Скоротлива діяльність матки

Причини настання пологової діяльності.

ЛЕКЦІЯ 5 Фізіологія пологів

Пологи — складний фізіологічний процес, який полягає у зганянні життє­здатного плода і його оболонок з по­рожнини матки. Розрізняють 3 фази по­логового процесу: 1) підготовка матки до пологів («дозрівання» шийки мат­ки, зростання частоти й інтенсивності скорочень матки); 2) безпосередньо по­логи — координовані мимовільні ефек­тивні скорочення матки, прогресивне згладжування і розкриття шийки мат­ки, просування і народження плода і його оболонок; 3) післяпологові скоро­чення й інволюція матки.Фізіологічні пологи настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування. - термін родів установлюється: по послідних місячних + 7 днів – 3 місяці; дата запліднення; перша явка у ж/к в ранні терміни; по рухах плода; по даних обєктивного дослідження і по даних УЗД. В залежності від терміну гестації її розділяють: у звязку із перериванням – до 21 дня міні аборт; до 12 тижнів ранній аборт – від 12 до 28 тижнів пізній аборт, до 37 тижнів предчасні пологи, до 41 тижня роди, а дальше запізнілі роди. Вони є стрімкі і затяжні.

Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Важлива роль у розвитку пологової діяльності належить нейро­гуморальним і гормональним системам

вагітної, фетоплацентарного комплексу, біофізичним і морфологічним механіз­мам.

Наприкінці вагітності й на початку пологів у жінки переважають процеси гальмування в корі великого мозку і під­вищення збудливості підкіркових струк­тур (гіпоталамо-гіпофізарної системи, лімбічного комплексу), спинного моз­ку. У вагітних формується основа по­логової домінанти, яка характеризує­ться посиленням реакцій на інтероцептивні подразники з шийки матки і ос­лабленням або відсутністю реакцій на екстероцептивні подразники, що є не­обхідною умовою для неускладненого перебігу пологів.

Матка має симпатичну, або адренер­гічну (переважно тіло), і парасимпа­тичну, або холінергічну (переважно шийка), іннервацію. У тілі матки існу­ють здебільшого α і β-адренорецептори, в нижньому сегменті — М-холіно- і Д-серотонінорецептори, в шийці матки — хемо-, механо- і барорецептори. Активація а-адренорецепторів здій­снюється за допомогою естрогенів, ка-техоламінів, а також простагландинів, окситоцину, серотоніну, гістаміну, кі-нінів та інших біологічно активних ре­човин тономоторної дії, рівень яких зростає у сироватці крові матері перед пологами. β-адренорецептори чинять протилежну дію на міометрій (знижен­ня тонусу, збудливості та скоротливої діяльності матки) і підлягають впливу прогестерону.

Протягом останніх двох тижнів пе­ред пологами підвищується рівень естрогенів і знижується рівень прогес­терону в крові матері (усунення про-гестеронової блокади міометрія). Змен­шення продукції прогестерону приз­водить до активізації спонтанної мат­кової активності.

Естрогени сприяють підвищенню рівня норадреналіну в крові, який ут­ворюється з дофаміну за допомогою нейрогормонів — ендорфінів. Ендорфіни (опіатоподібні речовини) виділяю­ться нервовими клітинами головного мозку і підвищують толерантність до бо­лю (ендогенне знеболювання) під час пологів.

Під впливом естрогенів відбуваєть­ся зростання м`язової та сполучної тка­нин міометрія, збільшення синтезу глі­когену, макроергів (АТФ), сенсибілі­зація матки до речовин тономоторної дії. Змінюючи проникність клітинної мембрани для іонів калію, натрію і кальцію, вони змінюють співвідношен­ня електролітів у міометрії. Під впли­вом естрогенів збільшується концентра­ція іонів калію у клітинах, змінюється мембранний потенціал спокою і підви­щується чутливість клітин міометрія до подразнення. Через систему нуклеїно­вих кислот естрогени активують синтез скоротливого білка міометрія — акто­міозину, катехоламінів, активують холінергічну систему, пригнічують актив­ність окситоцинази та моноамінооксидази, що руйнують окситоцин, серото­нін і катехоламіни.

Поперемінне збудження адрено- і холінорецепторів на мембранах міометрія зумовлює скорочення поздовжньо роз­ташованих м`язових пучків тіла матки й активне розслаблення циркулярних волокон нижнього маткового сегмента, що забезпечує поступове згладжування і розкриття шийки матки й просування плода через пологовий канал.

Збільшенню вмісту естрогенів сприяє підвищення рівня кортизолу в крові ма­тері й плода перед пологами.

Прогестерон підвищує мембранний потенціал, блокує транспорт іонів нат­рію, стабілізує клітинну мембрану. Ме­ханізм розслаблювальної дії прогесте­рону на міометрій зумовлений його гіперполяризуючим впливом на мембра­ни клітин, що сприяє гальмуванню про­никнення імпульсів збудження від од­нієї м`язової клітини до іншої.

Зниження рівня прогестерону в крові може запобігати розвитку скорочень матки. Фармакологічні інгібітори про­гестерону (міфепристон) спри­чиняють викидень або зростання чут­ливості ендометрія до утеротоників. Але призначення прогестерону для профі­лактики або припинення передчасних пологів є неефективним.

Окситоцин — нонапептид, який син­тезується надзоровим (nucl. supraopticus) і пришлуночковими (nucl. paraventriculares) ядрами гіпоталамуса, а потім транспортується по аксонах до задньої частки гіпофіза, було відкрито в 1909р., із 1911 р. його застосовують в практичному акушерстві для стимуля­ції пологової діяльності. Зростанню кіль­кості окситоцинових рецепторів у міо­метрії сприяє підвищення концентрації естрогенів. Окситоцин збуджує а-адре-норецептори тіла матки і пригнічує β -адренорецептори, активність холі-нестерази, підвищує збудливість клітин­ної мембрани, сприяє скупченню ацетил­холіну, який є синергістом окситоцину.

Катехоламіни — медіатори нерво­вої системи — підвищують скоротливу здатність матки, збуджуючи а- і галь­муючи β -адренорецептори міометрія. Мелатонін, який продукується шишкоподібним тілом (епіфізом) шля­хом ацетилювання серотоніну, є анта­гоністом останнього і пригнічує рухову функцію матки. Циклічним змінам сек­реції мелатоніну властивий інтенсивні-ший його синтез уночі і менший — удень. Екскреція мелатоніну за добу пе­ред пологами різко зменшується, що стимулює активацію серотоніну й окси-тоцину.

Гіпофізарно-надниркова система плода також бере участь у розвитку по­логової діяльності. Перед пологами збільшується синтез кортикотропіну передньою часткою гіпофіза плода, який стимулює синтез дегідроепіанд-ростерону (ДГЕА) наднирковими зало­зами. У печінці плода ДГЕА гідрокси-люється, потрапляє через пупкові су­дини до плаценти, де перетворюється на естріол. Естрогени синтезуються та­кож у надниркових залозах і печінці плода. Збільшення секреції кортизолу наднирковими залозами плода сприяє перетворенню останнього в печінці на попередники естрогенів, які в плаценті перетворюються на естрогени. Вазопре­син, що виробляється в гіпоталамусі й депонується гіпофізом плода, діє від­повідно до окситоцину матері.

Сучасні гіпотези надають перевагу простагландинам як чинникам, що сприяють підвищенню скоротливої ак­тивності матки і настанню пологів. Вва­жають, що синтез простагландинів ак­тивується стероїдними гормонами, зо­крема естрогенами. Попередниками син­тезу простагландинів є фосфоліпіди ам­ніона і хоріона й вільні жирові кисло­ти (наприклад, арахідонова), що вироб­ляються міометрієм і відпадною (децидуальною) оболонкою матки. Проста­гландини ініціюють пологову діяль­ність, спричиняючи деполяризацію мембран клітин міометрія і вивільнен­ня зв`язаного кальцію. Простагланди­ни також стимулюють секрецію окси­тоцину задньою часткою гіпофіза і сприяють інактивації прогестерону.

Простагландин Е 2 (ПГЕ 2) синтезує­ться переважно амніоном, простаглан­дин F 2а (ПГF 2а) — васкулярним ша­ром міометрія і відпадною (децидуальною) оболонкою. Рецептори до проста­гландину Е 2 містяться переважно в ший­ці, до простагландину F 2а — в тілі мат­ки, що пояснює різний механізм їх біо­логічної дії; ПГЕ 2 сприяє «дозріванню» шийки матки і використовується для до-пологової підготовки у випадку «не­зрілої» шийки матки; ПГF 2а спричиняє скорочення дна й тіла матки, і його при­значають для індукції пологів за наяв­ності «зрілої» шийки або стимуляції по­логової діяльності.

Зростання внутрішньоклітинної кон­центрації іонів кальцію у клітинах глад­ких м`язів є кінцевою ланкою в ініці­ації скорочень матки. Розслаблення міо­метрія відбувається внаслідок АТФ-залежної транслокації кальцію до депо міоплазматичної сітки.

Брадикінін — вазоактивний кінін. який змінює проникність мембран міо­метрія, стимулює а-адренорецептори і блокує β -адренорецептори, розширює-капіляри та артеріоли, знижує артері­альний тиск, підвищує місцеву швид­кість кровотоку.

Наприкінці вагітності в міометрії збільшується вміст скоротливого білка актоміозину, який розщеплює АТФ з виділенням енергії, необхідної для під­тримання скоротливої функції матки У цьому процесі значну роль відігра­ють кисень залежні ферменти пентозо-фосфатного циклу катаболізму вугле­водів у еритроцитах і термостабільна лужна фосфатаза в сироватці крові.

Вітаміни групи В і аскорбінова кислота беруть участь в обміні вуглево­дів, окисно-відновних реакціях, спри­яють відкладанню глікогену в міометрії, потенціюють дію естрогенів, ацетил­холіну й окситоцину.

Таким чином, усі ці нейрогумораль­ні й ендокринні зміни, що відбувають­ся в організмі вагітної перед пологами формують пологову домінанту, яка забезпечує початок і фізіологічний пе­ребіг пологів. Будь-які клітини міометрія мають здатність генерувати збудження у разі зменшення мембранного потенціалу. Але водієм ритму — пейсмекером — є група клітин, розміщених у ділянці дна матки ближче до правого рогу, в яких збудження виникає в першу чергу і по­тім поширюється на всю матку.

Визначення готовності організму жінки до пологів

Протягом останніх 1,5—2 тижнів ва­гітності в організмі жінки відбувають­ся зміни, які готують її до пологів і є найбільш виразними в статевих орга­нах. Тому готовність організму до по­логів найточніше визначають за струк­турними змінами шийки матки (показ­ники її «зрілості»). Серед додаткових методів слід зазначити цитологічне до­слідження піхвових мазків, окситоциновий нестресовий і мамарний тести.

Тіло і шийка матки, дві частини од­ного органа, зазнають різних змін про­тягом вагітності та пологів, їх коорди­нація і синхронізація забезпечують сприятливі наслідки для матері і пло­да. Міометрій тіла матки протягом вагіт­ності розтягується, тим часом шийка матки зберігається закритою. Під час пологів, навпаки, шийка матки розм`як­шується, згладжується, розкривається, а дно матки активно скорочується і сприяє просуванню плода через поло­говий канал.

Шийка матки має такі основні струк­турні компоненти: м`язову оболонку, пухку колагенову сполучну тканину. Основна речовина колагенової спо­лучної тканини містить глікозаміноглікани. Об`єм гладких м`язів у шийці мат­ки становить 6—25 %, і вони не віді­грають помітної ролі в процесі «дозрі­вання» шийки. «Зрілість» шийки зрос­тає внаслідок зменшення в ній концен­трації колагену і білка. Під час вагіт­ності в шийці матки м`язова тканина по­ступово частково замінюється на спо­лучну. Утворюються молоді колагено­ві волокна з великою гідрофільністю й еластичністю. Збільшення концентрації глікозаміногліканів починається з піх­вової частини шийки матки і поширює­ться до внутрішнього зіва, який «до­зріває» останнім.

Комплексно оцінюють «зрілість» шийки матки шляхом піхвового об­стеження вагітної, визначаючи такі по­казники: консистенцію шийки матки, довжину піхвової частини та каналу шийки матки, ступінь прохідності ка­налу, товщину стінок шийки матки, стан нижнього сегмента матки, розміщення шийки матки відносно тазової осі. За визначенням Г. Г. Хечинашвілі, роз­різняють 4 ступені «зрілості» матки: «незріла», «дозріваюча», «неповністю дозріла» і «зріла».

У сучасному акушерстві для оціню­вання зрілості шийки матки викорис­товується бальна шкала Бішопа. Якщо оцінка становить 0—2 бали — шийка «незріла», 3—4 бали — «не повністю дозріла» і 5—8 балів — «зріла».

Прискорення «дозрівання» шийки матки відбувається введенням естрогенів (в багатьох країнах естрогени не вико­ристовуються у зв`язку з їх низькою ефективністю й побічною дією) і прос­тагландинів (простенон, цервіпрост) у вигляді внутрішньошийкового (0,5 мг) або внутрішньопіхвового (5 мг) гелю.

Окситоциновий тест (тест Смітта) полягає у визначенні мінімальної дози окситоцину, здатної спричиняти скоро­чення міометрія після внутрішньовен­ного введення. До 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % роз­чину глюкози додають 1 ОД (0,2 мл) окситоцину. Таким чином, 1 мл розчи­ну містить 0,01 ОД окситоцину. Вагіт­ній у положенні на боці або на спині (на кушетці) в ліктьову вену вводять 5 мл цього розчину (1 мл протягом 1 хв) і спостерігають за появою першо­го скорочення матки (пальпаторно або за допомогою токографії). Тест вважа­ють позитивним (пологи настають протягом найближчих 24—48 год), якщо перше скорочення матки виникає протягом 3 хв після початку введення окситоцину.

Мамарний тест (тест Лісовської) заснований на виділенні окситоцину задньою часткою гіпофіза внаслідок по­дразнення рецепторів соска й грудного кружальця грудної залози. У вагітної, що лежить на кушетці, спочатку протя­гом 10—15 хв реєструють фонову кар-діотокограму, потім механічно подраз­нюють соски до появи адекватних ско­рочень матки (3 скорочення протягом 10 хв). Мамарний тест вважають пози­тивним, якщо скорочення матки трива­лістю 40 с виникають протягом перших З хв проведення тесту і спостерігається не менше 3 скорочень протягом 10 хв. Гіперстимуляція матки характеризуєть­ся пролонгованими (понад 90 с) або час­тими (більше 5 протягом 10 хв) перей­мами, які можуть супроводжуватися піз­німи децелераціями.

Недоліки стресових тестів (оксито-цинового і мамарного): інвазивність, можливість гіперстимуляції матки, ар­теріальна гіпертензія, гіпоксія плода.

Безпечнішим для матері й плода є нестресовий тест. У разі готовності ор­ганізму до пологів на кардіотокограмі, яку записують протягом 40 хв, реєстру­ються спонтанні скорочення матки, що супроводжуються реакцією серцевої ді­яльності плода (акцелерації або деце-лерації).

Ендокринні зміни в організмі жінки перед пологами дає змогу оцінити коль-поцитологічне дослідження. Розрізня­ють 4 типи піхвових мазків ( за 2іаоузку):

І — «пізній термін вагітності», або навікулярний тип мазків, є характер­ним для другої половини вагітності. Пе­реважають човноподібні й проміжні клі­тини (3:1), які утворюють скупчення. Лейкоцитів і слизу немає. Еозинофіль­них гранулоцитів — 1 %, каріопікно-тичний індекс — 3 %. Пологи очікую­ться не раніше ніж через 10 днів.

II — «незадовго до пологів». Змен­шується кількість човноподібних клітин

і збільшується — проміжних (1:1); з`яв­ляються поверхневі клітини. Еозино­фільні гранулоцити становлять близь­ко 2 %, пікнотичні — 6 %. Пологи мо­жуть розпочатися за 4—8 днів.

III — «термін пологів». Переважа­ють клітини проміжного (60—80 %) і поверхневого (25—40 %) шарів. Чов­ноподібні клітини становлять лише З— 10 % усіх клітин. Клітини розміщую­ться ізольовано. Еозинофільний ін­декс зростає до 8 %, каріопікнотичний — до 15—20 %. З`являються лейкоци­ти і слиз. Пологи очікуються за 1 — 5 днів.

IV — «безсумнівний термін поло­гів». У мазках переважають ізольовані поверхневі клітини (40—80 %). Фон мазка темний («брудний») у зв`язку зі збільшенням вмісту слизу й лейкоци­тів. Еозинофільний індекс — 20 %, ка­ріопікнотичний — 40 %. Пологи наста­ють у період найближчих 3 днів.