ЛЕКЦІЯ 7 Проблема аномалій скоротливої діяльності матки. Порушення пологової діяльності

Регуляція пологової діяльності є од­нією з фундаментальних проблем сучас­ного акушерства. Порушення пологової діяльності, поряд з акушерськими кро­вотечами, недоношуванням і переношу­ванням вагітності, післяпологовими гнійно-септичними захворюваннями, пологовим травматизмом, перинатальною материнською захворюваністю і смертністю тісно пов`язана з порушенням ско­ротливої функції матки.

Великим внеском щодо розуміння фізіології і патології пологової діяль­ності були праці Е. А. Fridman (1961, 1963). В Україні проблему порушень скоротливої діяльності матки розробляли О. П. Ніколаєв, М. С. Бакшеєв, О. Т. Михайленко, М. Я. Чернега, Л. В. Тимошенко, Г. К. Степанківська, 3. С. Артамонов; у Росії — І. І. Яковлев, С. М. Беккер, Л. С. Персіанінов, Є. О. Чернуха, Н. В. Онопрієнко, Е К. Айламазян, В. Є. Радзінський, 3. В. Абрамченко; в Бєларусі — В. Дуда, С. Л. Воскресенський та ін.

Пологи — це складний фізіологічний процес, клінічний перебіг якого виявляє­ться зростанням частоти, сили і тривалості скорочень матки, прогресуючим згладжуванням і розкриванням шийки матки і просуванням плода через поло­говий канал. Це безумовнорефлекторний зроцес, закріплений у спадковому апа­раті клітинних структур матки й інших органів і систем організму.

Порушення скоротливої функції мат­ки спостерігаються у 15—20 % роділь, найчастіше у тих, які народжують уперше (80—85 %). Майже кожна третя операція кесаревого розтину спричинюється аномаліями пологової діяльності.

До аномалій пологової діяльності належить така патологія, за якої по­рушується хоча б один з компонентів скоротливої функції матки: тонус міо-метрія, сила (інтенсивність) переймів, ритмічність, частота й координованість скорочень матки, інтервал між ними.

Етіологія, патогенез. Регу­ляція скоротливої функції матки від­бувається за трьома основними механіз­мами:

1) міогенното регуляцією, зумовленою особливостями морфофункціональної структури і кровопостачання матки;

2) нейрогенною регуляцією взаємо­дії периферичної і центральної нерво­вої системи;

3) ендокринною регуляцією (взаємо­дією функцій ендокринної системи роділлі і фетоплацентарного комплек­су). Порушення будь-якої з цих ланок призводить до порушень пологової ді­яльності.

До чинників ризику порушення ско­ротливої функції матки належать:

а) до вагітності: екстрагенітальні захворювання, нейроендокринна пато­логія, захворювання і вади розвитку статевих органів, обтяжливий репродук­тивний анамнез (мертвонародження, ви­кидні, кровотечі під час пологів), біо­логічні та конституційні чинники (вік до 18 і понад ЗО років), низький зріст жінки ( 152 см і менше), анатомічно вузький таз; соціально-економічні чин­ники: незапланована вагітність, профе­сійні шкідливості, побутові проблеми, шкідливі звички;

б) протягом вагітності: гестоз ва­гітних, порушення розвитку плода і пла­центи, порушення маткового кровообі­гу; фетоплацентарна недостатність, ано­малії положення і передлежання плода, багатопліддя, багатоводдя, велика маса плода, передчасний розрив плодових оболонок, переношування вагітності;

в) під час пологів: патологічний передпологовий період, недостатня зрі­лість шийки матки на початку полого­вої діяльності, несвоєчасне відходження навколоплодових вод, особливо у ви­падку незрілої шийки матки; порушен­ня форми і функції плодового міхура; клінічно вузький таз; необгрунтоване або несвоєчасне застосування знеболю­вальних і стимулюючих засобів.

Поетапний прогноз щодо аномалій пологової діяльності з урахуванням цих чинників ризику буде сприяти їх своє­часній профілактиці й корекції.

Класифікація. В Україні, як правило, користуються такою класифі­кацією порушень пологової діяльності (Є. А. Чернуха та ін., 1990):

1) патологічний передпологовий період;

2) слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки):

а) пер­винна; б) вторинна; в) слабкість потуг;

3) надмірна пологова діяльність (гіперактивність матки);

4) дискоординована пологова діяль­ність:

а) дискоординація; б) гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт); в) циркулярна дистоція (контракційне кільце); г) судомні перейми (тетанія матки).

Англо-американська школа акушерів визначає порушення пологової діяльно­сті загальним поняттям — «дистоція» (утруднені пологи). Дистоція може бу­ти спричинена порушенням трьох важливих моментів:

• (сила) — порушенням маткової активності й експульсивних сил (потуг);
• (пасажир) — аномаліями по­ложення, передлежання, розвитку пло­да; наявністю великого плода;
• (таз) — відхиленням від нормальної будови і розмірів таза.

У цьому розділі розглянуто лише по­рушення пологової діяльності, спри­чинені порушенням активності матки й експульсивних сил.

Американські акушери класифіку­ють порушення пологової діяльності залежно від фази пологів, під час якої вони виникли (латентної чи активної), і звичайно розпізнають їх за допомо­гою партограми (кривої Фрідман) — ідеалізованої графічної реєстрації пе­ребігу пологів, розробленої для кращо­го розуміння часових взаємозв`язків між розкриттям шийки матки й опусканням передлеглої частини плода . Так, у І періоді пологів розрізняють такі фази:

1) затяжну латентну; 2) затяжну активну; 3) вторинне припинення роз­криття шийки матки; 4) тривалу фазу сповільнення, а в II періоді такі: 1) не­можливість опускання передлеглої час­тини плода; 2) сповільнене опускання передлеглої частини плода; 3) припи­нення опускання передлеглої частини. Крім того, окремо виділяють також над­мірно активну пологову діяльність (стрімкі пологи).

Патологічний прелімінарний період.Частота патологічного передпологового періоду, за даними різних авторів, становить 2—20 % (за даними Фрідман, затяжна латентна фаза спостерігається у 2—3 % роділь, які народжують упер­ше, і у 0,5—4 % — повторно).

Клініка, діагностика. У па­тологічному прелімінарному періоді, на відміну від фізіологічного, виникає не­регулярний за частотою, силою і три­валістю переймоподібний біль переваж­но у нижній ділянці живота, який не викликає структурних змін шийки мат­ки; базальний тонус міометрія залишає­ться підвищеним. Плодовий міхур при цьому часто має плоску форму і не ви­конує своєї функції. Біль триває понад 6—10 год, стомлює вагітну, порушує ритм її сну.

Під час зовнішнього акушерського обстеження визначають підвищення то­нусу матки, особливо в ділянці її ниж­нього сегмента. Передлегла частина плода, як правило, залишається рух­ливою над входом у малий таз. Дрібні частини плода пальпуються нечітко у зв`язку зі зростанням тонусу матки. Під час внутрішнього акушерського обсте­ження виявляється підвищення тонусу м`язів тазового дна, спазм циркуляр­них піхвових м`язів. Шийка матки час­то є незрілою, структурних змін у ній не відбувається.

Лікування в патологічному пре­лімінарному періоді залежить від сту­пеня зрілості шийки матки. Якщо ший­ка матки є зрілою і вагітна не відчуває втоми, то вдаються до індукції пологів. Якщо шийка матки незріла, то призна­чають анальгетики (промедол, барал­гін), спазмолітики (но-шпа, папаверин, апрофен), антигістамінні (піпольфен, димедрол), седативні засоби (седук­сен — 10—20 мг), Б-адреноміметики (партусистен — 5 мл (0,25 мг) на 300 мл 5 % розчину глюкози; бриканіл тощо). Щоб прискорити дозрівання шийки матки, вводять такі засоби: ес­трогени внутрішньом`язово дозою ЗОО ОД/кг - фолікулін (20 000-40 000 ОД) або синестрол (0,3 мл 2 % розчину на 0,5 мл ефіру для наркозу внутрішньом`язово двічі на добу з ін­тервалом 12 год протягом 3—5 діб (у США естрогени для прискорення дозрі­вання шийки матки не застосовують); сигетин — 200 мг на 500 мл 5 % розчи­ну глюкози протягом 2—2,5 год; прос­тагландини (в заднє склепіння піхви — простин Е 2 в канал шийки матки — цервікопрост, препідил-гель-2,5мл). Од­ночасно проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода (курантил, оксигенотерапія).

Наводяться відомості (А. В. Забокрицький, 1998) відносно доцільності за­стосування в патологічному передпологовому періоді антагоністів іонів каль­цію — ніфедипіну (10 мг усередину З рази з інтервалом 15 хв; загальна доза — ЗО мг), особливо при симптомах гі­поксії плода, серцево-судинній патоло­гії роділлі; антагоніста брадикініну — пармідину (0,25 мг усередину тричі на добу протягом 3—4 днів або у свічках ректально); інгібіторів синтезу прос­тагландинів — індометацину (25 мг усе­редину, потім ректально у свічках — 100 мг).

Якщо патологічний передпологовий період триває понад 12—20 год, роділ­ля стомлена, а стан плода є задовіль­ним, роділлі призначають медикамен­тозний сон-відпочинок протягом 2— З год. З цією метою внутрішньовенне уводять діазепам (седуксен) — 20 мг на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, піпольфен — 50 мг і проме­дол — 40 мг. Для посилення ефекту призначають натрію оксибутират (10— 20 мл 20 % розчину) внутрішньовенне повільно. За неефективності цієї схеми у жінок з обтяжливим акушерським анамнезом, екстрагенітальною та аку­шерською патологією вирішують питан­ня щодо індукції пологів або кесарево­го розтину.

Слабкість пологової діяльності —найчастіша форма порушення скоротли­вої функції матки, яка спостерігається у 8—9 % роділей, переважно у тих, які народжують уперше.

Скорочення матки починаються в ді­лянці дна матки і поширюються на всі її ділянки (потрійний низхідний граді­єнт). Інтенсивність і тривалість скоро­чень є найбільшою саме в ділянці дна матки (у нормі скорочення досягають максимальної сили в усіх відділах матки одночасно). Фізіологічно скорочен­ня матки виникають з частотою не мен­ше 3 за 10 хв, тривають 45—75 с, їх максимальна інтенсивність становить 30—60 мм рт. ст., базальний тонус мат­ки не перевищує 10—15 мм рт. ст. Ско­рочення м`язових волокон сприяють розкриттю шийки матки. У 95 % роділей частота переймів при спонтанних поло­гах становить 3—5 за 10 хв.

Активність матки можна виявити за допомогою пальпації, зовнішньої та внутрішньої токографії.

Клініка, діагностика. Ниж­ня межа інтенсивності скорочень матки (внутрішньоматкового тиску), що є не­обхідною для розкриття шийки матки, становить 15 мм рт.ст. Для слабкості пологової діяльності властиво зменшен­ня інтенсивності (менше ЗО мм рт.ст.), частоти (менше 2 за 10 хв) і тривалості (менше 45 с) скорочень матки, збіль­шення пауз між переймами, уповільне­не згладжування, розкривання шийки матки (менше 1, 2 см/год — у жінок, які народжують уперше, і 1,5 см/год — повторно), тривале (понад 2 год) сто­яння передлеглої частини в одній пло­щині малого таза, сповільнене просу­вання плода через пологовий канал, на­віть за відповідності розмірів таза ма­тері до розмірів голови плода. Це при­зводить до сповільнення пологів (понад 12—18 год), стомлення роділлі, часто внутрішньоутробного страждання пло­да. Через 12 год пологової діяльності спостерігається фізичне і психічне стом­лення роділлі, через 16 год — висна­жуються енергетичні можливості міометрія, скупчуються недоокиснені про­дукти обміну речовин, знижується то­лерантність плода до стресу під час по­логів. Уповільнення пологів може при­зводити до гіпоксії та внутрішньочереп­ної травми плода, травмування поло­гового каналу, утворення сечостатевих і ректовагінальних нориць, через збіль­шення безводного проміжку — до роз­витку хоріоамніоніту під час пологів, післяпологових кровотеч, гнійно-сеп­тичних ускладнень.

Якщо слабкість пологової діяльно­сті спостерігається з самого початку по­логів, то йдеться про первинну слаб­кість пологової діяльності. Вторинна слабкість виникає після деякого періо­ду нормальної пологової діяльності.

Слабкість пологової діяльності (гі­потонічна дисфункція матки) частіше відповідає розладам в активній фазі по­логів за Фрідман (первинна слабкість — затяжна активна фаза; вторинна — три­вала фаза сповільнення). У випадку слабкості пологової діяльності базаль­ний тонус міометрія не є підвищеним, скорочення матки мають нормальний синхронний градієнт. Однією з найти-повіших помилок є лікування слабко­сті пологової діяльності у роділь, які ще не досягли активної фази пологів, що може призвести до дискоординації пологової діяльності.

Діагноз слабкості пологової діяль­ності слід виставляти після динамічно­го спостереження за роділлею протягом 2—3 год. Потрібно провести диферен­ціальну діагностику з патологічним передпологовим періодом (основний кри­терій — структурні зміни шийки мат­ки), дистоцією (ригідністю) шийки мат­ки, дискоординованою пологовою діяль­ністю (підвищений базальний тонус міо­метрія), клінічною невідповідністю між розмірами таза матері й головою плода (клінічно вузький таз).

Первинна слабкість пологової діяль­ності часто виникає у вагітних з патоло­гічним передпологовим періодом, а та­кож через неадекватне призначення зне­болювальних засобів до розкриття ший­ки матки на 3—4 см (у латентній фазі пологів).

Слабкість потуг у II періоді пологів також може бути первинною і вто­ринною і частіше спостерігається впер­ше або повторно через ослаблення то­нусу м`язів передньої черевної стінки, грижу білої лінії живота, а також ожи­ріння — у жінок, які народжують по­вторно.

Лікування. Перед прийняттям рі­шення щодо лікування з приводу слабкості пологової діяльності слід упевни­тися, що роділля дійсно перебуває в ак­тивній фазі пологів (розкриття шийки матки на 3—4 см), спростувати можли­вість патологічного прелімінарного пе­ріоду, диспропорції між тазом матері й головою плода.

Лікування у разіслабкості поло­гової діяльності слід проводити з урахуванням динаміки пологів і стану роділлі. Перш за все усувають причи­ни, що можуть призвести до слабкості пологових сил (маловоддя або багато­воддя) і розкриття маткового отвору на 3—4 см, виконують амніотомію — роз­тинають плодовий міхур.

Якщо у роділлі клінічно нормаль­ний за розмірами таз, починають сти­мулювання пологів окситоцином, прос­тагландинами або їх поєднанням. Сти­мулювання є більш ефективним, якщо плодовий міхур розірваний. Найбіль­ший ефект має внутрішньовенне введен­ня утеротонічних речовин. Для сенси­білізації матки до окситотичних речо­вин попередньо можна вводити естро­гени — 40 000 ОД фолікуліну або 10— 20 мг 2 % розчину синестролу на 0,5 мл ефіру для наркозу внутрішньом`язово. Для підвищення енергетичного забезпе­чення міометрія вводять 300 мг 5 % роз­чину аскорбінової кислоти з 20 мл 40 % розчину глюкози, тіаміну бромід або кокарбоксилазу — 100 мг, піридоксину гідрохлорид — 2 мл.

Для внутрішньовенної ін`єкції 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 400 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози і вводять крапельне, починаючи з 6 — 8 крапель на 1 хв і по­ступово збільшуючи їх кількість на 5 крапель кожні 5—10 хв до досягнення ефекту (не більше 40 крапель на 1 хв). Якщо введення окситоцину зазначеною дозою протягом 2 год не активізує ско­рочення матки, то подальша інфузія йо­го є недоцільною. При цьому залежно від акушерської ситуації можна ввести простагландини або порушити питання про кесарів розтин.

Для внутрішньовенної ін`єкції 5 мг простагландину F 2 а (ензапрост) або 1 мг простагландину Е 2- (простенон) розчи­няють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і вводять зі швидкістю 6—8 крапель на 1 хв, збільшуючи дозу за потреби до досяг­нення терапевтичного ефекту (в серед­ньому 25—30 крапель на 1 хв).

Одночасне внутрішньовенне введен­ня половинних доз окситоцину (2,5 ОД) і простагландину (2,5 мг) потенціює їх­ню дію.

Протипоказання до стиму­лювання пологів:

1) анатомічно і клінічно вузький таз;

2) неправильне положення і передлежання плода;

3) відшарування плаценти;

4) центральне передлежання плацен­ти;

5) рубець на матці після операцій (кесарів розтин, вилущування міоматозних вузлів, метропластика тощо);

6) перерозтягнення матки (вираже­не багатоводдя, макросомія плода, бага-топліддя);

7) стеноз піхви, рубцеві зміни ший­ки матки, промежини;

8) дистоція шийки матки;

9) внутрішньоутробна гіпоксія пло­да;

10) стомленість роділлі;

11) алергічна непереносність утеротоників.

Крім акушерських протипоказань щодо стимулювання пологів, препара­ти простагландинів не слід вводити ро­діллям з тяжкими захворюваннями сер­цево-судинної, кровотворної систем, ни­рок, печінки, у випадках глаукоми, схильності до бронхоспазму. Побічною дією простагландинів можуть бути ну­дота, блювання, діарея, гарячка, по­стін`єкційний флебіт.

Вводячи окситоцин і простагланди­ни, вагітну не слід залишати на самоті. Окситоцин може погіршувати матково-плацентарний кровообіг і спричиняти гіпоксію плода, тому потрібно прово­дити кардіомоніторне спостереження за станом плода або вислухувати серцебиття плода протягом якнайменш 1 хв піс­ля перейми. Перед стимуляцією здійс­нюють премедикацію спазмолітиками, седативними й антигістамінними препа­ратами. Спазмолітичні препарати (но-шпа — 2 мл, апрофен — 1 мл 1 % роз­чину, папаверин — 2 мл 2 % розчину) слід вводити за умови регулярної поло­гової діяльності й розкриття шийки мат­ки більше ніж на 3 — 4 см. Повторно вво­дити спазмолітики можна через 3—4 год.

Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плода призначають оксигенотерапію, внутрішньовенне вве­дення 2 мл 1 % розчину сигетину і 20 мл 40 % розчину глюкози; 10 мл 2,4 % роз­чину еуфіліну з глюкозою.

За тривалості скорочень матки по­над 60 с або тривалих децелерацій сер­цевого ритму плода інфузію окситоцину припиняють. Період напіврозпаду окситоцину в плазмі крові становить близько 5 хв, тому він швидко виво­диться з крові матері без несприятли­вих наслідків.

У випадках стомлення роділлі їй пропонують дозований терапевтичний сон-відпочинок протягом 2—3 год шля­хом введення комбінації седативних препаратів, наркотичних анальгетиків, десенсибілізуючих засобів, нейролепти­ків (седуксен, дроперидол, промедол, піпольфен, натрію оксибутират) у різ­них комбінаціях. Для спостереження за динамікою розкривання шийки матки до медикаментозного відпочинку і піс­ля пробудження роділлі виконують внутрішнє акушерське обстеження. Як­що після сну у роділлі не відновлюєть­ся нормальна пологова діяльність, внут­рішньовенне вводять окситоцин, прос­тагландини.

Якщо є протипоказання до стимуля­ції пологів або немає належного ефек­ту після введення утеротоників, вико­нують оперативне розродження: кеса­рів розтин, накладання акушерських щипців (залежно від акушерської си­туації).

Вторинна слабкість пологової діяльності виникає у 2 % роділей, як правило, наприкінці періоду розкрит­тя шийки матки або в періоді зганяння плода (слабкість потуг). З`ясовуючи причини вторинної слабкості пологової діяльності, насамперед слід пересвідчи­тись щодо відсутності диспропорції між розмірами голови плода і таза роділлі.

Вторинна слабкість пологової діяль­ності часто спостерігається внаслідок сідничного передлежання плода, запізненого розкриття плодового міхура, че­рез пологовий хоріоамніоніт чи ендо­метрит, але може мати і ятрогенне по­ходження (невиправдане призначення утеротоників, анальгетичних і спазмо­літичних засобів). Причинами вторин­ної слабкості пологової діяльності мо­же бути також стомленість роділлі, ви­снаження енергетичних резервів міометрія. Тривале (понад 2 год) стояння го­лови в одній площині малого таза може спричинювати некроз тканин з подаль­шим утворенням нориць. Часто спосте­рігаються ознаки гіпоксії плода.

Тактика ведення пологів у випадку вторинної слабкості пологової діяльності залежить від ступеня розкриття матко­вого отвору, положення передлеглої час­тини плода в порожнині малого таза, ста­ну плода, супровідної акушерської та со­матичної патології. Насамперед пере­свідчуються у відсутності клінічно вузь­кого тазу (диспропорції між головою плода і тазом роділлі). Для енергетич­ного забезпечення організму і профілак­тики гіпоксії плода призначають глюко­зу, вітаміни (тіамін, піридоксин, аскор­бінову кислоту), сигетин, препарати кальцію, інгаляцію кисню. Якщо пло­довий міхур цілий, виконують амніотомію. Якщо голова плода перебуває в пло­щині входу в малий таз, стан плода за­довільний, а роділля стомлена, то ліку­вання починають з надання короткого сну-відпочинку. Після пробудження ро­діллі починають стимулювання пологів. Якщо голова плода розміщується в по­рожнині або площині виходу з порож­нини таза, відразу розпочинають стиму­лювання. Чим вище стоїть голова, тим активнішою повинна бути стимуляція внутрішньовенне введення окситоцину). Якщо голова плода розміщена у вузькій частині або площині виходу ма­того таза, можна обмежитися підшкір­ними ін`єкціями окситоцину.

Слабкість потуг. Внаслідок повно­го розкриття шийки матки у роділлі, як правило, виникає бажання потужи­тися під час кожного скорочення мат­ки. Роділля робить глибокий вдих, за­криває рот, затримує дихання і довіль­но скорочує м`язи живота для підвищення інтраабдомінального тиску протягом потуги. Комбіновані скорочення матки і м`язів живота проштовхують плід до виходу з таза. Причиною неадекватних потуг може бути епідуральна анестезія ( зменшення опору м`язів тазового дна і можливості довільно скорочувати м`язи черевної стінки).

При слабкості потуг призначають утеротоніки (окситоцин, простаглан­дини). У випадку неспроможності м`язів черевного пресу до скорочень ви­користовують бинт Вербова або його мо­дифікації із простирадла (застосовують рідко). За показаннями виконують перинео- або епізіотомію. Якщо така стимуляція є неефективною, проводять оперативне розродження залежно від акушерської ситуації (кесарів розтин, акушерські щипці, перинео- й епізіото-мія). Витискання плода за методом Крестеллера є травматичним і небезпеч­ним для матері і плода. Якщо плід мерт­вий, за потреби виконують плодоруйнівні операції.

Для профілактики кровотечі у III і ранньому післяпологовому періодах внутрішньовенне вводять метилергометрин — 1 мл 0,02 % розчину на 20 мл 40 % розчину глюкози. Вводять повіль­но, в момент прорізування голови пло­да.

Надмірна пологова діяльність (гіперактивність матки) не є частою пато­логією (0,7—0,8 % випадків). Харак­теризується надто сильними (понад 50мм рт.ст.) і частими (понад 5 за 10 хв) переймами на фоні підвищеного базального тонусу матки (понад 12 мм рт. ст.), що призводить до стрім­ких (менше 4 год — у жінок, які наро­джують уперше, і менше 2 год — по­вторно) або швидких (відповідно 4—6 і 2-4 год) пологів. Причинами надмір­ної пологової діяльності можуть бути порушення кортиковісцеральної регуля­ції, підвищена продукція утеротонічних речовин, неадекватне призначення окси­тоцину або простагландинів, слабкий опір м`яких частин пологового каналу і, дуже рідко, відсутність больової чут­ливості. Таке порушення пологової ді­яльності може виникати у вагітних із захворюваннями серцево-судинної сис­теми, інколи — внаслідок передчасних пологів.

Клініка, діагностика надмір­но сильної пологової діяльності не ви­кликають труднощів. Спостерігається бурхливий початок пологів, прискоре­ний процес згладжування і розкриван­ня шийки матки. Часто такі пологи від­буваються вдома або під час транспор­тування вагітної до пологового стаціона­ру. Може статися порушення матково-плацентарного кровообігу, передчасне відшарування плаценти, гостра гіпоксія, внутрішньочерепна травма плода (ке-фалгематома, крововиливи у мозок, па­раліч Ерба — Дюшенна). Стрімкі по­логи за сильного опору м`яких тканин пологового каналу можуть призвести до їх катастрофічних ушкоджень і навіть до розриву матки. У III і ранньому піс­ляпологовому періодах зростає ризик гіпотонічної кровотечі з ділянки імплан­тації плаценти. За відсутності постій­ного спостереження за роділлею плід може впасти на підлогу й дістати тяж­ких травм.

Лікування має бути спрямоване на зменшення активності матки. Роділ­лю кладуть у ліжко на бік, протилеж­ний позиції плода. Негайно припиня­ють інфузію окситоцину, якщо вона проводилася. Для зменшення активно­сті переймів застосовують інгаляційний наркоз (діазоту оксид з киснем, фторотан, ефір). Внутрішньовенно вводять Б-адреноміметики (партусистен, алупент, бриканіл, тербуталін): 0,5 мг препара­ту розчиняють у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5—8 крапель на 1 хв і по­ступово збільшуючи дозу до нормалі­зації пологової діяльності. Партусистен (Імл — 25 мг) розчиняють у 4 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду або глюкози безпосередньо перед ін`єкцією;

вводять внутрішньовенно струминне протягом 2—3 хв. Для діагностики оз­нак передозування слід здійснювати контроль за частотою пульсу, рівнем ар­теріального тиску роділлі, ЧСС плода. (ізоптін)

Після розродження ретельно огля­дають пологовий канал породіллі: ви­являють і зашивають розриви.

За наявності в анамнезі стрімких по­логів вагітній рекомендують допологову госпіталізацію. Якщо попередні стрімкі пологи закінчились несприятли­вими наслідками для плода, слід вчас­но вирішити питання про доцільність планового кесаревого розтину.

Дискоординація пологової діяльно­сті (гіпертонічна дисфункція матки) ви­никає в 1 —3 % усіх пологів. Порушує­ться координація скорочень різних від­ділів матки — потрійного низхідного гра­дієнта. Може виникати спазм міометрія всіх відділів матки (тетанія матки), по­ширення хвилі скорочення у зворотно­му напрямку — від нижнього сегмента до тіла матки (зворотний градієнт), відсутність розслаблення шийки матки в момент скорочення тіла матки (дистоція шийки матки). Циркулярна дистоція (контракційне кільце) — це скорочення ділянки циркулярних м`язових волокон на різних рівнях матки (крім шийки). Внаслідок тетанії матки виникає тривале, без пауз скорочення матки на фоні висо­кого базального тонусу міометрія.

Причини розвитку дискоординації пологової діяльності остаточно не з`ясо­вані. Чинниками ризику можуть бути вади розвитку, запальні захворювання матки, порушення іннервації, реципрокних зв`язків між тілом і шийкою мат­ки, рубцеві зміни шийки матки після травм під час пологів, діатермокоагу­ляції, біопсії; плоский плодовий міхур.

Клініка, діагностика. Дис­координація пологової діяльності спо­стерігається переважно в латентній фа­зі пологів (до розкриття шийки матки на 4 см). Одночасно підвищується ба­зальний тонус міометрія та порушуєть­ся градієнт тиску. Скорочення дна мат­ки є менш інтенсивними, ніж скорочен­ня її середнього сегмента; може вини­кати повний асинхронізм у генерації ім­пульсів в ділянках рогів матки або по­єднання цих двох механізмів. Скоро­чення матки при цьому є болючими і неефективними, шийка матки часто не­зріла, без динаміки розкривання. Краї шийки матки, маткового отвору, товсті або тонкі, на­пружені, за відсутності лікування спос­терігається їх набряк, глибокі розриви шийки матки.

Дискоординація пологової діяльно­сті без лікування призводить до редукції матково-плацентарного кровообігу, роз­витку внутрішньоутробної гіпоксії та порушень мозкового кровообігу плода. Порушення скоротливої активності мат­ки може спричиняти підвищену крово­втрату в III й ранньому післяпологово­му періодах.

Для клінічної картини дискоординованої пологової діяльності характерни­ми є такі симптоми:

1) форма матки у вигляді вузького овоїда, наявність спастичного кільця в ділянці тіла матки;

2) передлегла частина плода є рух­ливою або притиснутою до входу в ма­лий таз;

3) плоский плодовий міхур;

4) несвоєчасне відходження навколоплодових вод (захисна реакція, спря­мована на зменшення напруження міо­метрія);

5) симптом Шикеле (спазм матково­го отвору під час переймів);

6) болючі нерегулярні слабкі перей­ми;

7) порушення біомеханізму пологів;

8) внутріптньоутробна гіпоксія пло­да.

Лікування роділлі з дискоординованою пологовою діяльністю, причи­ною якої є плоский плодовий міхур, по­чинають з амніотомії після попередньо­го введення спазмолітиків, холінолітиків (атропін). Призначення окситицину на фоні підвищеного базального тонусу міометрія є грубою помилкою. Призначають седативні засоби (седук­сен — 10 мг), наркотичні анальгетики (промедол — 20—40 мг), спазмолітики (но-шпа —2—4 мл, папаверину гідро-хлорид — 2—4мл2% розчину, барал­гін — 5 мл), Б-адреноміметики (пар­ту- систен — 0,5 мг), антагоністи іонів кальцію (верапаміл — 5 мг у 300 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутріш­ньовенно по 10—20 крапель на 1 хв). За потреби проводять глибокий нар­коз (фторотан, ефір). У випадку недо­статньо зрілої шийки матки признача­ють естрогенні препарати (фолікулін — 20 000 ОД, синестрол - 10-20 мг 2 % розчину внутрішньом`язово з 0,5 мл ефіру для наркозу). Якщо роділля стом­лена, їй надають медикаментозний сон-відпочинок на 2—3 год. Після пробу­дження може розвинутися нормальна пологова діяльність. Якщо дискоординація пологової діяльності не піддаєть­ся консервативному лікуванню, то у ви­падку появи ознак внутрішньоутробного страждання плода або за обтяженого акушерського анамнезу слід вчасно ви­рішити питання про оперативне розро­дження шляхом кесаревого розтину.

Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плода роділлі призначають періодичне вдихання 60 % зволоженого кисню.

Лікування за наявності тетанії матки залежить від її причини. У ви­падку передозування окситоцину слід негайно припинити його введення і тер­міново ввести внутрішньовенно Б-адре­номіметики. Можна ввести магнію суль­фат (10 мл 2,5 % розчину внутрішньо­венне), спазмолітики або виконати опе­ративне розродження (з урахуванням акушерської ситуації). Тетанія матки може бути симптомом таких загроз­ливих ускладнень, як загроза або по­чаток розриву матки, передчасне від­шарування плаценти.

За наявності клінічно вузького та­за показана операція кесаревого розти­ну. Залежно від акушерської ситуації можливим є накладання акушерських щипців, витягання плода за тазовий кі­нець; якщо плід мертвий, виконують плодоруйнівні операції. Після операцій розродження проводять ручне відокрем­лення й видалення плаценти, обстежу­ють порожнину матки для усунення її можливого розриву.

Профілактика. Важлива роль у профілактиці аномалій пологової ді­яльності належить жіночим консульта­ціям (визначення груп ризику, лікуван­ня вагітних з екстрагенітальною та аку­шерською патологією, проведення пси­хопрофілактичної й медикаментозної підготовки до пологів, допологова гос­піталізація). В акушерських стаціона­рах важливими заходами щодо профі­лактики аномалій скоротливої активно­сті матки є обґрунтована тактика роз­родження, адекватна допологова підго­товка, раціональне ведення пологів із застосуванням сучасних досягнень на­уки і практики.