Переношена вагітність

Доношена вагітність триває від 38 до 42 тижнів (± 2 тижні відносно очі­куваної дати пологів). Вагітність, яка триває понад 42 тижні (більше ніж 294 днів від першого дня останньої нормаль­ної менструації), уважаєтьсяпереноше­ною. Пологи в разі переношеної вагіт­ності визначають якзапізнілі. Це ус­кладнення спостерігається у 4-10 % вагітних і пов`язане з підвищенням пе-ринатальної захворюваності і смерт­ності. Вітчизняні акушери розрізняють пролонговану і справжню переношену вагітності. Пролонгована вагітність ви­значається терміном 40-42 тижні й за­вершується народженням доношеної і функціонально зрілої дитини без ознак перезрівання. Справжня переношена вагітність триває понад 42 тижні, су­проводжується патологічними змінами в плаценті і закінчується запізнілими пологами перезрілим плодом з ознака­ми синдрому Беллентайна — Рунге і високим ризиком перинатальних ус­кладнень.

Етіологія і патогенез. Справжня причина переношування ва­гітності залишається невідомою. В ос­нові переношування вагітності є відсут­ність біологічної готовності організму до пологів. Беручи до уваги той факт, що аненцефалія плода супроводжува­лася переношуванням вагітності, вважа­ли, що причиною цього ускладнення мо­же бути дисфункція гіпофізарно-надниркової системи плода, яка має важ­ливе значення в ініціації пологів. Змен­шення скоротливої функції матки під час переношування вагітності наводить на думку, що причина цього ускладнен­ня полягає у властивостях міометрія, по­рушенні функції матки як рецепторно­го ефектора. Зміни в плаценті є вто­ринними; вони призводять до розвитку плацентарної недостатності й порушен­ня стану плода. Незважаючи на причи­ну, існує тенденція до повторюваності переношування під час наступних ва­гітностей в однієї і тієї ж самої паці­єнтки (в 50 % випадків).

Діагностика переношеної вагіт­ності грунтується на точному визначенні гестаційного віку плода і виявленні по­рушень у його стані, спричинених пе-реношеністю і перезрілістю. Найважли­вішими щодо визначення гестаційного віку плода є точна дата останнього нор­мального менструального періоду вагіт­ної і результати ультразвукового дослі­дження в І і II триместрах вагітності. За відсутності цих даних використову­ють усі інші можливості діагностики:

- рівень хоріонічного гонадотропіну під час ранніх термінів вагітності;

- можливу дату запліднення, термін вагітності під час першого звернення до жіночої консультації;

- дату відчуття перших рухів пло­да, дату допологової відпустки;

- результати ультразвукових дослі­джень у III триместрі вагітності;

- дані зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження, моніторинг за діяльністю серця плода, кольпоци-тологічний тест, вміст естріолу, хорі­онічного соматотропіну в крові;

- амніоскопію, амніоцентез. Під час об`єктивного обстеження визначають зменшення маси тіла, окружності живота і висоти дна матки над лобком.

Внутрішнє акушерське досліджен­ня дає змогу виявити «незрілу» шийку матки; протягом пологів — плоский плодовий міхур, натягнуті на голову плода оболонки, щільні кістки черепа, вузькі шви і тім`ячка.

При ультразвуковому дослідженні оцінюють масу плода, щільність кісток черепа, виявляють вади розвитку, ма­ловоддя, зменшення товщини, кальциноз і вираженість міжчасточкових перегородок плаценти. Під час амніоскопії звертають увагу на щільність плодових оболонок, зменшення кількості навколоплодових вод. Води можуть бути зеленкуватими з домішками меконію, каламутними вна­слідок розчинення сироподібного масти­ла. Відсутність часточок сироподібного частила також свідчить про переношу­вання вагітності.

Під час дослідження амніотичної рі­дини шляхом амніоцентезу виявляється підвищена концентрація в ній креатиніну, сечовини, білка, молочної кисло­ти, кількості жирових клітин у 2-3 ра­зи на фоні зменшення рівня глюкози. Ранньою ознакою переношування є зростання коефіцієнта лецитин/сфінгомієлін до 4:1 (у доношеного плода — 2:1).

Перебіг вагітності й пологів. Перинатальна захворюваність і смертність у випадку переношеної вагітності зростає у кілька разів порівняно з доношеною. Це пов`язане з кількома причинами. По-перше, 20—40 % переношених новона­роджених мають ознаки перезрілості— синдром перезрілості, з чим по­в`язане зростання перинатального ри­зику. Переношений плід надзвичайно чутливий до гіпоксії внаслідок більшої зрілості центральної нервової системи. Значна частина (близько 25 %) пере­зрілих новонароджених мають збільше­ну масу тіла (макросомія), проте у де­яких з них можлива затримка внутрішньоутробного розвитку, зменшення під­шкірного жирового шару, що надає ди­тині «старечого» вигляду. У дітей з макросомією можуть виявлятися порушен­ня метаболізму глюкози і білірубіну. Вони мають більший ризик щодо поло­гової травми, особливодистоції пле­чей і зв`язаного з нею ушкодження пле­чового сплетення як за піхвового, так і абдомінального способів розродження. З переношеною вагітністю завжди по­в`язане зменшення об`єму амніотичної рідини — маловоддя, яке супрово­джується зростаючим ризиком гіпоксії плода в анте- й інтранатальному періо­дах. Об`єм амніотичної рідини збільшує­ться до найвищого рівня (близько 1-1,5 л) у період 36-37 тижнів і зменшує­ться майже наполовину в 42 тижні ва­гітності. Пупковий канатик в нормі віль­но «плаває» в амніотичній рідині, тому значне зменшення об`єму навколоплодо­вих вод пов`язане з великим ризиком стискання його під час пологів.

Переношена вагітність часто супро­воджується плацентарною недостат­ністю, що призводить до зменшення трансплацентарного транспорту води, електролітів, глюкози, амінокислот і кисню. Майже в кожній другій плацен­ті внаслідок переношування вагітності виявляються інфаркти, кальцифікати, фіброзні зміни, що пов`язане зі змен­шенням її функціональної здатності. Внутрішньоутробна гіпоксія і порушен­ня постачання плода поживними речо­винами можуть призводити до асфіксії під час пологів, розвитку синдрому пе­резрілості.

Дуже небезпечним ускладненням пе­реношеної вагітності, особливо вна­слідок затримки розвитку плода, може бути аспірація меконіальними навко-лоплодовими водами — синдром ас­пірації меконію. Останній призво­дить до тяжкого порушення дихання внаслідок механічної обструкції дихаль­них шляхів і розвитку аспіраційної (хі­мічної) пневмонії.

У випадку доношеної вагітності ви­ділення меконію під час пологів спо­стерігається лише у 13-15 % випадків. Частота цього ускладнення зростає від­повідно до збільшення терміну вагітно­сті. Переношеній вагітності притаман­не зменшення об`єму амніотичної ріди­ни, через що у перезрілих новонародже­них можлива аспірація більш концен­трованого розчину навколоплодових вод, у тому числі меконіальних. Усклад­нення внаслідок меконіальної аспірації: ателектази, пневмоторакс, пневмоме діастинум — можуть швидко стати фа­тальними через запізнілу діагностику і неадекватне лікування. Навіть ретель­не відсмоктування меконіальних вод з носової частини глотки плода під час народження не завжди може запобігти аспірації і розвитку тяжких форм синд­рому респіраторного розладу (дистрес-синдрому) новонароджених.

Ведення переношеної вагітності.Першим кроком під час ведення пере­ношеної вагітності має бути найкоректніше визначення гестаційного віку пло­да. Якщо гестаційний вік плода чітко визначений, на вибір тактики будуть впливати два основних моменти — стан плода і «зрілість» шийки матки.

Дослідження стану плода передба­чає актографію (щоденне підрахування кількості рухів плода), кардіомоніторне спостереження (нестресовий і, за потреби, окситоциновий тести), ультра­звукову фотометрію і плацентографію, біофізичний профіль плода, амніоскопію. Реактивний нестресовий тест ха­рактеризується наявністю двох епізодів рухів плода протягом 20 хв, які супро­воджуються прискоренням частоти ско­рочень серця плода більше ніж на 15 ударів протягом понад 15 с (2 спонтан­ні акцелерації). Біофізичний профіль включає, окрім результатів нестресового тесту, визначення об`єму навколопло-дових вод, тонусу, рухів тіла і дихаль­них рухів плода.

Нестресовий тест і біофізичний про­філь повторюють через день. Залежно від їх результатів, а також ступеня «зрі­лості» шийки матки вибирають один із варіантів акушерської тактики: 1) ін­дукцію пологів (активна тактика); 2) вичікування спонтанного початку поло­гів під постійним спостереженням за ста­ном плода.

Якщо стан плода задовільний, як правило, обирається очікувальна тактика. Спостереження триває до вияв­лення початкових порушень стану пло­да або до спонтанного початку полого­вої діяльності.

Прихильники активної тактики ведення переношеної вагітності віддають перевагу стимулюванню пологів шляхом внутрішньовенного вливання розчину окситоцину або простагландинів. За на­явності недостатньої «зрілості» шийки матки проводять допологову підготов­ку з використанням простагландинів, ес­трогенів, спазмолітичних засобів, у випадку патологічного прелімінарного періоду призначають Б-адреноміметики. Перед стимулюванням пологів застосо­вують внутрішньошийково гель з прос­тагландином Е для прискорення «дозрі­вання» шийки матки. Прихильники ак­тивної тактики виправдовують її необ­хідність зростанням перинатальної за­хворюваності й смертності після 42-43 тижнів вагітності. За наявності гіпоксії плода, підтвердженої об`єктивними ме­тодами обстеження, виконують кесарів розтин без попередніх спроб індукції по­логів. Внаслідок ризику пологової трав­ми, пов`язаної з макросомією, для точ­нішого визначення маси плода при пе­реношеній вагітності перед розроджен­ням виконують ультразвукове дослі­дження. Зменшення можливостей кон­фігурації голови плода у випадку пе­реношеної вагітності знижує його толе­рантність до пологового акту, призво­дить до збільшення кількості полого­вих травм і випадків постгіпоксичної енцефалопатії у новонароджених.

Ведення пологів включає штучний розрив плодових оболонок (амніотомію) для спостереження за виділенням меконію. Проводять моніторинг за ді­яльністю серця плода і скоротливою ак­тивністю матки (зовнішню або внутріш­ню кардіотокографію). Кожні 3-4 год вводять спазмолітичні засоби, прово­дять профілактику гіпоксії плода, за по­треби виконують стимулювання поло­гів. У випадку ускладненого перебігу І періоду пологів (гіпоксія плода, ано­малії пологової діяльності, що не кори­гуються) план ведення пологів зміню­ють і вдаються до абдомінального роз­родження.

Плановий кесарів розтин проводить­ся також через відсутність зрілості пологових шляхів із поєднанням з гіпоксі є ю плода, а також неплідність в ана- мнезі, похилий вік жінки, яка народжує вперше, рубці на матці, вузький таз, обтяжений акушерський анамнез. Кесарів розтин є методом вибору, як-очікувана маса плода перевищує 4500г.

Пологи проводять у присутності анестезіолога (можливе абдомінальне розродження) і педіатра-неонатолога можливе проведення реанімаційних заходів внаслідок гіпоксії та неонатального аспіраційного синдрому новонародженого). Під час пологів у випадку ви­явлення меконію в навколоплодових водах вживають запобіжні заходи щодо профілактики його аспірації. До народження плечей плода відсмоктують вміст з носової і ротової частини глотки (грудна клітка плода стиснута по­етовими шляхами матері, і він не мо­же зробити вдих і, отже, аспірувати меконіальні води). Допомога педіатра під час пологів полягає у проведенні огляду новонародженого, звільненні носо­вої частини глотки від меконіальних вод, що допомагає зменшити ризик ас­пірації.

Пам`ятаючи про можливість макросомії, вживають заходів для запобіган­ня дистоції плечей плода: максималь­не підведення стегон роділлі до живота і натискування над лобком водночас з обережною ротацією голови, що вже на­родилась.

До характерних зовнішніх ознак пе­реношеної дитини належать: щільні кістки черепа, вузькі шви і тім`ячка, мацерація шкіри на долонях і підо­швах, лущення епідермісу, довгі нігті, забруднення нігтів, шкіри і пуповини меконієм.

Профілактика. Для профілак­тики переношування вагітності всіх ва­гітних після 40 тижнів гестації слід гос­піталізувати до акушерського стаціона­ру для уточнення терміну вагітності, оцінювання стану плода, проведення до-пологової підготовки.