Порушення коагуляції
Будь-яка природжена або набута коагулопатія (внаслідок затримки в матці мертвого плода, емболії навколоплодо-вими водами, передчасного відшарування плаценти, розриву матки, сепсису, масивного переливання крові, тяжкої пре-еклампсії та еклампсії, екстрагенітальної патології) може призвести до про-фузної післяпологової кровотечі.
До порушень системи гемостазу під час пологів може призводити тривала інфузійна терапія (реополіглюкін) з використанням антикоагулянтів. Лікування передбачає усунення причини коагулопатії і відновлення факторів коагуляції. Обстежуючи породіль із кровотечею, завжди слід звертати увагу на наявність утворення згустків крові і брати до уваги те, що профузна кровотеча може призводити до коагулопатії.
Кровотеча внаслідок внутрішньоутробної смерті плода. Якщо пологи не відбуваються одразу після смерті плода, може розвинутися тяжка коагулопатія споживання, спричинена виділенням тромбопластину з субстанцій плода. Через 1 місяць після смерті плода у 25 % жінок розвиваються значні зміни в системі коагуляції. Лікування полягає у негайному розродженні і корекції порушень коагуляції. Стимулювання пологів проводять шляхом внутрішньовенного введення окситоцину або простагландинів. Слід уникати гіперстимулювання пологів, особливо після 28 тижнів вагітності через імовірність розриву матки у таких хворих.
Кровотеча внаслідок емболії навколоплодовими водами. Проникнення навколоплодових вод у кровообіг матері може бути фатальним. В основі цього ускладнення полягають такі механізми: 1) проникнення вод крізь розриви амніона і хоріона; 2) травмування матки (кесарів розтин, розрив матки) або внутрішньошийкових вен (розрив шийки матки); 3) зростання внутрішньомат-кового тиску (особливо під час гіперстимулювання матки), що спричиняє проникнення вод у венозну циркуляцію.
Крайове відшарування плаценти, травма матки або її шийки спричинюють відкриття материнської циркуляції. Стрімкі пологи, особливо внаслідок стимулювання великими дозами окситоцину, призводять до зростання внут-рішньоматкового тиску, супроводжуються гострою гіпоксією плода і виділенням меконію в амніотичну рідину. Наявність меконію посилює токсичний вплив навколоплодових вод у материнській циркуляції у випадку емболії.
Клініка і діагностика. Як правило, емболія навколоплодовими водами виникає одразу після народження дитини або закінчення пологів. Клінічна картина характеризується розвитком синдрому респіраторних розладів (дистрес-синдрому) різного ступеня (ціаноз, задишка, шумне дихання), циркуляторного колапсу й інколи — судом. Внаслідок запізнілого лікування дуже швидко розвивається тяжка коагулопатична кровотеча з пологових шляхів.
Летальність через емболію навколо-плодовими водами залежить від об`єму і складу амніотичної рідини, що потрапила до кровообігу, й, особливо, від наявності меконію. Тяжка обструкція легеневих судин субстанціями плода (клітини епідермісу, волосся, сиропо-дібне мастило, муцин) і внутрішньо-судинне відкладання фібрину може призвести до розвитку гострого легеневого серця і тяжкої гіпоксії.
Лікування передбачає такі заходи: 1) забезпечення адекватного дихання (негайна вентиляція легень); 2) антишокову терапію; 3) запобігання геморагічним та інфекційним ускладненням і лікування в разі їх виникнення.
Ургентна допомога полягає у внутрішньовенному введенні 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 2 мл діазепаму. Водночас проводять кисневу терапію з допомогою носових катетерів або маски для наркозу. Потім виконують інтубацію трахеї і застосовують штучну вентиляцію легень. Паралельно проводять інфузійну терапію (реополіглюкін, спазмолітичні засоби, серцеві глікозиди, кортикостероїди) під контролем за артеріальним і центральним венозним тиском, погодинним діурезом, кислотно-основним станом, гематокритним числом, електролітним балансом, даними ЕКГ.
Для запобігання розвитку післяпологової кровотечі потрібно виявляти жінок групи високого ризику і вживати профілактичних заходів: уникати сильної тракції за пупковий канатик, виявляти цілість видаленої плаценти, виконувати масаж матки, спостерігати за станом породіллі, проводити огляд пологового каналу з видаленням згустків крові з матки й піхви, здійснювати ретельне зашивання розривів.
Післяшокова кровотеча виникає через кілька хвилин або годин після виведення хворої зі стану шоку або колапсу.
Ця кровотеча пов`язана з розвитком ДВЗ-синдрому, спостерігається як в ранньому, так і в пізньому післяпологовому або післяопераційному періоді. Може розвинутися внаслідок емболії нав-колоплодовими водами, кислотно-аспі-раційного синдрому Мендельсона, анафілактичного, інфекційно-токсичного або травматичного шоку, неадекватного знеболювання пологів й, особливо, акушерських операцій, а також тривалого перебування в матці мертвого плода.
Клінічна картина характеризується раптовим початком, масивною крововтратою і нездатністю крові до зсідання. Післяшокова кровотеча є місцевим виявленням синдрому поліорганної і полісистемної недостатності. Спостерігається не лише виражене порушення в системі гемостазу, а й тяжке ураження міометрія з втратою спроможності до скорочення («шокова матка»).
Лікування полягає в усуванні джерела кровотечі (екстирпація матки, перев`язування внутрішніх клубових артерій) і корекції порушень гомеостазу шляхом інтенсивної реанімаційної терапії.