Аномалії плацентації і затримка частин плаценти
Порушення процесу відділення плаценти може бути пов`язане з її аномальним вростанням у міометрій. Так, щільне прикріплення плаценти до стінки матки дістало назву —прилипла плацента (ріасепїа асІЬаегепз); патологічне прикріплення плаценти до ендометрія (відсутній губчастий шар) —приросла плацента (ріасепїа ассгеїа); пенетрація у міометрій— проросла плацента (ріасепїа іпсгеїа); інвазія плацентою усієї товщі міометрія —врослаплацента (ріасепта регсгега). Приросла плацента виявляється дуже рідко (1:24 000 пологів).
Етіологія і патогенез. Причинами патологічного прикріплення плаценти можуть бути зміни структури губчастого шару відпадної оболонки внаслідок хронічного ендометриту, рубцевих і дистрофічних змін через чисельні викидні, вади розвитку матки, зниження активності ферментів трофобласта.
Клініка і діагностика. Щільне прикріплення плаценти або її приростання може бути повним і не супроводжуватися кровотечею чи частковим, зі значною кровотечею у ПІ періоді пологів внаслідок відшарування частини плаценти.
Діагноз ґрунтується на клінічній картині й уточнюється під час ручноговідокремлення плаценти, яке виконують після внутрішньовенного знеболювання і дослідження порожнини матки. У випадку щільного прикріплення вдається відокремити плаценту від стінки матки і видалити послід; після цієї маніпуляції кровотеча припиняється. Якщо плацента приросла, відокремити її неможливо (загроза перфорації матки); в цих випадках єдиним методом лікування буде лапаротомія і видалення матки водночас із проведенням інфузійно-трансфузійної терапії залежно від ступеня крововтрати.
Кровотеча в III періоді пологів може бути пов`язана з затримкою або защемленням плаценти, яка відділилася. Причинами цього стану є недостатня скоротлива активність міометрія (слабкість пологової діяльності, перерозтягнення матки через великий плід, багатоводдя, багатоплідна вагітність), слабкість м`язів передньої черевної стінки, перерозтягнутий сечовий міхур, перевтома роділлі, швидке оперативне розродження. Лікування полягає у спробі видалення плаценти зовнішніми прийомами (за Абуладзе, Гентером, у виняткових випадках — за Креде — Лазаревичем); у разі їх неефективності або розвитку кровотечі — ручному видаленні посліду й дослідженні порожнини матки.
Джерелом кровотечі в послідовому періоді можуть бути рештки плацентарної тканини в матці, аномалії розвитку плаценти: додаткова частка плаценти, зависне (оболонкове) або крайове прикріплення пупкового канатика, двочасткова плацента, оточена валиком.
Відокремлення плаценти від матки відбувається шляхом розшарування між губчастим і базальним шарами відпадної оболонки завдяки сильним матковим скороченням. Затримка частин плаценти спостерігається, якщо один або обидва ці процеси порушуються і не завершуються. Серед чинників, які спричиняють це ускладнення, виділяють зміни в матці внаслідок чисельних викиднів, міоми матки, попереднього кесаревого розтину.
Плацентарна тканина, яка затримується в матці, може заважати її адекватним скороченням і спричиняти інтенсивну кровотечу. Тому кожну плаценту після її видалення слід ретельно оглядати для виявлення відсутніх котиледонів. За наявності дефекту плацентарної тканини ця ділянка плаценти є темнішою, має нерівні контури. Продовження за краї плаценти судин та їх розрив свідчать про наявність додаткової частки плаценти. Якщо є підозра щодо залишків плацентарної тканини, проводиться ручне дослідження порожнини матки з видаленням решток плацентарної тканини, згустків крові. Обов`язковим є введення тономоторних засобів (окситоцину, метилергометрину). Рекомендується й такий спосіб: два пальці уводять через шийку в матку і, виявивши залишки плаценти, видаляють їх. Доцільно перед видаленням решток плаценти провести ультразвукове дослідження матки.