1- катаральна
M2- флегмонозна
M3- гангренозна
Ускладнення:
O1- емпієма жовчного міхура
O2- водянка жовчного міхура
O3- біляміхуровий інфільтрат
O4- біляміхуровий абсцес
O5- перитоніт
O6- міхурово-кишкова нориця
O7- механічна жовтяниця
O8- холангіт
O9- гострий панкреатит
22. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А)Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма.
Б)Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма, ускладнений біляміхуровим абсцесом.
В)Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма, ускладнений розлитим перитонітом.
23. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А)При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають після лапаротомної операції на 9-10, а після лапароскопічної - на 5-6 добу.
Б)Амбулаторне лікування після операції: 4-5 тижнів після лапаротомної і 2-3 тижні - після лапароскопічної операції.
В)При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через лікувально-контрольну комісію обмежують фізичні навантаження протягом 4-6 місяців.
Г)Протягом 2-3 місяців після операції рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням прийому жирної, смаженої та гострої їжі.
1. Визначення:Гострий панкреатит - це гостре дегенеративно-запальне захворювання підшлункової залози, в основі якого лежить аутоліз тканин залози власними активованими ферментами з наступним приєднанням асептичного та мікробного запалення.
2. Актуальність проблеми:
А)Серед хворих з гострою хірургічною патологією органів черевноїпорожнини хворі з гострим панкреатитом складають 6-9%.
Б)Летальність при деструктивному панкреатиті досягає 20-40%.
В)Летальність при деструктивному панкреатиті з ускладненнями досягає 80%.
3. Анатомо-топографічне розташування підшлункової залози (рис. 3.1.11):
А)Підшлункова залоза розташована заочеревинно, за шлунком, на рівні першого і другого поперекових хребців.
Б)Підшлункова залоза має горизонтальне розташування від правої до лівої ниркових ділянок, від низхідної частини ДПК до селезінки, довжина її 20-27 см, висота 4-6 см, товщина 2-4 см.
В)Підшлункова залоза розподілена на три відділи:
- головка;
- тіло;
- хвіст.
Г)Підшлункова залоза має долькову будову, а дольки складаються з епітеліальних клітин, які утворюють ацинуси.
Д)Ацинарна будова тканини підшлункової залози утворює протокову систему залози з формуванням головної панкреатичної протоки, розташованої поздовж в тканині залози:
- головна панкреатична протока утворюється шляхом злиття часточкових проток;
- довжина протоки 9-23 см;
- діаметр протоки 0,3-0,5 см;
- у головці підшлункової залози від головної протоки відходить менша, додаткова протока (ductus santorini).
Е)Протоки залозиперед впаданням у ДПК з’єднуються з холедохом, утворюючи великий дуоденальний сосочок.
4. Кровопостачання підшлункової залози (рис. 3.1.12):
А)Головкапідшлункової залози кровопостачається з верхніх і нижніх панкреатодуоденальних артерій і вен:
-верхня панкреатодуоденальна артерія-гілка шлунково-дуоденальної артерії;
- нижня панкреатодуоденальна артерія - гілка верхньої брижової артерії.
Б)Тіло і хвіст підшлункової залозиотримують кров із селезінкової артерії.
5. Функції підшлункової залози:
А) Зовнішньосекреторна функція:
а) утворення та виділення у дванадцятипалу кишку прозорого секрету з лужною реакцією (рН-7,5-9,0) об'ємом 1,5-2 л;
б) склад панкреатичного секрету: вода (98-99%), білки, натрій, калій, кальцій, бікарбонати, ферменти;
в) бікарбонати - захищають слизову оболонку дванадцятипалої кишки від дії кислого шлункового вмісту, створюють у її порожнині лужне середовище і оптимальні умови для травлення;
г) дія ферментів спрямована на розщеплення харчових інгредієнтів (трипсин і хімотрипсин - розщеплюють білки до амінокислот, ліпаза - гідролізує нейтральний жир до жирних кислот і гліцерину, амілаза - розщеплює вуглеводи до декстрози).
Б) Внутрішньосекреторна функція:
а) секреція гормону інсуліну, який регулює обмін глюкози;
б) секреція гормону глюкагону, який є антагоністом інсуліну (секрецію глюкагону пригнічує глюкоза);
в) секреція інгібіторів протеаз.
6. Причини розвитку гострого панкреатиту:
А) Фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту:
а) захворювання жовчного міхура та позапечінкових проток (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка);
б) зловживання алкоголем, жирна їжа;
в) травма живота з ушкодженням підшлункової залози;
г) порушення кровообігу у підшлунковій залозі;
д) алергічні стани.
Б) Фактори, які викликають розвиток гострого панкреатиту:
а) механічні (біліопанкреатичний, панкреатодуоденальний рефлюкси, внутрішньопротокова гіпертензія);
б) нейрогуморальні (стрес, медикаментозний панкреатит);
в) токсикоалергічні (алергія, імунобіологічні порушення).
7. Патогенез розвитку гострого панкреатиту:
8. Патоморфологічні форми гострого панкреатиту:
•набрякова форма гострого панкреатиту;
•некротична форма гострого панкреатиту:
- жировий панкреонекроз;
- геморагічний панкреонекроз;
- сполучення жирового та геморагічного панкреонекрозу;
•ускладнена форма гострого панкреатиту.
А) Набрякова форма гострого панкреатиту:
-візуальнотканина залози бліда, ущільнена, набрякла, відзначаєтьсянабряк тканин навколо залози;
- мікроскопічно: набряк внутрішньої та міждолькової сполучної тканин, розсіяні осередки дискомплексації клітин залози, дистрофія і некробіоз панкреатоцитів.
Б) Некротична форма гострого панкреатиту:
а)жировий панкреонекроз:
- візуально залоза збільшена в обсязі, має пістрявий вигляд через осередки некрозу, в яких знаходяться казеозні маси;
- можливі осередки стеатонекрозу парапанкреатичних тканин;
- мікроскопічно: в осередках некрозу клітини в стані дистрофії, некрозу та розпаду;
б) геморагічний панкреонекроз:
- візуально залоза збільшена в обсязі, багряно-чорного кольору, м’яка, легко розпадається, визначається геморагічна імбібіція парапанкреатичних тканин;
- мікроскопічно: на тлі дистрофії та некрозу панкреатоцитів виявляються ділянки незміненої тканини, характерним є невідмежоване поширення геморагічного ексудату;
в) змішаний (жировий і геморагічний) панкреонекроз.
В) Ускладнена форма гострого панкреатиту:
а) ускладнення з боку черевної порожнини та заочеревинного простору:
- гострі рідинні утворення в порожнині малого чепця;
- ферментативний асептичний перитоніт;
- інфікований перитоніт;
- абсцеси черевної порожнини, підшлункової залози та флегмона позаочеревинного простору (парапанкреатит, параколіт);
- арозивна кровотеча;
- панкреатичні та кишкові нориці;
б) ускладнення з боку плевральної порожнини:
- реактивний плеврит;
- емпієма плеври.
9. Перебіг гострого панкреатиту за ступенем важкості та періодами розвитку хвороби:
А)Легкий перебіг (до 75-80% хворих) - госпіталізація в хірургічне відділення;
Б) Важкий перебіг (до 20-25% хворих) - госпіталізація у відділення інтенсивної терапії:
а) період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку (від кількох годин до 2-3 діб і проявляється гемодинамічними та мікроциркуляторними порушеннями);
б) період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності (від 2-3 до 7-10 діб і характеризується порушенням функцій життєво важливих органів);
в) період дистрофічних і гнійних ускладнень (з 10-14 доби від моменту захворювання і характеризується розвитком гнійного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреатичних тканинах).
10. Клінічні ознаки гострого панкреатиту(виразність відповідає важкості перебігу гострого панкреатиту):
А) Скарги хворого на гострий панкреатит:
а) біль, що локалізується в епігастрії, над пупком, або має оперізуючий характер (рис. 3.1.13):
- виникає раптово;
- має постійний або зростаючий характер;
- іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліве надпліччя;
- інтенсивність болю відповідає важкості панкреатиту;
б) нудота;
в) багаторазове блювання, яке не приносить хворому полегшення;
г) гикавка;
д) різка слабкість;
е) невідходження газів.
Б) Анамнез захворювання:
а) гострий початок захворювання;
б) наявність провокуючих факторів (алкоголь, надмірне вживання білкової і жирної їжі, патологія жовчного міхура та позапечінкових проток).
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) загальні клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від періоду захворювання, в якому хворий оглядається лікарем:
•період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку - відзначаються ознаки гемодинамічних і гіповолемічних порушень різного ступеня виразності:
- зниження артеріального тиску;
- зміна кольору шкірних покривів (порушення мікроциркуляції, поява патогномонічних кольорових симптомів);
- порушення функції центральної нервової системи;
•період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності:
- важка неспецифічна реакція організму, що проявляється недостатністю двох і більше функціональних систем внаслідок дії на тканини життєво важливих органів агресивних медіаторів і недоокиснених продуктів обміну речовин;
•період дистрофічних і гнійних ускладнень:
- гнійно-резорбтивна лихоманка;
- виражена інтоксикація;
б) місцеві клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від характеру змін у підшлунковій залозі і наявності ускладнень:
•Огляд черевної стінки:
- живіт симетричний, роздутий;
- черевна стінка відстає в акті дихання.
•Позитивні патогномонічні мікроциркуляторні (кольорові) симптоми:
- Грюнвальда симптом - поява синюшного забарвлення шкіри та петехіальних висипань біля пупка і на сідницях.
- Куллена симптом - наявність синьо-зеленої або жовтяничної пігментації шкіри на ділянці пупка.
- Лагерлофа симптом - ціаноз обличчя.
- Мондора симптом - фіолетові плями на обличчі і тулубі.
- Грея-Турнера симптом - ціаноз бічних стінок живота.
•Пальпація черевної стінки:
- при поверхневій пальпації -помірненапруження м’язів в епігастральній ділянці, над пупком;
- при глибокій пальпації -болісністьу проекції підшлункової залози, наявність інфільтрату в проекції залози.
•Позитивні патогномонічні черевнево-порожнинні симптоми:
- Керте симптом - болісна резистентність черевної стінки у вигляді ділянки на 5-7 см вище пупка, в залежності від локалізації процесу ділянка болю може зсуватися вліво або вправо.
- Гоб’є симптом (рентгенологічно) - ізольоване здуття поперечно-ободової кишки при відсутності чаш Клойбера.
•Позитивні патогномонічні больові симптоми:
- Блайса симптом - оперізуючий біль, на рівні пупка.
- Воскресенського симптом - відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.
- Мейо-Робсона симптом - болючість при натисканні у лівому реберно-хребетному куті.
- Чухрієнко симптом- посилення болю в епігастрії при поштовху передньої черевної стінки під пупком в бік мечоподібного відростка груднини.
•Перкусія живота:
- тимпаніт в епігастрії та мезогастрії (парез ободової кишки);
- притуплення у відлогих місцях черевної порожнини (рідина в животі).
•Аускультація живота: різке послаблення перистальтики.