Передлежання плаценти
Кровотеча в другій половині вагітності й під час пологів
ЛЕКЦІЯ 13 КРОВОТЕЧІ В ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ, В ПОСЛІДОВОМУ І РАННЬОМУ ПІСЛЯРОДОВОМУ ПЕРІОДІ.
Частота акушерської кровотечі становить 5-10 % усіх випадків пологів, проте вона є найпоширенішою причиною материнської захворюваності, інвалідності й смертності (20-25 %). Одним із основних чинників, що впливає на збільшення частоти акушерської кровотечі на сучасному етапі, є зростання кількості випадків абдомінального розродження. Масивна акушерська кровотеча протягом кількох хвилин може стати фатальною через запізніле усунення
дефіциту крові та її компонентів. Разом із тим, внаслідок акушерської кровотечі часто виникає гостра гіпоксія плода, що потребує негайного розродження, коли немає часу на очікування стійкої нормалізації показників гемо-динаміки і проведення інфузійно-трансфузійної терапії в повному обсязі. Крім того, крововтрата нерідко поєднується з вираженим больовим синдромом, порушеннями системної гемодинаміки, що призводить до швидкого виснаження адаптаційних механізмів, особливо у жінок з екстрагенітальною та акушерською патологією.
Під час вагітності може втрачатися близько 15 мл крові зі слизовою пробкою шийки матки напередодні пологів. Фізіологічна післяпологова кровотеча після закінчення III періоду пологів не має перевищувати 0,5 % маси тіла жінки (або, за даними зарубіжних авторів, не більше 500 мл). (кровотеча є фізіологічна, погранична, патологічна). Якщо крововтрата під час вагітності і пологів перевищує наведені показники, кровотечу вважають патологічною. Масивна акушерська кровотеча може призводити до геморагічного шоку й супроводжуватися порушеннями системи гомеостазу.
Станами, що спричинюють розвиток кровотечі протягом вагітності й під час пологів, можуть бути передлежання, низьке прикріплення або передчасне відшарування плаценти, гіповолемія матері, пологова травма, порушення коагуляції.
Передлежання плаценти виникає внаслідок її розвитку в нижньому відділі матки, яка протягом вагітності знаходиться на нижньому матковому сегменті. Якщо плацента перекриває матковий отвір (зів), вона передлежить плоду, через що піхвове розродження стає неможливим. Передлежання плаценти після 28 тижнів вагітності спостерігається з частотою 1:200 - 1:250 вагітностей. Передчасні пологи внаслідок цього ускладнення виникають у 60 % випадків, перинатальна смертність може сягати 10-11 %. Якщо ведення і лікування вагітних з пере-длежанням плаценти є адекватним, материнська смертність не перевищує 0,2-2 %.
Розрізняють три ступені передлежання плаценти . У випадку повного передлежання внутрішній зів шийки матки повністю перекритий плацентою при частковому передлежанні плацента частково закриває внутрішній зів; крайове передлежання характеризується розміщенням її краю біля краю внутрішнього зіва.
Крім того, виділяють також низьке розміщення плаценти (низька плацен-тація), коли плацента імплантована в нижньому матковому сегменті, але її край не досягає внутрішнього зіва.
Етіологія передлежання плаценти остаточно не з`ясована, але доведено, що основу цього ускладнення становить аномальна васкуляризація. У випадках багатоплодової вагітності, набряку плаценти остання може займати більшу площу в матці й досягати її внутрішнього зіва. Причинами цього явища можуть бути немолодий вік матері, наявність в анамнезі кількох пологів, запальні й дистрофічні зміни ендометрія, попередній кесарів розтин.
Приблизно у 5 % жінок у середині вагітності під час ультразвукового дослідження виявляють низьку локалізацію плаценти і перекривання нею внутрішнього зіва. Це явище спостерігається тим частіше, чим меншим є термін вагітності. У зв`язку з подальшим збільшенням верхнього і нижнього маткового сегментів протягом вагітності плацента може «мігрувати» від внутрішнього зіва (особливо у випадку розміщення її на передній стінці матки). Можливість такого пересування плаценти зменшується внаслідок збільшення терміну вагітності і локалізації плаценти на задній стінці матки.
Діагностика. Основним симптомом передлежання плаценти є кровотеча зі статевих шляхів. Перший епізод кровотечі частіше спостерігається близько 29-30 тижнів вагітності. Незважаючи на те, що кровотеча може бути значною, вона майже завжди спонтанно припиняється, за умови якщо не проводиться піхвове дослідження або не існує іншої травми. Причиною кровотечі у випадку передлежання плаценти є відділення її частини від нижнього маткового сегмента і шийки матки, можливо, у відповідь на незначні скорочення матки (Брекстона — Гікса). Кровотеча припиняється внаслідок припинення скорочень матки і тромбування судин; поява нових скорочень матки призводить до відновлення кровотечі. Кров, що виділяється при передлежанні плаценти, звичайно материнського походження. Кровотеча виникає раптово, без будь-яких попередніх симптомів. Як правило, якщо не розвивається пологова діяльність, епізоди кровотечі у випадку передлежання плаценти, на відміну від процесу її відшарування, не супроводжуються болем. Якщо є підозра щодо передлежання плаценти, слід уникати піхвового дослідження до визначення розміщення плаценти за допомогою ультразвукового дослідження. Якщо плацента прикріплена уздовж задньої стінки нижнього маткового сегмента, точно визначити відстань від її краю до внутрішнього зіва іноді досить важко, особливо наприкінці вагітності. Для кращого дослідження внутрішнього зіва вагітна має набути положення Тренделенбурга.
Величину крововтрати визначають за рівнем гемоглобіну, гематокритним числом, кількістю тромбоцитів, лейкоцитів, вмістом фібриногену, продуктів дегенерації фібриногену (ПДФ), часом кровотечі і згортання крові.
Передлежання плаценти сповільнює приріст ОЦК матері протягом вагітності (гіповолемія), а повторювані епізоди кровотечі спричиняють анемію. Часто розвивається гіпотензивний синдром. Нерідко порушується членорозташуван-ня плода (тазове, розгинальне головне передлежання, поперечне і косе положення плода). На фоні гіповолемії і анемії розвивається хронічна внутрішньо-утробна гіпоксія плода, під час пологів збільшується частота його травматизму (крововилив). Розрив шийки матки протягом пологів загрожує розвитком масивної кровотечі, емболії навколопло-довими водами.
Ведення вагітності й пологів полягає у госпіталізації, стабілізації гемо-динаміки, моніторному спостереженні за станом матері й плода до визначен-ня зрілості останнього. Вагітні з передлежанням плаценти потребують тривалої госпіталізації внаслідок можливої потреби у розродженні або переливанні крові. Кровотеча у вагітної з передлежанням плаценти потребує негайного відновлення ОЦК для запобігання розвитку гіповолемічного шоку і синдрому дисемінованого внутрішньо-судинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому).
Якщо зрілість плода підтверджена кількома тестами, не слід затримувати пологи. Чим раніше спостерігався епізод кровотечі у випадку передлежання плаценти, тим важливіше відстрочити пологи до досягнення зрілості плода. Ступінь тяжкості кровотечі й зрілість плода мають постійно обмірковуватися під час ведення таких вагітних.
У разі повного (центрального) передлежання плаценти проводиться розродження шляхом кесаревого розтину в терміні понад 36 тижнів, коли, як правило, плід досягає зрілості. Якщо передлежання плаценти неповне, акушерська тактика визначається залежно від ступеня крововтрати.
У зв`язку з сильною кровотечею рекомендується негайне розродження шляхом кесаревого розтину, незважаючи на термін вагітності. У випадку одноразової незначної кровотечі (до 300 мл) і недоношеної вагітності збудження матки пригнічують шляхом введення токолітичних (магнію сульфат, партусистен) , холінолітичних (метацин) і спазмолітичних засобів (но-шпа, папаверин). Проводять протианемічну терапію препаратами заліза, лікування — з приводу хронічної гіпоксії плода. Кесарів розтин рекомендується виконувати також за наявності неповного передлежання плаценти, крововтрати понад 250 мл і відсутності умов для швидкого розродження природними пологовими шляхами, а також при аномаліях положення і передлежання плода.
У випадках, коли локалізація плаценти не може бути точно виявлена під час ультразвукового дослідження, шлях розродження визначають за допомогою обережного піхвового дослідження в підготовленій для кесаревого розтину операційній. Якщо тканини плаценти ві-зуалізуються або промацуються в ділянці внутрішнього зіва, виконують кесарів розтин. У тому разі, коли не виявляють краю плаценти, здійснюють штучний розрив плодових оболонок (амніотомію) і проводять стимулювання пологів шляхом внутрішньовенного введення окситоцину. Якщо кровотеча не припиняється, здійснюють операцію кесаревого розтину. У послідовому періоді проводять профілактику гіпотонічної кровотечі, ручне дослідження порожнини матки з наступним призначенням антибактеріальної терапії. Масивна кровотеча під час кесарева розтину є показанням до перев`язування магістральних судин і екстирпації матки (гіс-теректомії).
Найнижче прикріплення плаценти у ділянці внутрішнього зіва і каналу шийки матки (шийкове передлежання) призводить до розвиткушийкової вагітності. Шийка матки виглядає роздутою; кровотеча може виникати з перших місяців вагітності. Під час переривання вагітності відділення плодового яйця від стін матки не може бути повноцінним. Спроби щодо видалення плодового яйця не мають проводитись (лікарська помилка). Єдиним методом лікування у випадку шийкової вагітності є екстирпація матки разом із трубами й одночасне проведення терапії, спрямованої на припинення кровотечі і запобігання порушенням коагуляції.