ЛЕКЦІЯ 15 ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ. РОЗРИВИ МАТКИ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Причиною кровотечі в післяполого­вому періоді можуть бути ушкодження і травми пологового каналу (розриви матки, піхви, промежини, шийки мат­ки, травми і гематоми вульви). Розри­ви пологового каналу розділяють на ми­мовільні (спонтанні) і насильні, або травматичні (внаслідок оперативного розродження). Ці стани об`єднують під назвою «материнський, або акушер­ський, травматизм». Чинниками ризи­ку материнського травматизму під час пологів можуть бути оперативне розро­дження (застосування щипців), екстрак­ція плода у випадку тазового передле-жання, великий плід, зниження елас­тичних властивостей тканин у літніх жі­нок, які народжують уперше, і жінок, які народжували багато разів, інфекції статевих шляхів. Всім породіллям для виявлення розривів проводять дослі­дження стану пологового каналу після закінчення III періоду пологів.

Розрив слизової оболонки вульви і піхви. Найчастіше виникає розрив біч­них і задньої стінок нижньої третини піхви. Розрив верхнього відділу бічно­го склепіння піхви може бути продов­женням розриву шийки матки. Розрив піхви може супроводжуватися ушко­дженням судин паравагінальної і пара-цервікальної клітковини з утворенням небезпечних гематом.

Значна кровотеча виникає у випад­ку травмування клітора. Травма скле­пінь піхви може супроводжуватися по­мірною зовнішньою кровотечею і знач­ною внутрішньою в навколоматкову клітковину (параметрій).

Всі виявлені розриви анатомічне ушивають кетгутом під адекватним знеболюванням (інфільтраційна анесте­зія, внутрішньовенний наркоз). Підчас накладання швів у ділянці присінка піх­ви в зовнішній отвір сечівника уводять металевий катетер.

Гематома вульви і піхви. Частіше ви­никає гематома вульви, але гематома піх­ви є більш небезпечною внаслідок труд­нощів щодо її виявлення і лікування. Гематома може також утворюватись у ділянці епізіо- і перинеотомії. Виник­нення гематоми може навіть не супрово­джуватися ушкодженням слизової обо­лонки (коли плід або акушерські щипці розривають підслизові тканини).

Гематома вульви і піхви характе­ризується гострим болем, відчуттям напруження, тенезмами, анемізацією хворих. Через значну внутрішню кро­вотечу в параметрій можливе виникнен­ня шоку. Невелику гематому піхви про­шивають (з розкриттям або без нього) і туго тампонують на 24 год. До місця гематоми прикладають пухир із льодом. Велику (понад 5 см ) гематому піхви розтинають, осушують, дренують, ви­являють, за можливістю, місце крово­течі і накладають гемостатичні шви. Спостерігають за гемодинамікою і ді­урезом пацієнтки. У випадку виявлен­ня гематоми в ділянці епізіотомії шви розпускають, виявляють і перев`язують судини, що кровоточать, і ушивають усі шари рани. Щоб запобігти рецидивам гематоми, проводять дренування і там­понування піхви.

Розрив промежини, як і всі полого­ві травми матері, може бути мимовіль­ним і насильним, або травматичним. За клінічним перебігом розрізняють за­грозу, початок розриву і завершений розрив промежини. Клінічними симп­томами загрози розриву промежини є спочатку ціаноз і набряк тканин, по­тім — блідість і блискучість шкіри про­межини. Поява кров`янистих виділень свідчить про початок розриву.Щодо глибини ушкоджень розрізня­ють три ступені розриву промежини: І — розрив задньої спайки, частини зад­ньої стінки піхви і шкіри промежини (м`язи промежини залишаються неушкодженими); II — окрім зазначених ви­ще тканин, додатково розриваються фасції і м`язи тазового дна; III — до зазначених ушкоджень додається роз­рив зовнішнього м`яза-стискача прямої кишки (неповний розрив) й інколи — її передньої стінки (повний розрив).

У випадку центрального розриву промежини (тепер майже не спостеріга­ється) ушкоджується центр промежи­ни, а задня спайка і м`яз-стискач пря­мої кишки залишаються цілими; поло­ги здійснюються через цей штучно ут­ворений канал.

Ускладненнями розриву промежини можуть бути кровотеча, приєднання інфекції, надалі — генітальний пролапс, внаслідок розривів III ступеня ви­никає нетримання газів і калу. Ліку­вання при розривах промежини зво­диться до негайного (після народжен­ня посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом на­кладання швів з дотриманням усіх пра­вил асептики, під адекватним знеболю-ванням. У випадку розриву І ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові шви на слизову оболонку піх­ви до формування задньої спайки (один поверх швів). Потім від задньої спай­ки в напрямі до відхідника накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини на відстані 1- 1,5 см один від одного. Голку вко­люють у такий спосіб, щоб у рані не залишалися щілини, де може скуп­чуватися кров, яка заважатиме заго­юванню.

Якщо розрив промежини II ступеня, спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома за­глибленими кетгутовими швами з`єдну­ють розірвані м`язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіру, ні слизову оболонку). Після цього уши­вають слизову оболонку піхви до зад­ньої спайки. Кінці лігатур зрізують, окрім шва, накладеного на спайку. По­тім накладають шов на найнижчий кут рани промежини. Цей шов не обріза­ють. Розтягнувши обидва шви (верхній і нижній), ушивають рану шкіри шов­ковими чи кетгутовими швами або на­кладають два поверхи швів.

У випадку розриву промежини III ступеня спочатку відновлюють цілість прямої кишки, а потім — м`яза-стиска­ча прямої кишки. Після повторної хі­рургічної обробки рук хірурга далі шви накладають так само, як у разі розриву промежини П ступеня. Післяоперацій­ний догляд зводиться до утримання в чистоті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а лише обе­режно обсушують стерильним там­поном, після чого обробляють розчином калію перманганату або 3-5 % спирто­вим розчином йоду чи брильянтового зеленого. Після сечовипускання і ви­порожнення породіллі здійснюють до­датковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5-6-й день.

Після зашивання розриву промежи­ни породіллі призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати ви­порожнення). Як тільки виникає позив до випорожнення, рекомендується зро­бити гліцеринову клізму, після чого зня­ти шви.

Розрив шийки матки. Невеликі уш­кодження шийки матки (бічні надриви) виникають у всіх жінок, які народжу­ють уперше, і потім є свідченням мину­лих пологів.

Розрізняють три ступені розриву шийки матки : І — завдовжки до 2 см ;

П — понад 2 см , який не досягає скле­піння піхви; III — розрив, який дося­гає склепіння піхви і поширюється на нього.

Для діагностики розриву у всіх по­роділей оглядають шийку матки за до­помогою піхвових дзеркал. У випадку виявлення розриву шийку матки захоп­люють вікончастими затискачами і зво­дять у бік, протилежний розриву. Роз­рив зашивають вузлуватими кетгутови­ми швами у напрямку від верхнього ку­та рани (вище від місця розриву) до початку розриву.

Розрив матки може виникати під час вагітності й пологів і спостерігається з частотою 1:1500 пологів; материнська смертність при цьому ускладненні ста­новить 10-40 %, перинатальна — 50 %. Повний розрив характеризується ушко­дженням усіх шарів матки, при непов­ному розриві, як правило, зберігається її серозний покрив. Розрив матки може бути спонтанним або травматичним. За локалізацією розрізняють розрив дна, тіла, нижнього сегмента матки і відрив матки від склепінь піхви. Пов­ний розрив матки може виникнути в піз­ні терміни вагітності і під час пологів у жінок з рубцем на матці після кесаре­вого розтину або інших великих за об­сягом операцій на матці; можливе ут­ворення гематоми в широкій зв`язці мат­ки. Причинами розриву мат­ки можуть бути також механічні пере­шкоди під час пологів, у тому числі не­відповідність між розмірами таза мате­рі й голови плода (анатомічне і клінічно вузький таз), гіперстимулюванняматки окситоцином, оперативні пологи (екстракція плода у випадку тазового передлежання, накладання акушер­ських щипців).

Неповний безсимптомний розрив матки може виникнути через часткове розходження шва на матці після кеса­ревого розтину в нижньому матковому сегменті, внаслідок черевної травми в пізні терміни вагітності. Інструменталь­на перфорація матки можлива під час виконання операції аборту. Розрив мат­ки може супроводжуватися ретроплацентарною кровотечею, але вона є піз­нім симптомом.

Клініка і діагностика . Класичними симптомами розриву матки є такі: 1) кровотеча; 2) чутливість або бо­лючість під час пальпації матки, у над­лобковій ділянці; 3) порушення діяль­ності серця плода; 4) віддалення передлеглої частини плода або його розмі­щення (що виявляється пальпацією) у черевній порожнині зовні від матки. Під час ультразвукового дослідження визна­чають аномальне положення плода і розгинання його кінцівок.

Розрив матки може супроводжува­тися розвитком гемоперитонеуму і гі-поволемічного шоку. У випадку масив­ної акушерської кровотечі протягом III періоду пологів за відсутності інших причин слід запідозрити розрив матки. Для діагностики проводять ручне до­слідження порожнини матки.

Ускладненнями розриву матки є кро­вотеча, гіповолемічний шок, інфекція, ушкодження сечоводу і сечового міху­ра, тромбофлебіт, ДВЗ-синдром.

Ведення породіль полягає у негай­ному припиненні пологової діяльності й абдомінальному розродженні. Мето­дом вибору у випадку розриву матки є її екстирпація. Перев`язування матко­вих або внутрішніх клубових (підчерев­них) артерій, тампонада матки можуть зупинити неконтрольовану кровотечу. В деяких випадках ретельне ушивання розриву матки, можливо, буде сприяти збереженню репродуктивної функції жінки.

Профілактика полягає у раціо­нальному веденні пологів: 1) униканні гіперстимулювання, ускладненого і три­валого піхвового розродження; 2) про­веденні кесаревого розтину в нижньо­му сегменті матки.

Виворіт матки є дуже рідким усклад­ненням, яке може спричинити масивну раптову крововтрату. Проводять інга­ляційний наркоз (галотаном, фторотаном), що сприяє релаксації матки та її вправленню.

Якщо ці заходи неефективні, прово­дять хірургічне лікування, включаючи екстирпацію матки. Для профілактики вивороту матки слід уникати сильної тракції за пупковий канатик. До тяжких і рідких форм материн­ського травматизму, що спостерігають­ся переважно внаслідок невдалого ви­конання розроджуючих операцій (на­кладання акушерських щипців, витягання плода за тазовий кінець, плодоруйнівні операції), а також вузького таза, великого плода, затяжних пологів, на­лежать розходження і розрив лобкового симфізу, утворення післяпологових сечос­татевих і прямокишково-статевих нориць.